ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, Иванов Петр Иванович, даю согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий Территориальной избирательной комиссии Железнодорожного района муниципального образования "город Ульяновск".
Иванов 20.11.2017
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона «О персональных данных» в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Ульяновской области, Территориальную избирательную комиссию Железнодорожного района муниципального образования "город Ульяновск" функций, полномочий, и обязанностей, мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе моя фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в резерв составов участковой избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-коммуникационной сети «Интернет», в средствах массовой информации.
Иванов 20.11.2017
__________________ _________________
(подпись) (дата)
С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения 24 мая 1997 г.
Место рождения: р.п. Ишеевка Ульяновского района Ульяновской области,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа: паспорт 7301 456789 выдан УВД Ленинского района г. Ульяновска,
место работы: УлГУ, студент 2-го курса юридического факультета, государственным либо муниципальным служащим не являюсь,
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
не имею
образование среднее (полное) общее
(высшее профессиональное, среднее профессиональное, среднее (полное) общее;
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права).
адрес места жительства 432017, Ульяновская область, г. Ульяновск,
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
Ул. Спасская, д. 6, кв. 65
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон 8 (8422) 44-45-46 (д.), 8- 902-00-002-34
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
Иванов 20.11.2017
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
Иванов 20.11.2017
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Протокол собрания избирателей [1]
Ульяновского государственного университета
(указание места жительства, работы, службы, учебы)
по выдвижению кандидатуры
в состав участковой избирательной комиссии № _______
«20» ноября 2017 года г. Ульяновск
(место проведения)
Присутствовали 5 человек[2]
1. Избрание председателя и секретаря собрания:
Предложены кандидатуры: Семенова Семена Семеновича
(фамилия, имя, отчество)
Петрова Петра Петровича
(фамилия, имя, отчество)
| Результаты голосования: | «за» | |
| «против» | ||
| «воздержались» |
Решение собрания:
Председателем избрать Семенова Семена Семеновича
Секретарем избрать Петрова Петра Петровича
2. Выдвижение в состав участковой избирательной комиссии № _____ кандидатуры Иванова Ивана Ивановича.
(фамилия, имя, отчество)
| Результаты голосования: | «за» | |
| «против» | ||
| «воздержались» |
Решение собрания:
На основании пункта 4 статьи 27 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» предложить Территориальной избирательной комиссии Железнодорожного района муниципального образования "город Ульяновск" для назначения членом участковой избирательной комиссии № ______ с правом решающего голоса кандидатуру
Иванова Ивана Ивановича.
(фамилия, имя, отчество)
Заявление указанного лица о согласии на назначение членом участковой избирательной комиссий, зачисление в состав резерва участковых комиссий прилагается.
Председатель собрания подпись С.С. Семенов
Секретарь собрания подпись П.П. Петров
Приложение к протоколу собрания избирателей
Список избирателей, принявших участие в работе собрания
(все данные в таблице записываются лично субъектом, внесшим свою подпись)
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет – дата рождения) | Адрес места жительства | Подпись |
| Семенов Семен Семенович | г. Ульяновск, ул. Самарская, д. 5, кв. 7 | Семенов | ||
| Петров Петр Петрович | г. Ульяновск, ул. Мира, д. 1, кв. 2 | Петров | ||
| Иванов Иван Иванович | Ульяновская обл., Старомайнский район, с. Елшанка, ул. Фасадная, д. 3 | Иванов | ||
| Сидоров Паве Петрович | г. Ульяновск, ул. Минаева, д. 3, кв. 3 | Сидоров | ||
| Егорова Елена Ивановна | г. Ульяновск, ул. Фруктовая, д. 1, кв. 10 | Егорова |
[1] Приложение № 3 к Методическим рекомендациям о порядке формирования территориальных избирательных комиссий, избирательных комиссий муниципальных образований, окружных и участковых избирательных комиссий, утвержденным постановлением ЦИК России от 17 февраля 2010 года № 192/1337-5.
[2] Список избирателей, принявших участие в голосовании, прилагается.