В настоящее время во всём мире риск осложнений у пациентов, которые находятся на ИВЛ, возрастает. Чаще всего они связаны с недостаточным уходом медицинских сестер из-за огромной нагрузки, в некоторых случаях недостаточно лекарственных средств. В большинстве случаев осложнения чаще всего связаны с состоянием, в котором пациент находится. Большую роль играет роль сопутствующих заболеваний, такие как гнойные бронхиты и/или пневмонии, онкологические заболевания дыхательной системы, уже имеющиеся пролежни и многое другое.
В связи с высоким риском развития осложнений у пациентов, которые находятся в отделении анестезиологии и реанимации, было проведено исследование во время преддипломной квалификационной практики, в период с 17 апреля 2018 года по 17 мая 2018 года на базе СПБГБУЗ «Городская больница №26». Цель данного исследования явилось выявление осложнений, которые возникают у пациентов на аппарате ИВЛ и осуществление адекватного сестринского ухода для лечения и профилактики данных осложнений.
По статистике инфекционные осложнения у больных, которые находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии, чаще развиваются у пациентов пожилого и старческого возраста (72,3%), у лиц с ослабленным иммунитетом (46,6%), лица с тяжёлыми травмами или состояниями (35,6%). Те пациенты, которых экстубировали в течение первой недели риск осложнений составляет 6,2%, в то время, как те, которых не экстубировали в течение первой недели – 36,6%. При поздней экстубации у нескольких пациентов была выявлена аспирация крови и желудочного содержимого (13,3%), а у большинства был выявлен острый гнойный трахеобронхит (69,4 %), из них летальность составила 17,3% от бронхо-лёгочной патологии. При сопутствующих заболеваниях риск осложнений у пациентов на ИВЛ составляет 76,1 %.
При ненадлежащем медицинском уходе риск возникновения осложнений составляет 88,2 %. По распределению по половому признаку к осложнениям мужского пола подверглось 58,4%, в то время, как женщины составили 41,6%.
Основным осложнением является развитие пролежней (74,4 %), бронхо-лёгочные патологии (53,1%). Патологии других органов и систем (13,1 %).
Для исследовательской работы было выбрано 4 пациента пожилого возраста (от 69 до 82 лет), которые имели тяжёлые патологии. Все больные поступили в экстренном порядке на лежачих медицинских каталках. По сбору анамнеза со слов родственников все пациенты были практически лежачими, то есть, не вставали самостоятельно, один из них мог с сопровождением дойти до туалета. По статистике 82 % осложнений возникает из-за лежачего образа жизни, когда при остальных 18% риск снижался при своевременном уходе за больными.
Пациент № 1. Коршунова Лидия Ивановна, дата рождения – 6 июня 1947 года - 71 год. Поступила 11 апреля 2018 года в 22:44 минуя приёмный покой в шоковый зал с диагнозом «Рак правой ободочной кишки, распад опухоли, желудочно-кишечное кровотечение, анемия тяжёлой степени». Сопутствующий диагноз: Распространённый атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечной, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, Ишемическая болезнь сердца.
Анамнез: Со слов родственников считает себя большой с 14 февраля 2016 года, когда появились боли по всей части живота, которые не купировались приёмом обезболивающего средства (название родственники не помнят). В этом же году был поставлен диагноз рак правой ободочной кишки 3 стадии. 9 апреля 2018 года отметила ухудшение общего состояния, появилась внезапная слабость, головокружение, тошнота. 26 марта 2018 года состояние ухудшилось вплоть до адинамии, тошнота сменилась рвотой, повысилась температура тела до 39,8 градусов. Приём парацетамола сбил температуру тела до 38,2 градусов, а затем вновь произошло повышение до 39,4 градусов. Характер рвотных масс (со слов) имел цвет кофейной гущи, в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи, и как следствие, госпитализация в СПБ ГБУЗ «Городская больница №26».
Объективно: состояние крайне тяжёлое, не контактна в связи с утратой сознания, температура тела 39,2 градуса, артериальное давление – 70/36 мм. рт. ст., ЧСС – 146 уд/мин, ритм синусовый, ЧДД – 8 в 1 минуту, сатурация – 82 %, как следствие – перевод на искусственную вентиляцию лёгких. На ИВЛ с 11 апреля 2018 года, не экстубирована на момент конца квалификационной практики (17 мая 2018 год).
В общем анализе крови гемоглобин 44 г/л, что свидетельствует о тяжёлой анемии, лейкоциты 14,4 х10*9, СОЭ – 42 мм/ч, в биохимическом анализе отмечен повышенный билирубин (20 мк/ммоль), АЛТ – 44 мк/ммоль и креатинин 230 м/моль.
Объективно также отмечено, что у пациентки пролежень в области ягодиц размером 3,7х2,4 см.(вторая стадия с переходом в третью), пролежни на голени 5,2х4,1 см (третья стадия). Также у данной пациентки в истории болезни отмечен сопутствующий диагноз – распространённый атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей, ИБС. На момент осмотра 18 апреля 2018 года появился ещё один пролежень на крестце размером 4х5 см (первая стадия) – участок гиперемии, кожа сморщилась. С связи с этими данными, можно сделать вывод о том, что за данной пациенткой не был выполнен необходимый уход, а именно смена положения больной в постели и обработка пролежня, так как при поступлении отсутствовала асептическая повязка и рана не была обработана. В период преддипломной квалификационной практики (с 17 апреля 2018 года по 17 мая 2018 года) был проведён надлежащий сестринский уход за пролежнями, который фиксировался в специальном медицинском листе «Лист для ухода за пролежнями» и закреплённый в историю болезни. Пациентке Коршуновой Лидии Ивановне по назначению врача была назначена тромболитическая терапия (гепарин 5000 единиц подкожно 3 раза в день) для лечения тромбоза глубоких вен, так как пролежень на голени скорее всего был вызван именно тромбозом глубоких вен. Внутривенно выполнялась антибактериальная терапия для профилактики осложнений гнойно-септического характера (цефтриаксон 2 гр. 2 раза в день). Пролежень на голени подвергался хирургическому лечению, после которого был проведён сестринский уход. Также выполнялась обработка раны: место хлоргексидина гидрохлорида, внутрь раны, не касаясь самой раны руками. Края раны обрабатывались раствором бриллиантовой зелени и сверху накладывалась специальная асептическая повязка с заживляющим раствором. Перевязки повторялись в течение 2 раз в сутки. Также проводилась смена положения в постели через каждые 2-2,5 часа. Пациентка лежала на противопролежневым матраце, смена постельного белья проводилась через каждые 5 дней и 2 раза по мере загрязнения. Для профилактики пролежней в области спины и лопаток, при смене положения пациентки на бок, проводилось растирание спины камфорным спиртом в течение 5-7 минут. Личная гигиена проводилась один раз в сутки, начиналась с гигиены полости рта и с возвышенного положения Фаулера – на грудь подкладывалась чистая пелёнка, стерильным пинцетом берётся стерильный ватный шарик, погруженный в раствор фурацилина, и аккуратно промывалась полость рта касательными движениями (стараясь не задеть интубационную трубку). В конце манипуляции осторожно осуществлялась промывание рта чистой водой. Также проводилась санация трахеобронхиального дерева 2 раза в сутки. Тело пациентки также подвергалось мытью раз в неделю или по мере загрязнения. Чистой одноразовой салфеткой, смоченной в моющем растворе, протиралось лицо, начиная от век и заканчивая шеей. Затем происходило мытье рук, начиная от кисти и заканчивая подмышечными впадинами с последующим вытиранием насухо. После рук осуществлялось мытье туловища, затем поочерёдно правый-левый бок, затем спина, последним этапом мылись ноги от коленного сустава до бедра, и от коленного сустава до лодыжки. После данной процедуры пациентке менялась пелёнка и памперс. Половые органы подвергались мытью по мере загрязнения. К концу преддипломной квалификационной практики пролежни в области крестца и ягодицы имели положительную динамику, был зафиксирован небольшое заживление.
Пациент №2. Яковлев Олег Владимирович, дата рождения – 18 марта 1949 года, дата поступления – 6 апреля 2018 года в 13:42 минуя приёмный покой с диагнозом «Печоночная кома 1-2, гепатит C с 2008 года». Сопутствующий диагноз: «Артериальная гипертензия 1 стадии, ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит».
Анамнез: со слов родственников считает себя больным с 3 апреля 2018 года, когда появились боли тупые боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую поясничную область, которые не связаны с приёмом пищи. Боль купировалась самостоятельно. К врачам за медицинской помощью не обращался. К 16 апрелю 2018 года отметил изменение цвета кожных покровов, также отмечались запоры, тошнота, однократная рвота. 6 апреля 2018 года состояние резко ухудшилось, цвет кожи приобрёл «желто-коричневый» оттенок, больной перестал реагировать на внешние раздражители (голос, на боль), в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи для госпитализации в СПБ ГБУЗ «Городская больница №26».
Объективно: состояние крайне тяжёлое, кожные покровы желтые, температура тела 36,2 градуса, артериальное давление 84/42, ЧДД 8 в 1 минуту, сатурация 81 %, как следствие – перевод на искусственную вентиляцию лёгких. На искусственной вентиляции лёгких с 6 апреля 2018 года. Органы дыхания без патологии на момент осмотра 6 апреля 2018 года.
В общем анализе крови: гемоглобин 108 г/л, лейкоциты – 14,3х10*9, СОЭ – 36 мм/ч. В биохимическом анализе крови АЛТ – 162 Е/Л, АСТ – 65 Е/Л, билирубин – 29,6 мк/ммоль, глюкоза – 7,4 ммоль. Данные ПЦР – обнаружено РНК вируса гепатита С.
В период преддипломной квалификационной практики (с 17 апреля 2018 года по 17 мая 2018 года) за пациентом Яковлевым Олегом Владимировичем велось динамическое наблюдение и выполнение сестринского ухода. Была проведена смена положения тела каждые 2-2,5 часа, смена постельного белья раз в неделю и по мере загрязнения, пациент лежал на противопролежневом матраце. Проводился специальный массаж, растирание камфорным спиртом тех частей тела, которые подвергались риском развития пролежней.
Была проведена обработка ротовой полости стерильными ватными шариками, смоченными в стерильный раствор фурациллина ежедневно. Также проводилась санация трахеобронхиального дерева два раза в день специальным вакуумным отсосом. Для профилактики инфекционных осложнений по назначению врача была проведена антибактериальная терапия цефтриаксоном 2 грамма два раза в день. По мере загрязнения была произведена смена пелёнок и памперсов с осуществлением гигиены половых органов. Раз в неделю мытье тела – начиная от лица и заканчивая нижними конечностями. Так как пациент болен гепатитом C, все манипуляции выполнялись по всем санитарным нормам и САН-ПИНАМ – все предметы медицинского назначения, которые подвергались контакту с биологической жидкостью (перчатки, вата и так далее) – подвергались утилизации в класс Б – опасные отходы. Медицинские инструменты многоразового использования проходили этап дезинфекции, затем предстерилизационной очистки, а затем стерилизации. При контакте с биологическими жидкостями (кровь, моча, кал) – строгое соблюдение всех правил и норм, знание алгоритма оказания медицинской помощи при контакте с биологическими жидкостями, заражёнными вирусом гепатита Б.
К концу преддипломной квалификационной практике, пациент, Яковлев Олег Владимирович, находился в стабильно тяжёлом состоянии. Пролежни отсутствуют, данных за патологию бронхо-лёгочной патологии нет. Отсюда можно сделать вывод о том, что профилактика осложнений и адекватный сестринский уход был выполнен в полном объёме.
Пациент №3. Ворсенков Андрей Валерьевич, дата рождения 26 октября 1946 года, поступил 19 апреля 2018 года в 22:41 в отделение анестезиологии и реанимации с диагнозом «Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации, кетоацидотическая кома». Сопутствующий диагноз: «диабетическая нефропатия, микроангиопатия, диабетическая стопа, Артериальная гипертензия вторичная».
Анамнез: 19 апреля 2018 года был обнаружен дома на полу в бессознательном состоянии, в связи с чем родственники вызвали бригаду скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией в СПБ ГБУЗ «Городская больница №26». Со слов родственников, больной Ворсенков Андрей Валерьевич страдал сахарным диабетом 1 типа в течение трёх лет. За последние две недели было отмечено повышение уровня глюкозы до 20 м/ммоль (со слов родственников, измеряли сахар глюкометром). Инсулин колол не всегда, были погрешности в диете.
Объективно: состояние тяжёлое, кожа бледная, сухая. Температура тела 37,2 градуса, артериальное давление 100/52 мм. рт. ст., ЧСС – 92 уд/мин, ЧДД – 14 в 1 минуту, сатурация – 82 %, в связи с чем был переведён на ИВЛ, на до госпитальном этапе уровень сахара в крови – 30,8 м/ммоль.
В общем анализе крови – гемоглобин 112 г/л, лейкоциты – 9,27х10*9, СОЭ – 24 мм/час. В биохимическом анализе крови – глюкоза 20,3 м/ммоль (после введения инсулина на до госпитальном этапе). В моче – глюкоза +, кетоновые тела - +++, также наблюдалась цилиндроурия, протеинурия, лейкоцитурия.
На момент преддипломной квалификационной практики в период с 17 апреля 2018 года по 17 мая 2018 года за пациентом Ворсенковым Андреем Валерьевичем велось динамическое наблюдение и выполнение сестринского ухода. На ИВЛ с 19 апреля 2018 года, экстубирован на третьи сутки. Пациент лежал на противопролежневом матраце, была выполнена смена положения в постели каждые 2-2,5 часа, постельное бельё менялось раз в неделю и по мере загрязнения. Производилась санация трахеобронхиального дерева два раза в сутки и по мере загрязнения специальным вакуумным отсосом. Ежедневно проводилась гигиена ротовой полости, раз в неделю мытье тела. Каждые два часа производился забор крови на сахар для контроля уровня глюкозы в крови до нормализации уровня гликемии, затем измерение сахара 3 раза в сутки. Так как у пациента наблюдалась диабетическая стопа, которая приводит к гангрене, за ней также осуществлялся тщательный уход. Ежедневно проходил осмотр стопы, тщательно проводился гигиенический уход за ней с использованием мягкого мыла, которое не раздражает и не сушит кожу. Хирургическая обработка диабетической стопы проводилась два раза в день с использованием местного антисептика (хлоргексидин), с использованием регенерирующей мази. При каких-либо изменениях – сообщалось врачу По назначению врача проводилась тромболитическая терапия (гепарин 5000 единиц каждый день три раза в день). С целью профилактики инфекционных осложнений внутривенно 2 раза в сутки вводился цефтриаксон. Инсулин по уровню гликемии. 29 апреля 2018 года в состоянии средней тяжести был переведён в другое отделение. Осложнений за весь период пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии не наблюдалось, отсюда можно сделать вывод о том, что динамическое наблюдение и сестринский уход были выполнены в полном объёме.
Пациент №4. Смирнова Галина Борисовна, родилась 11 июня 1936 года рождения, дата поступления – 17 апреля 2018 года в 19:36 с диагнозом «Двухсторонняя внебольничная пневмония, дыхательная недостаточность 2 стадии, сепсис». Сопутствующий диагноз: «хронический бронхит, ИБС, АКС, Артериальная гипертензия стадии, атеросклероз сосудов нижних конечностей».
Анамнез: со слов родственников, 16 апреля 2018 года появились боли в правом боку, появился кашель, также отметили повышение температуры тела до 37,5 градусов. 17 апреля 2018 года состояние ухудшилось, температура тела достигла 39-40 градусов, трудно поддавалась снижению, появился небольшой цианоз, одышка, в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией в СПБ ГБУЗ «Городская больница №26».
Объективно: состояние крайне тяжёлое, без сознания, кожа бледная, сухая. артериальное давление 91/52 мм. рт. ст, ЧСС – 124 уд/мин., ЧДД – 8 в 1 минуту, сатурация 79 %, как следствие перевод на искусственную вентиляцию лёгких. В области затылка визуализируется пролежень размером 2,4х1,9 см, в области бедра – 4,5х4,9 см, на пятке – 1,5 х2,1 см.
В общем анализе крови – гемоглобин 104 г/л, лейкоциты – 19,7х10*9, СОЭ – 67 мм/ч. В биохимическом анализе – билирубин – 18,3 мк/ммоль, креатинин – 433 м/ммоль, мочевина – 16,4 м/ммоль, C-Реактивный белок – 52,6, прокальцитонин – 8,06.
На момент преддипломной квалификационной практики в период с 17 апреля 2018 года по 17 мая 2018 года за пациенткой Смирновой Галиной Борисовной велось динамическое наблюдение и выполнение сестринского ухода. На ИВЛ с 16 апреля 2018 года. Больная лежит на кровати с противопролежневым матрацом, смена положения тела производилась каждые 2-2,5 часа. Постельное бельё менялось раз в неделю или по мере загрязнения. Гигиена полости рта проводилась ежедневно, стерильными ватными шарика с использованием стерильного раствора фурацилина. Так как у пациентки диагностирована двухсторонняя пневмония, а в анамнезе отмечался кашель, санация трахеобронхиального дерева в первые трое суток осуществлялась 3 раза в сутки. Отделяемое имело серо-зелёный цвет, что свидетельствует об инфицировании органов грудной клетки. Так же выполнялся массаж грудной клетки, возвышенное положение во избежание застойных явлений в лёгких. Термометрия 2 раза в сутки. По назначению вводились лекарственные средства (муколитические, антибактериальные, дезинтоксикационные). Мытье тела осуществлялось раз в неделю, половые органы мылись по мере загрязнения со сменой чистой пелёнки и памперса. Так как пациентка имеет пролежни, проводилась их местная обработка – снятие старых повязок, промывание хлоргексидином, также использовались заживающие и антибактериальные мази, сухая асептическая повязка – два раза в сутки. В период преддипломной практики с 17 апреля по 17 мая, несмотря на квалифицированный сестринский уход, динамика осложнилась отёком лёгких из-за тяжести состояния. В данном случае сестринский уход не дал положительных результатов. Отсюда можно сделать небольшой вывод о том, что основная причина осложнений напрямую зависит от тяжести состояния.
Также было сравнение пациентов, которые находились на других постах в отделении анестезиологии и реанимации и сравнение больных в другое время вне практики. В связи с огромным потоком пациентов и, как следствие, большим количеством работы, медицинские сёстры данного отделения не всегда могли в полном объёме осуществлять уход за тяжелобольными пациентами.