Федеральное государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательное учреждение высшего образования
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения российской федерации
(ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России)
Кафедра дерматовенерологии
Заведующий кафедрой:
Профессор: Тлиш М.М.
Руководитель практических
занятий: Осмоловская П.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И.О. пациента: П.В.В.
Диагноз: Псориаз, распространённая форма, прогрессирующая стадия; субэритродермия
Студентка 10 группы
5 курса педиатрического факультета
Минина Я.И..
Время курации с 29.10.18 по 09.11.18
Г.Краснодар 2018г.
I.Общие сведения
- ФИО: П.В.В.
- Пол: мужской
- Возраст: г.р.1958, 50 лет
- Место работы: ИП.
- Домашний адрес: г. Краснодар ул. Северная 345 кв 34.
- Направлен: самообращение.
7. Поступил: 29.10.18.
8. Диагноз при поступлении: псориаз, распространённая форма, прогрессирующая стадия; субэритродермия
- Диагноз клинический: псориаз, распространённая форма, прогрессирующая стадия; субэритродермия
II.Жалобы больного
Жалобы на появление высыпаний на волосистой части головы, передней, боковых и задней поверхностях туловища, на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, сильный зуд, в области ладоней и подошв – трещины, участки мокнутия; общее недомогание, слабость, головную боль.
III. История развития заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больным около 9 месяцев. Заболевание началось с появления папулёзных обильно шелушащихся высыпаний на волосистой части головы. Начало заболевания больной со стрессами не связывает; отмечает частые ангины в детском возрасте (в 7 лет перенёс двустороннюю тонзиллэктомию).
IV. Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
V. История жизни (Anamnesis vitae)
Родился в 1958 году в г. Минске, 1м ребёнком от 1й беременности; роды физиологические. У матери патологий не было. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Ходить начал в 3 года. В 7-летнем возрасте перенес двустороннюю тонзиллэктомию, часто болел простудными заболеваниями. В школу пошёл с 7 лет. Учился удовлетворительно. Окончил ПТУ по специальности слесарь. Условия работы считает удовлетворительными.
Женат, имеет двоих детей.
Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит А отрицает.
Вредные привычки: курение.
Аллергоанамнез: отмечает появление новых высыпаний на препараты витамина В6, димедрол, ацесоль.
VI. Данные объективного обследования (Status praesens)
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное, выглядит на свой паспортный возраст. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 0С. Кожа: см. Status localis. Видимые слизистые и конъюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Оволосение по мужскому типу. Выпадение волос физиологическое. Волосы с проседью. Ногти: см. Status localis. Рост 179 см, вес 82 кг. Питание соответствует возрасту и полу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Толщина кожной складки у рёберной дуги 2,5 см, около пупка – 5 см. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила не снижена. При пальпации и движениях мышцы безболезненны.
Кости. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.
Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны. Тест бокового сжатия – 0 баллов.
Органы дыхания
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхания брюшной.
Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается.
Топографическая перкуссия:
| справа | слева | |||
| Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди | 3 см | 3,5 см | ||
| Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | ||
| Ширина полей Кренига | 4 см | 4,5 см | ||
| Нижняя граница лёгких по топографическим линиям | ||||
| l. parasternalis | 5 ребро | - | ||
| l. medioclavicularis | 6 ребро | - | ||
| l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро | ||
| l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро | ||
| l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро | ||
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье | ||
| l. paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | ||
| Экскурсии нижнего легочного края в см на вдохе/выдохе/суммарно | ||||
| l. scapulars | 3/3/6 | 3/3/6 | ||
При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки – ясный легочной звук. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет. Бронхофония отрицательная.
Сердечно-сосудистая система
Частота сердечных сокращений 74 в минуту, пульс на обеих руках одинаковый, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется. Артериальное давление: 130/85 мм. рт. ст. на обеих руках.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии)
| Межреберье | справа | слева |
| 2,5 см 3,5 см 3,5 - | 2,5 см 4 см - 8,5 см |
Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 12 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
- Правая – 4 межреберье по левому краю грудины
- Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
- Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумы не выслушиваются.
Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.
При аускультации сонных артерий, брюшной аорты, подключичных, почечных, бедренных, подколенных артерий патологических шумов и тонов не выслушивается. При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация отсутствует. Расширения вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет
Органы пищеварения
Слизистая рта розовая, влажная, гладкая. Язык влажный, розовый. Нёбные миндалины удалены, дужки и зев влажные, розовые. Глотание свободное, безболезненное. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При перкуссии тимпанический звук во всех отделах, печёночная тупость сохранена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Синдром Щёткина-Блюмберга отрицательный. Выслушивается нормальная перистальтика.
Печень.
Осмотр области печени – видимого выбухания нет.
Размеры печени по Курлову:
| l. medioclavicularis dextra | 10 см |
| l. mediana anterior | 9 см |
| Левая рёберная дуга | 8 см |
Пальпация печени: нижний край не выходит из-под края рёберной дуги по средне-ключичной линии, безболезненный. Консистенция печени нормальная, поверхность гладкая, ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см. Пальпация селезёнки: не пальпируется.
Стул ежедневно, оформленный.
Мочеполовая система
Мочеиспускание безболезненное, не частое. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отёков нет.
Нервная система
Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Во времени ориентируется. Зрачки одинаковой величины, на свет реагируют (реакция содружественная). Носогубные складки не сглажены. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрение 1,0/1,0; слух в норме.