Дипломная работа
по специальности 34.02.01 – Сестринское дело
Студент – Тихомирова Анастасия Денисовна
Дневная форма обучения, гр. 33
Студент – дипломник
А.Д. Тихомирова ________________
(подпись)
Руководитель:
Преподаватель
Алёшкина Мария Юрьевна ________________
(подпись)
Санкт – Петербург
Содержание
Введение…………………………………………………………………………….3
Глава 1. Теоритическая часть………………………………………………………6
1.1. Аппарат искусственной вентиляции лёгких……………………………….6
1.2. Интубация трахеи…………………………………………………………….8
1.3. Осложнения у пациентов, которые находятся на аппарате ИВЛ………...11
1.4. Сестринский уход за пациентами, которые находятся на аппарате ИВЛ…………………………………………………………………………..14
Вывод……………………………………………………………………………….20
Глава 2. Исследовательская работа, этапы выполнения, выводы……………… 22
2.1. Исследовательская работа……………………………………………………22
2.2. Анализ результатов исследовательской работы……………………………. 31
Заключение………………………………………………………………………… 36
Список использованной литературы…………………………………………….39
Список сокращений………………………………………………………………..40
Приложения…………………………………………………………………………41
Введение
В настоящее время частота тяжёлых заболеваний и состояний возрастает. Самыми распространёнными патологиями являются заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как, острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), и патология центральной нервной системы, а именно острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). За такими пациентами необходимо тщательно наблюдать, выполнять уход и проводить своевременную сердечно-лёгочную реанимацию и интенсивную терапию. Пациенты, которые находятся в отделении анестезиологии и реанимации часто не могут самостоятельно дышать, и в связи с этим врачи подключают их к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Это своевременная и необходимая процедура, в основе которой лежит осуществление искусственного дыхания за счёт аппарата во избежание кислородного голодания тканей и органов, ведущих за собой смерть пациента.
В некоторых случаях происходит осложнения из-за аппарата искусственной вентиляции лёгких, так как ведение пациента в критическом состоянии часто зависит от его состояния и тяжести заболевания. Основной критерий зависит от длительности нахождения пациента на аппарате искусственной вентиляции лёгких.
Актуальность данной темы заключается в том, что в настоящее время процент осложнений составляет от 21,3 % до 32,5%. Следовательно, чем дольше пациент поключен к аппарату искусственной вентиляции лёгких, тем выше риск развития таких серьёзных осложнений, как бронхиты, трахеобронхиты (75%), гипервентиляция с разрывом лёгких (44,7%), пролежни слизистой оболочки трахеи (12,1%), стенозы трахеи (9,2%), трахеопищеводные свищи (6,2 %), пневмоторакс (1-2%). Со стороны сердечно-сосудистой системы велик риск развития кровотечений из сосудов (3,6%), внезапная остановка сердца(18,2%) и падение артериального давления – 28,6 %. Чаще такие осложнения возникают у больных, поступивших в отделение анестезиологии и реанимации в коматозном состоянии (тяжёлая черепно-мозговая травма, другие заболевания головного мозга, тяжёлые интоксикации) в результате аспирации в дыхательные пути. По статистике инфекционные осложнения у больных, которые находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии, чаще развиваются у пациентов пожилого и старческого возраста (72,3%), у лиц с ослабленным иммунитетом (46,6%), лица с тяжёлыми травмами или состояниями (35,6%). Те пациенты, которых экстубировали в течение первой недели риск осложнений составляет 6,2%, в то время, как те, которых не экстубировали в течение первой недели – 36,6%. При поздней экстубации у нескольких пациентов была выявлена аспирация крови и желудочного содержимого (13,3%), а у большинства был выявлен острый гнойный трахеобронхит (69,4 %), из них летальность составила 17,3% от бронхо-лёгочной патологии. При сопутствующих заболеваниях риск осложнений у пациентов на ИВЛ составляет 76,1 %. При ненадлежащем медицинском уходе риск возникновения осложнений составляет 88,2 %. По распределению по половому признаку к осложнениям мужского пола подверглось 58,4%, в то время, как женщины составили 41,6%. Основным осложнением является развитие пролежней (74,4 %), бронхо-лёгочные патологии (53,1%). Патологии других органов и систем (13,1 %).
Основная задача медицинских работников применить на своей практике все максимальные возможности, чтобы избежать любых осложнений или свести их к минимуму, а также своевременное оказание экстренной помощи больным с какими-либо осложнениями. Уход за больными является обязательной составной частью всего процесса лечения, влияющей в немалой степени на его эффективность. Так и правильные действия медицинской сестры могут существенно улучшить прогноз у тяжелых больных, длительно находящихся на ИВЛ.
Основные обязанности медицинской сестры, которая осуществляет уход за такими больными сводятся к профилактике опасных состояний, возникающих при данной процедуре (пролежни, трахеобронхиты, пневмония и т.д), отсюда и последовательность действий, таких как строжайшее соблюдение асептики при манипуляциях, использование только стерильных респираторов и катетеров одноразового применения, щадящая техника аспирации секрета, полноценное увлажнение и обогревание вдыхаемого воздуха. Систематическая смена трубок и трахеостомических канюль, поддержание в раздувной манжетке минимального давления, периодическое выпускание воздуха из манжетки на 15—20 мин 3—4 раза в сутки. Также необходимо следить, за положением канюли, ежедневно менять уровень стояния канюли, подкладывая под ее щиток салфетки разной толщины.
Цель работы:
1. Изучить причины, которые приводят к осложнениям у пациентов на искусственной вентиляции лёгких и сделать их анализ;
2. Составить и провести исследование причин, которые приводят к осложнениям у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких;
3. Сделать выводы и заключение по проведённой исследовательской работе;
Предмет исследования: роль медицинской сестры в профилактике осложнений у пациентов на аппарате ИВЛ;
Объект исследования: пациенты, которые находятся на ИВЛ;
Гипотеза: при благоприятном и своевременном сестринском уходе, можно снизить риск развития осложнений у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции лёгких
Глава 1
Аппарат искусственной вентиляции лёгких
Анестезиология – это наука, которая изучает управление жизненно важными функциями организма больного, которое связано с оперативным вмешательством или с различными тяжёлыми и агрессивными диагностическими процедурами. В основе предмета её интереса лежит переход от обезболивания к наркозу.[5] На сегодняшний день в основе анестезиологии лежит защищать пациента от болевого синдрома и повышать резервные способности его организма и целенаправленно повышать его резервные возможности, тем самым осуществлять коррекцию его функциональных сдвигов.[13] При использовании средств и методов интенсивной терапии можно расширить границы «функциональной операбельности» пациентов в тяжёлом состоянии, тем самым повысив их «интраоперационный период». Интенсивная терапия в виде организованной системы вышла за пределы хирургических стационаров, где и сформировалось понятие об интенсивном наблюдении – самостоятельный элемент системы лечения больных при угрозе развития критического состояния – крайняя степень любой патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно-важных функций (Зильбер А. П. – 1995 год).[23]
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) – метод поддержания дыхания человека при помощи аппарата искусственной вентиляции лёгких. Основная задача аппарата – это обеспечение перемещение воздуха в лёгкие пациента путём создания отрицательного давления в плевральной полости или с помощью положительного давления на вдохе в дыхательные пути. Иногда прибегают к такому методу вентиляции, как электростимуляция дыхания – периодическое раздражение диафрагмальных нервов или диафрагмы электрическими импульсами. [6] Возможно применение комбинированного метода ИВЛ. [13] Выделяют два пути подключения пациента к ИВЛ – инвазивный (при котором воздух попадает в лёгкие через трахеостомическую или интубационную трубку) и неинвазивный (через маску). Обеспечение кислорода происходит благодаря воздушной смеси – центральная система газоснабжения медицинского учреждения, баллона сжатого воздуха миникомпрессора и кислородного генератора – аппарат ИВЛ подаёт пациенту смесь газов, подогретую до нужной температуры и с необходимой влажностью. [12]
В настоящее время существует множество аппаратов ИВЛ, которые отличаются по основному и дополнительному признаку – это распределение их на группы по ряду характерным ему признаку: по виду энергии, которая используется при работе вентилятора, способа переключения фаз дыхательного цикла, по принципу действия системы сигнализации и так далее. [2]
1. По способу действия – респираторы наружного, внутреннего действия и электростимуляторы;
2. По источнику энергии – с ручным приводом, электроприводом, пневмоприводом и комбинированный привод;
3. По предназначению – стационарный и транспортный;
4. По типу управляющего устройства – немикопроцессные и микопроцессные респираторы;
5. По способу управления инспираторной фазы с контролем по – давлению, объёму, протоку и времени;
6. По способу переключения фаз дыхательного цикла (с выдоха на вдох и с вдоха на выдох) – по времени, давлению, потоку и объему. [6]
ИВЛ применяется как один из компонентов общей анестезии при оперативных вмешательствах, при которой происходит тотальная миорелаксация, то есть полное расслабление всей мускулатуры организма человека и как один из способов поддержания дыхания в анестезиологии и реанимации. Все показания делятся на абсолютные (показания экстренного характера, требующие незамедлительного проведения ИВЛ при поддержании жизни пациента) и относительные показания (состояния с прогрессирующим ухудшением состояния больного, но без экстренного вмешательства). [8]
К абсолютным показаниям относят такие состояния, как длительная остановка дыхания (из-за действия миорелаксантов при введении больного в общий наркоз, при эпилептическом статусе), тяжёлая патология, которая повлекла за собой клиническую смерть – тяжёлые черепно-мозговые травмы, тяжёлые интоксикации, при остром нарушении мозгового кровообращения, при массивном кровотечении, гипоксемическая и гиперкапническая ОДН, критическое снижение резервного дыхания.
К относительным показаниям относят отравления снотворными препаратами, травмы грудной клетки, гипервентиляционный синдром центрального генеза, одышка до 40 ЧДД в 1 минуту, снижение артериального давления до 60 мм. рт. ст., резкое нарушение дыхания с явлениями цианоза. [24]
В настоящее время необходимо чётко понимать, что аппарат искусственной вентиляции лёгких течение болезни, которое вызвало остановку дыхания (апноэ), не приостановится. Тяжелобольной пациент становится зависим от тех, кто осуществляет за ним уход и проводит лечение. При правильном и своевременном наблюдении и выполнении необходимых манипуляций, пациент может находиться на аппарате ИВЛ в течение 10-15 лет. [13]
Интубация трахеи
Интубация трахеи – это введение специальной эндотрахеальной трубки в трахею, основной целью которой является поддержание проходимости дыхательных путей с поддержкой дыхания. [3] Интубация включает в себя две задачи:
1. Поддержание адекватной вентиляции/оксигенации с удалением углекислого газа;
2. Защита от аспирации желудочным содержимым; [12]
На протяжении всей жизни прямая ларингоскопия и интубация трахеи являлись одним из методов успешного поддержания дыхания, а в последнее время поддержка дыхания стала намного проще, так как сейчас успешно применяется видеоларингоскоп, ларингеальные маски и экстренная декураризация. [2] Интубация трахеи проводится по строгому алгоритму – последовательность решений и действий от начала процедуры до её завершения. В первую очередь решается, какое действие следует сделать в начале, а каким действием завершить. Существуют ключевые моменты при интубации, а именно:
1. Поддержка оксигенации имеет приоритет перед прочими мероприятиями;
2. Положение пациента строго с приподнятым головным концом или выпяичванием;
3. Пациенты с высоким риском – апнойная оксигенация;
4. При трудной интубации – видеоларингоскопия; [24]
Существует пять методов интубации:
1. Вслепую – эндотрахеальную трубку вводят через нос или рот через голосовую щель с учётом анатомии глотки и гортани;
2. По пальцу;
3. Под контролем ларингоскопа;
4. Под контролем бронхоскопа;
5. Ретроградная интубация трахеи; [3]
Существует специальный набор для интубации, которой используют в настоящее время. Ларингоскоп с прямым или изогнутым клинком для осмотра полости глотки и гортани. Интубационные трубки – неотъемлемый процесс интубации. Они должны быть стерильными, которые изготавливаются из пластика или плотной резины. При проведении однолёгочной интубации применяется специальная интубационная трубка, которая выключает из акта дыхание всего лишь одно лёгкое, а при интубировании бронхов – двух просветная трубка, выключающая оба лёгкого. На трубке имеется надувная манжетка, при надувании которой создаётся герметичность между дыхательными путями и стенкой трубки. Также трубки имеют разный размер в зависимости от телосложения пациента. Размер колеблется от 7,5 см до 10 см, детские трубки от 2,5 см до 7 см и определяется по формуле 16 + возраст и делится на 4. [22]
При подготовке к интубации необходим осмотр врача-анестезиолога, сбор анамнеза и знать анатомо-физиологические особенности строения глотки и гортани пациента. К таким особенностям относят короткую мускулистую шею, гипоплазия нижней челюсти, увеличенный и/или неподвижный язык. Для предотвращения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы пациенту вводят в состояние премедикации с внутривенным введением атропина 1% - 1 мл с промедолом 1%-1мл, затем вводят 20% оксибутират натрия для полнейшего отключения сознания и интубируют. Также существует интубация через нос, показанием которой является перелом шейного отдела, при деформации лица, травмах.[21]
Уход за эндотрахеальной трубкой осуществляется медицинской сестрой. В обязательном порядке следует менять трубку каждые 3-4 дня во избежании инфицирования нижних дыхательных путей. После смены следует тщательно её закрепить (например, подвязать бинтом). Обязательным условием при длительной интубации является санация ротовой полости, так и самой трубки с помощью электроотсоса. В первые сутки санация 2-4 раза, затем по мере загрязнения и по показаниям (кашель с отхождением большого количества мокроты, при снижении сатурации с учётом патологии). [23] Нередко возникают осложнения во время интубации, которые часто носят неблагоприятный характер, такие как:
1. Травма зубов, губ, глотки и гортани;
2. Перелом или вывих в шейном отделе позвоночника;
3. Эмфизема средостения;
4. Абсцесс заглоточного пространства;
5. Аспирация желудочным содержимым;
6. Неправильное положение трубки; [2]
В данный момент в анестезиологии известно очень коварное состояние - сложная интубация – очень редкое, но тяжёлое состояние, которое характеризуется сложным анатомо-физиологическим строением ротовой полости, глотки и гортани. В её основе лежит невозможность даже опытным анестезиологам визуализировать голосовую щель после нескольких попыток интубации и при отсутствии адекватной терапии приводит к остановке дыхания, что влечёт за собой смерть мозга и биологической смерти пациента. [15]
В настоящие годы была разработана специализированная методика для сложной интубации во избежание тяжелых последствий:
1. Оптимальное положение головы и шеи – голова в положении «принюхивание», а у полных людей целесобразным решением будет положение «выгнутое» - отверстие наружного слухового прохода и яремная вырезка находятся горизонтально;
2. Преоксигенация – подача 100% кислорода под маской до достижения фракции 0,87-0,90 для предотвращения гипоксии, так как увеличивает кислородный резерв;
3. Адекватная миорелаксация;
4. Масочная вентиляция;
5. Эластичный проводник – повышает «удачную» интубацию при 2-3 степени визуализации гортани; [24]
.