По данным литературных источников, которые указаны ниже, число осложнений, возникающие у пациентов, находящихся на аппарате искусственной вентиляции лёгких составляет от 21,3% до 32,5%. Главными причинами в настоящее время является неквалифицированная работа медицинского персонала, а именно врача-анестезиолога и медицинской сестры-анестезистки.
В настоящее время существует множество способов профилактики осложнений, связанных с интубацией трахеи. Осложнения же в первую очередь связанны с некомпетентностью врача-анестезиолога, либо связь идёт с плохой работы аппаратуры. В данный момент процент осложнений заканчивается летально (20%). Очень часто в истории болезни больного отсутствуют данные об анатомо-физиологических особенностях строения ротоглотки, не указана степень сложности интубации (лёгкая, средняя, тяжёлая), иногда пациент в виду тяжести своего состояния не контактен, что значительно усугубляет сбор анамнеза. Очень часто поступают пациенты с уже имеющимися повреждениями кожных покровов, с заболеваниями сосудов, особенно тромбозами и тромбофлебитами вен нижних конечностей. [12] Одним из главных недостатков является нестабильность гемодинамики, которая чаще всего обусловлена тахикардией, повышением или понижением артериального давления, циркулярным коллапсом, различными видами аритмий. [20] При артериальной гипертензии может произойти разрыв какого-либо участка дыхательных путей. [21]
Самое грозное осложнение в анестезиологической практике является перфорация дыхательных путей, при которой происходит поступление воздуха в различные места, что приводит к подкожной эмфиземе. [14] При интубации через нос часты явления повреждения слизистой оболочки носа или повреждение хряща, что может спровоцировать кровотечение, особенно при травмах лица. В таком случае свойственно перед интубированием дать подышать 100 % кислородом в течение 5-7 минут, а внутривенные инфузии должны вливаться до введения больного в водный наркоз. При тяжёлых случаях самым оптимальным решением будет прекратить действие миорелаксантов. [2]
|
|
Самыми распространёнными осложнениями у тяжелобольных пациентов – являются пролежни различных участков тела – заболевание, которое чаше всего связано с ограниченной подвижностью пациента, в результате чего происходит омертвение участков кожных покровов с развитием процессов гниения, что в конечном итоге приводит к септическим процессам и нередко к ампутации (если пролежень образуется на конечности). [7]
В основе патогенеза лежит нарушение трофики тканей в результате гиподинамии, как следствие – нарушение кровообращения. Локализация пролежней напрямую зависит от того, в каком положении тяжелобольной пациент находится длительное время. При положении больного на спине – пролежень образуется в поясничной области или подлопаточной, реже на крестце и ягодицах. При положении на боку, чаще всего пролежень локализуется в области коленей на плечах. [11]
В классификации пролежней выделяют 4 стадии:
1. Первая стадия – она же начальная, характеризуется гиперемией (эритема) того участка тела, в каком положении длительно находится пациент. После смены положения гиперемия имеет свойство длительно не проходить. На этой стадии пролежни имеют благоприятное течение, и при начавшем лечении дают положительную динамику.
|
|
2. Вторая стадия – умеренная, на этой стадии происходит поражение верхнего слоя эпидермиса с нарушением целостности кожных покровов. Место гиперемии начинает постепенно превращаться в эрозию, происходит отторжение кожного покрова. На этой стадии при своевременном обнаружении и лечении пролежней прогноз будет положительным.
3. Третья стадия – тяжёлая – характеризуется ещё более грубым поражением кожного покрова, и на этой стадии не редко возникают вторичные осложнения. На месте эрозии уже происходит не только отторжение эпидермиса, но и видны полностью омертвевшие участки кожного покрова. Очень часто видно «внутренности» раны – мышечный слой, сухожилия, жировую ткань. Рана приобретает серо-гнойный вид, из неё очень часто выделяется содержимое гнойного характера с неприятным запахом. Прогноз сомнительный, неблагоприятный.
4. Четвёртая стадия – крайне тяжёлая запущенная стадия, которая не поддаётся лечению (за исключением хирургической ампутации) Раны становятся настолько глубокие, что можно увидеть кости. Вокруг и внутри раны происходят гнойно-некротические процессы, нередко этот процесс переходит в генерализованный (сепсис). [7]
Лечение пролежней зависит от того, на какой стадии находится процесс. При 1-2 стадии, характерно благоприятное течение. Противопролежневый матрац и смена положения вполне достаточны, также необходимо смазывать участок поражения камфорным спиртом. При наличии эрозии – бактерицидные мази с наложением сухой асептической повязки. Повязки необходимо менять несколько раз в сутки. Очень хорошую динамику дают препараты для улучшения кровообращения – это могут быть различные мази (прим. – актовегин). При третьей и четвёртой стадии необходима консультация сосудистого хирурга, так как процесс довольно глубокий и очень часто на этой стадии происходят гнойные осложнения. Необходимо тщательно «чистить» рану от некротических процессов и принимать ряд лекарственных мероприятий: средства для некролитического действия, НПВП, лекарственные средства для усиления кровообращения в организме и метаболитические средства. При отрицательной динамике – срочное хирургическое лечение с поддержанием иммунного статуса.
|
|
В основе профилактики пролежней в первую очередь лежит тщательный сестринский уход за тяжелобольными лежачими пациентами. В первую очередь необходима смена положения в постели через каждые два часа, также необходимо подкладывать под места «мишени» мягкие валики или подушки. В настоящее время больницы закупают противопролежневые матрацы, которые играют роль в положительной динамике на 20-40 %. Постельное бельё должно быть хлопчатобумажным, которое пропускает воздух. По мере загрязнения или один раз в неделю должно подвергаться смене. Второй шаг – это качественная гигиена кожи и слизистых. Губки или полотенца должны быть мягкими, чтобы не раздражали кожные покровы. При склонности к сухости – использование увлажняющих кремов, мазей. [7]
Осложнения со стороны дыхательных путей занимают второе место среди других органов и систем. К ним относят бронхиты, трахеобронхиты. Возникают у 60-70% больных, чаще всего у тех, кто находится к критическом состоянии.[10]
Основным механизмом является снижение иммунных сил организма и нарушение функции мерцательного эпителия, что приводит к затруднению выхода мокроты, происходит её скопление с последующим инфицированием. Чаще всего бронхиты и трахеобронхиты ставятся на 3-6 сутки после интубации трахеи. При лёгкой форме заболевания у пациента возникает гиперсекреция бронхиальных желёз. При санации трахеобронхиального дерева мокрота приобретает желто-зеленоватый оттенок, становится вязкой, может иметь неприятный запах. Температура тела повышается до фебрильных цифр. При фибробронхоскопии видна резкая гиперемия с отёком слизистой оболочки бронхов и трахеи. Проводится данная процедура строго под струйной ИВЛ. На рентгенограмме лёгочный рисунок усилен. При сливной пневмонии характерен «дующий звук» в лёгких. [17]
При абсцедирующей пневмонии температура имеет гиперпиретический характер (40 градусов и выше) со стойкой гипоксемией. В анализах крови повышается количество лейкоцитов, увеличивается СОЭ (скорость оседания эритроцитов) до 30-60 мм/ч. Пневмонии возникают гораздо реже, чем трахеобронхиты, так как чаще являются осложнением данной патологии. По некоторым данным, её механизм развития связан с тем, что при падении артериального давления ниже 70 мм. рт. ст. на срок более 60 минут они развиваются в несколько раз чаще и в основном у пожилых людей. [18]
Основной метод лечения данного осложнение является назначение антибактериальных лекарственных средств (внутривенно). Муколитические средства вводятся непосредственно парэнтерально, либо в трахею. Обязательная санация трахеобронхиального дерева 3-4 раза в сутки с обязательным промыванием физиологическим раствором 0,9% хлорида натрия. [4]
Третье место среди бронхо-лёгочных осложнений занимают пролежни слизистой оболочки трахеи, трахеопищеводный свищ и стеноз трахеи. Чаще всего развивается у 20% больных, которые длительно находятся на аппарате искусственной вентиляции лёгких при не соблюдении тщательного ухода. Место локализации – прилегание раздувной манжетки. Опасность возникновения пролежня в данном месте характерна тем, что её обнаружение возможно только при фибробронхоскопии, что тем самым затрудняет лечение. Трахеопищеводный свищ чаще всего возникает как осложнение тяжёлой формы трахеобронхита и характеризуется наличием пищи в дыхательных путях. Сложность его диагностики такая же как и у пролежня слизистой оболочки трахеи. Стеноз трахеи возникает крайне редко, чаще на 10-12 сутки.[14]
Ателектаз лёгких занимает четвёртое место среди бронхо-лёгочной патологии и возникает примерно у 6% больных под ИВЛ. Чаще всего развитие ателектаза предшествует обтурация бронха. При аускультации слышны «немые» зоны лёгкого, на рентгенограмме – затемнения. В основе лечения и профилактики лежит вибрационный массаж, фибробронхоскопия (лечебная).
Пневмоторакс занимает пятое место и среди бронхо-лёгочной патологии встречается крайне редко. Процент варьируется в пределах 1-2 %. Чаще всего возникает в следствие абсцедирующей пневмонии, когда происходит прорыв абсцесса в плевральную полость. В некоторых случаях возникает в результате повышенного давления в дыхательных путях. Главный признак пневмоторакса – ассиметрия грудной клетки и резко выраженный цианоз, немое лёгкое. В основе лечения – срочная плевральная пункция. [25]
Внезапная остановка сердца – одно из грозных осложнений, которое встречается в анестезиологии и реанимации на фоне проводимой ИВЛ. Чаще возникает при различных манипуляциях, длительной гиперкапнии, гипоксемии. [2] Особое значение проведения ИВЛ нужно учитывать у тех пациентов, которые страдают бронхиальной астмой, так как примерно у 18-20% больных астмой возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В основе лечения вводят преднизолон в дозировке 60-90 мг, допамин 16 мкг на 1 кг веса.[ 9]
Осложнения со стороны других органов и систем включает в себя возникновение мочекаменной болезни и почечная недостаточность, в основе которого лежит алкалоз из-за длительного ИВЛ. Также существует риск развития изменения психики пациента. [5]