ЛЕКЦИЯ 34.
Сестринская помощь при лейкозах, геморрагических диатезах
1. Лейкозы.
2. Сестринский процесс при лейкозах.
3. Геморрагические диатезы.
4. Тактика медицинской сестры при геморрагическом синдроме.
Лейкозы
Лейкозы (лейкемии) – группа злокачественных заболеваний костного мозга, характеризующихся нерегулируемым размножением клеток кроветворного происхождения. Хотя термин «лейкемия» означает дословно «белокровие», это заболевание может наблюдаться из любого ростка клеток костного мозга: лейкоцитарного, эритроцитарного, тромбоцитарного.
Считается, что при лейкозе единая стволовая клетка (или какая-либо одна кроветворная клетка) претерпевает хромосомную мутацию, что влечет за собой ее размножение (образование клона), безудержный рост клеток с задержкой их созревания и замещения нормальных клеточных элементов. В конце концов, нормальные клеточные элементы вымирают, и остаются лишь злокачественные лейкозные клетки. Лейкозные клетки могут покидать костный мозг и инфильтрировать ретикулоэндотелиальную систему, лимфатические узлы, печень, селезенку, ЦНС, ЖКТ, яички, кожу, десны.
Лейкозы подразделяют на острые и хронические. Острые лейкозы характеризуются чрезмерным ростом очень незрелых (так называемых недифференцированных или малодифференцированных) клеток костного мозга – бластных клеток. Хронические лейкозы характеризуются аномальным ростом более зрелых и высокодифференцированных клеток.
Этиология лейкозов до настоящего времени остается неизвестной. Предрасполагающими факторами для развития лейкозов являются генетические аномалии, ионизирующее излучение, химические вещества и лекарственные препараты, вирусные инфекции и др.
Клинические проявления при лейкозах разнообразны. Можно выделить несколько синдромов:
1. Гиперпластический, обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей. Увеличиваются лимфоузлы, селезенка, печень, миндалины. Гиперплазия десен с развитием язвенно-некротического стоматита. Болезненность при поколачивании костей. Инфильтрация яичек. Поражение нервной системы – нейролейкемия. Болезненность при поколачивании по костям.
2. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, повышением проницаемости сосудов, дефицит свертывающих факторов. Проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, кровотечениями (легочными, маточными, желудочными, носовыми).
3. Анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозгу, интоксикацией и кровотечениями.
4. Интоксикационный синдром – выраженная слабость, потливость, лихорадка, головная боль, похудание, тошнота, рвота, оссалгии.
5. Иммунодефицитный синдром – присоединение и развитие инфекционно-воспалительных процессов с тенденцией к септическому состоянию.
В клинике лейкозов выделяют три периода: начальный, выраженных клинических проявлений и терминальный.
Осложнения лейкозов: прогрессирующая анемия, сепсис, геморрагический инсульт, перитонит, инфаркт селезенки, ОПН и ХПН, острая надпочечниковая недостаточность, дыхательная недостаточность, кровотечения из ЖКТ, инфекционно-воспалительные изменения, недостаточность кровообращения, бластный криз.
Для бластного криза характерно: тяжелое состояние больного, резчайшая слабость, сильные боли в костях, суставах и позвоночнике, изнуряющая температура, ознобы, профузные поты, анорексия, тошнота, рвота, боли в левом подреберье. Больные адинамичны, выраженный геморрагический синдром, сплено- и гепатомегалия, увеличение лимфоузлов. На коже – множественные лейкемиды (лейкозные инфильтраты) – красновато-синеватые папулообразные бляшки.
План обследования при лейкозах:
- общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
- консультация гематолога;
- 2-х часовая термометрия;
- группа крови, резус-фактор;
- основное исследование – миелограмма – изучение пунктата костного мозга (стернальная пункция);
- консультация отоларинголога;
- УЗИ печени, селезенки.
Принципы лечения лейкозов
Необходима госпитализация в гематологическое отделение, постельный режим и тщательный уход за больным. Питание должно быть высококалорийным, обогащенным витаминами и микроэлементами.
1. Полихимиотерапия, направленная на полное уничтожение лейкозного клона – сочетание нескольких различных по механизму действия цитостатических препаратов в определенной комбинации. Применяют цитостатики антиметаболиты (азатиоприн, меркапопурин), алкилирующие соединения (миелосан, циклофосфан), противоопухолевые антибиотики (актиминомицин, рубомицин), ферментные препараты (L-аспарагиназа), глюкокортикоиды.
2. Трансплантация костного мозга от совместимого донора.
3. Вспомогательные методы: синдромная и симптоматическая терапия, направленная на лечение анемии, кровоточивости, вторичной инфекции, сердечно-сосудистых осложнений:
− переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы, назначение кровоостанавливающих средств, препаратов, укрепляющих стенку сосудов (рутин, аскорутин), антифибринолитических (аминокапроновой кислоты, трасилола, контрикала и др.), мероприятия по купированию синдрома ДВС;
− назначение антибиотиков широкого спектра действия (неомицин, рифампицин, полимиксин и др.) и противогрибковых средств.
− дезинтоксикационные мероприятия: введение реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы и др., энтеросорбция, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез).
Профилактика
Первичная профилактика не специфична.
Вторичная профилактика и диспансеризация. Ежемесячный осмотр участкового терапевта, осмотр гематолога не реже одного раза в квартал. Физические методы лечения противопоказаны. Санаторно-курортное лечение не проводится. Больные с острыми лейкозами, во вторую и третью стадии хронических лейкозов нетрудоспособны и подлежат направлению на ВТЭК.
Прогноз при лейкозах неблагоприятный. Течение прогрессирующее, возможны ремиссии. Продолжительность жизни при острых лейкозах в среднем составляет 3-5 лет, хроническом лимфолейкозе – 3-20 лет, хроническом миелолейкозе – 6-8 лет. Основная причина смерти больных лейкозом – развитие инфекции.