Принципы лечение бронхиальной астмы в межприступный период.

(для предупреждения приступа)

I.Режим. Вне приступа - режим свободный;

- Экстренная госпитализация - астматический статус.

- Плановая госпитализация - тяжелое течение бронхиальной астмы, подбор адекватной терапии.

- Амбулаторно - поликлиническое наблюдение, стационар на дому, дневной стационар – по показаниям. Диспансерное наблюдение. Посещение астма-школы. Психокоррекция. Дыхательная гимнастика. Исключить контакт с аллергеном. Ежедневная влажная

уборка помещения. Здоровый образ жизни. Отказ от вредных привычек. Адекватные физические нагрузки. При необходимости – смена климатических условий.

II. Диета № 15. Гипоаллергенная диета - количество потребляемой жидкости увеличивается до 2 л в сутки (при отсутствии противопаказаний). Из рациона исключить: рыбу, молоко, цитрусовые, клубнику, яйцо, мясо птицы, шоколад, кофе, крепкий чай, др. Ведение пищевого дневника.

III. Фармакотерапия – индивидуальный подбор. Применяются группы препаратов:

1) Препараты первого ряда – для экстренного оказания неотложной помощи в режиме «по требованию», но не более 4 раз в сутки;

2) Базисная противовоспалительная терапия;

Препараты первого ряда.

- 1) Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия: сальбутамол, фенотерол, беротек, беродуал и др.

- 2) Антихолинергические средства: ипратропия бромид, атровент и др.

(Назначаются только в случаях непереносимости бетаагонистов или наличии побочных эффектов при их применении);

- 3) Теофиллины короткого действия: эуфиллин (вводится внутривенно медленно для предупреждения передозировки), др. препараты.

(Назначаются только в случаях непереносимости бета-2-агонистов и антихолиергических препаратов или наличии побочных эффектов при их применении)

- 4) Кортикостероиды системные: преднизолон, дексаметазон в таблетках;

- 5) Ингаляционные кортикостероиды: бекотид, фликсотид, др..

[Они не оказывают прямого бронхорасширяющего действия, но улучшают эффективность бета-2-агонистов и блокиру­ют позднюю астматическую реакцию после воздействия стимула (триггера)]

[ - Для снятия приступа любой тяжести лучше использовать бета-2- агонисты короткого действия. При их отсутствии - дать горячее ще­лочное питье, поставить горячие ножные ванны; по назначению врача ввести 0,3 мл 0,1%-ного ра­створа адреналина под кожу].

- 6) Бронхолитические препараты пролонгированного (продленно­го) действия: ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия — сальметерол, серевент в дозированном аэрозоле;

- оральные теофиллины длительного действия — теодур, теотард, теобилонг, теопэк в таблетках.

[Все они применяются для усиления бронходилатирующей терапии только при ночных приступах астмы. Их действие начинается спустя длительное время (2—3 ч) после приема и продолжается 12 и более часов. Поэтому принимаются они обычно вечером. Для экстренной помощи их принимать нельзя].

Это противовоспалитель­ные профилактические средства длительного действия, позволяющие контролировать болезнь. Сами они не снимают приступ, но в сочета­ИИ с препаратами первого вида помогают легко снимать приступы астмы и предупреждать их появление. Лекарственные средства второго вида обязательно принимаются также в случае, если больной получа­ет средства экстренной помощи чаще 3—4 раз в неделю.

Препараты второго ряда.

(базисна, противовоспалительная терапия)

1)Нестероидные противовос­палительные средства несистемного действия:

- Интал (кромогликат натрия) в капсулах для ингаляций и дозированном аэрозоле;

- Ин­тал плюс — в ингаляциях;

- Тайлед в ингаля­циях;

- Дитек (интал + фенотерол) в ингаляциях.

[Интал, тайлед, ингаляционные кортикостероиды пролонгированного действия (беклометазон, фликсотид и др.) являются базисными противовоспа­лительными препаратами для лечения интермиттирующей, легкой и среднетяжелой астмы].

2) Стабилизаторы тучных клеток — интал и задитен - для предупреждения развития приступа БА.

3) Глюкокортикостероиды системные: преднизолон, бетаметазон (в таблетках, инъекциях, ингаляционно). Ингаляционные – имеют меньше осложнений. Удобны в пременении.

[Обычно они назначаются для лечения тяжелой астмы.

Длительный их прием вызывает следующие осложнения: артериальная гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, диабет, катаракта, ожирение, истончение кожи, мышечная слабость.]

IY. - При хроническом бронхите в период обострения:

- Антибиотикотерапия.

- Отхар­кивающие средства: 3% раствор йодида калия, муколитики (амброксол, ацетилцистеин).

Y. В лечении атопической (экзогенной) астмы - гипосенси­билизация организма соответствующими аллергенами и ги­стоглобулином (правила удаления аллергена или снижения его со­держания в окружении пациента).

YI. При астме физического усилия - применяются антагонисты кальция — верапамил, кордафен и др. Они понижают сократительную спо­собность гладких мышц бронхов.

YII. Нелекарственные методы лечения бронхиальной астмы.

- Физиотерапевтические методы лечения:

УФО в эритемных дозах; электри­ческое поле высокой частоты на область шейных

симпати­ческих ганглиев; индуктотермия;

-ЛФК. Лечебная физкультура включает комплекс дыхательной гимнастики, способствующей улучшению дре­нажной функции бронхов и повышающей силу дыхатель­ной мускулатуры.

Восстановление правильного дыхания — условия профилактики приступов.

Правила дыхания:

1. ежедневно — дыхательная гимнастика.

2. в состоянии относительного покоя или средней физи­ческой нагрузки дышать следует только через нос;

3. дыхание должно быть трехфазным (вдох-выдох-пауза);

4. выдох в норме длиннее вдоха;

5. дыхание по возможности должно быть полным: верхне- и нижнегрудным и брюшным;

- Бальнеопроцедуры,

- Климатическое лечение,

- Иглорефлексотерапия.

- Психотерапия.

- Массаж грудной клетки.

YIII. В период ремиссии показано санаторно-курортное лече­ние в Крыму, Кисловодске

IХ.Контроль лечения осуществляется пикфлоуметрией (оп­ределение пика объемной скорости выдоха в первую се­кунду) с помощью пиклоуметра.

Правила пользования пикфлоуметром предусматривают:

1. Убедиться в том, что стрелка находится в нижней части.

2. Взять пикфлоуметр за ручку таким образом, чтобы пальцы не закрывали шкалу, желобок, отверстие на конце и щели по обе­им сторонам загубника.

3. При возможности встать. Сделать глубокий вдох и, держа пик­флоуметр горизонтально, обхватить загубник губами, затем сде­лать максимально быстрый и резкий выдох.

4. Зафиксировать значение на шкале, на которое указывает инди­катор.

5. Вернуть индикатор на исходную позицию и повторить проце­дуру еще два раза. Отметить в дневнике максимальное из трех значений. Дневник содержит пустые колонки для даты и трех значений максимального пикового потока за каждый день.

6. Пикфлоуметр содержит отметки зон, необходимые врачу для определения этапа лечебной программы. Отметки зон должен устанавливать врач в соответствии с лучшими показателями пикового потока. Отметка зон значений пикового потока про­водится разноцветными пластиковыми стрелочками, которые помещаются в желобок напротив шкалы. Красная, желтая и зеленая зоны обозначают размещение стрелочек соответствую­щих цветов напротив значения, принятого по системе NAEP.

- Зеленая зона обозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны. Астма под контролем.

- Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим врачебный контроль.

- Красная зона обозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в покое. Пациенту следует незамедлительно сделать два вдоха беротека или другого препарата короткого действия и обратиться за скорой медицинской помощью.

Использование пикфлоуметра для мониторирования бронхиальной астмы обязательно должно проводиться под контролем врача.

При бронхиальной астме противопоказаныседативные средства (нейролептики, транквилизаторы), антигистаминные, успокаивающие и снотворные препараты.

Профилактика бронхиальной астмы.

Первичная:двигательная активность, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни, исключе­ние вредных привычек, санация оча­гов инфекции, предупреждении и своевременном лече­нии острых респираторных заболеваний, хронического бронхита. Соблюдение техники безопас­ности на химических заводах, борьба за оздоровление экологии.

Вторичная профилактика. Диспансеризация пациентов в поликлиниках. Мероприятия, направ­ленные на предупреждение прогрессирования астмы. При Выявление аллергена, устранение контакта с ним. Регулярный прием с профилактической целью препаратов: интал (тай­лед) в минимальных дозах по назначению врача.

Перед контактом с триггером необходимо принять бета-2-агонист (например, принять беротек перед физической нагрузкой). В необходимых случаях реко­мендуется изъятие домашних животных (кошек, собак), домашних цветов, пищевых продуктов, исключается прием противовоспалитель­ных средств (при аспириновой астме).

Тема лекции: Бронхоэктатическая болезнь. Плевриты.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь — приобретенное или врожденное заболевание с хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и фун­кционально неполноценных бронхах (преимущественно нижних от­делов).

Бронхоэктазы – расширение, деформация ограниченных участков бронхов. Выделяют формы бронхоэктазов: цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные.

[Инфекционно-воспалительный процесс протекает в пределах бронхиального дерева, но не легочной паренхимы]. Чаще болеют мужчины в воз­расте от 5 до 25 лет.

Этиология. Пневмонии в раннем возрасте, с разви­тием ателектазов, нарушением дренажной и вентиляционной функ­ции; хронический бронхит; хроническая патология JlOP-органов, частые ОРЗ.

Патогенез. В основе врожденных бронхоэктазов - аномалии развития бронхиальной стенки, недостаточность гладких мышц, эластической и хрящевой ткани бронхов, муковисцедоз.

В стенке бронхов развиваются деструктивные и склеротические процессы, вызывающие расширение и деформацию стенки бронхов. В зонах расширений задерживается инфецированный секрет (создаются условия для хронического воспаления).

Пусковой момент в обострении заболевания – инфекции (стрептоккок, стафилоккок, синегнойная палочка, др.).

Осложнения БЭБ: эмфизема легких, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, амилоидоз паренхиматозных органов.

Клиника. Зависит от:

- течение (легкое, выраженное, тяжелое, ослож­ненное),

- фазы (обострение, ремиссии),

- распространенности бронхоэк­тазов (односторонние, двусторонние).

Первые признаки болезни могут появиться в раннем детстве, чаще пациенты узнают о заболевании в юношеском или в зрелом возрасте.

Начало заболевания постепенное, протекает под «маской» частых ОРЗ. В последующем в клинике проявляются симптомы гной­ной интоксикации. Жалобы:

- кашель, преимущественно утренний, провоцируется изменением положения тела, большое количество гнойной мокроты («полным ртом», до 500мл). Мокрота при отстаивании имеет два слоя.

- кровохарканье и легочное кровотечение, которые могут являться единственными сим­птомами при «сухой» бронхоэктатической болезни;

- одышка (при нагрузке, при прогрессировании - в покое);

- синдром интоксикации: длительная лихорадка, выраженная общая слабость, головная боль, повышенная потливость, нарушениея аппетита, сна, снижение массы тела.

- боль в грудной клетке, связанная с дыханием;

- клиника осложнений;

При легком тече­нии наблюдается 1—2 обострения в год.

При выраженном течении обострения более 2 раз в год, выделяется 50— 200 мл мокроты в сутки. В период ремиссии выделяется 50—100 мл мокроты в сутки. Для тяжелого течения характерны частые и длитель­ные обострения, выделяется более 200 мл мокроты в сутки, часто со зловонным запахом.

Объективно. При легком течении заболевания симптомы отсутствуют или слабо выражены. При нарастании тяжести заболевания: кожные покровы и слизистые бледные, снижение массы тела. Выявляются признаки хронической интоксикации: пальцы рук приобретают форму «барабанных палочек», а ногти — форму «часовых стекол»; признаки нарушения физического развития.

- Бронхоскопия – локальный гнойный эндобронхит.

- Бронхография (с йодолиполом) – выявляются бронхоэктазы (проводится после купирования обострения заболевания под местной анестезией нижнего носового хода, носо­глотки, входа в трахею и частично трахеи).

- Рентгенография - повышенная воздушность легочной ткани.

- Спирометрия. Спирография – рестриктивные тип нарушения вентиляции.

Сестринский диагноз: кашель с мокротой гнойного характера; одышка; слабость; повышенная потливость; лихорадка; озноб; голов­ная боль; боль в грудной клетке; кровохаркание и легочное кровоте­чение; плохой сон и аппетит.

Лечение. Консервативное - при отсутствии показаний к оператив­ному лечению или наличием к нему противопоказаний, а также при подготовке к операции. Хирургическое – по показаниям.

Режим. Амбулаторно - поликлинический. Стационарный - по показаниям. Диета № 15 -витаминизированная, высококалорийная с увеличением жидкости до 2 л в сутки.

Медикаментозное лечение.

- Анти­бактериальные препараты - в период обострения,

- Дезинтоксикационная терапия,

- Санация бронхиального дерева:

- Ингаляции сока лука и чес­нока;

- Муколитики, отхаркивающие;

- Дренаж бронхиального дерева: пассивный и ак­тивный.

Пассивные методы — постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств. Постуральный (позиционный) дренаж выполняется в строгом соответствии с локализацией бронхоэктазов. При этом больной занимает особое положение, при котором дренирующий бронх оказывается направленным вертикально вниз. Так, при локализации бронхоэктазов в нижних сегментах легких гной­ную мокроту из бронхов удаляют путем перевешивания туловища че­рез край кровати лицом вниз, или значительного подъема ножного конца кровати, или с опущенным с кровати вниз плечевым поясом при опоре руками о пол. Во время обострения заболевания постураль­ный дренаж проводится не менее 2—3 раз вдень. Постуральному дре­нажу должен предшествовать прием мукорегуляторов (бромгексин по 8 мг 3—4 раза вдень повторными 7-дневными курсами; мукодин, амброксол в адекватных дозах, др.).

- Активный метод дренажа: бронхоскопия с удалением гонойного содержимого из просвета бронхов; внутрибронхиальные вливания растворов, содержащих антимик­робные средства, муколитики,

- Вибрационный массаж грудной клетки;

- Обще­укрепляющие средства, витамины гр. В, алоэ, адаптогены (настойка женьшеня, элеутерококка, мумие, др.);

- Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика;

- Санаторно-курортное лечение (на ранних стадиях, в период ремиссии).

Профилактика. Первичная: закаливание организма, предупреждение и своевременное лечение острых инфекционных процессов в легких, исключение вредных привычек, двигательная активность, санация хронических очагов инфекции в носоглотке. Вторичная: диспансер­ное наблюдение и противорецидивное лечение два раза в год (весной и осенью).

ПЛЕВРИТ

Плеврит — воспаление плевры различной эти­ологии с образованием на ее листках фибрина и (или) скоплением в плевраль­ной полости жидкого (серозного, гнойного, геморрагического, хилез­ного) экссудата.

Плеврит - патологическое состояние (вторичные процессы), осложняющее течение различных процессов в легких, в при­лежащих к плевре органах; проявление системных заболеваний (ревматизм, системная красная волчанка и др.).

Причи­ны плеврита: инфекция (туберкулезная палочка, пневмо­кокк, стафилококк, хламидия, синегнойная палочка, легионелла и др.); злокачественные опухоли; аллергические факторы; инфаркт легкого, диффузные болезни соеди­нительной ткани, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность.

Классификация. Клинически выделяют: сухой (фибринозный); экссудативный (выпотной); панцирный (с очагами обызвествления).

Сухой плеврит имеет скудное образование воспалительного экссудатав зоне воспаления.

При экссудативном плеврите накопление экссудата связано с блокадой всасывания и резорбции жидкости в листках плевры.

Клиника. Зависит от:

- этиологии (инфекционный плеврит — бакте­риальная инфекция, вирусы, грибы, туберкулез; неинфекционный — ревматизм, рак и др.),

- формы заболевания (сухой, экссудативный — туберкулезный, парапневмонический, постпневмонический, опухоле­вый, гнойный),

- течения болезни (острое, подострое, хроническое),

- локализации выпота (осумкованный, диффузный; верхушечный, при­стеночный).

Сухой плеврит. Жалобы на: боли в грудной клетке на стороне вос­паления, усиливающиеся при дыхании, кашле, сгибании туловища в здоровую сторону; при диафрагмальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва — в шею; общую слабость, головную боль, субфебрильную температуру тела, плохой сон и аппетит. При верхушечных плевритах отмечается болезненность трапециевидных и больших грудных мышц.

При острых воспалительных заболеваниях легких (пневмония) симптомы у пациентов появ­ляются остро.

При хронических болезнях (рак легкого) отмечаются хронические боли в пораженной половине грудной клетки, связанные с глубоким дыханием, кашлем, с иррадиацией в шею, пле­чо. Возможно появление икоты.

Течение и исход сухого плеврита определяется характером основного заболевания. При бла­гоприятном исходе через 10—14 дней он подвергается обратному раз­витию с образованием плевральных спаек без клинического проявле­ния. При затяжном и рецидивирующем течении сухого плеврита (чаще туберкулезной этиологии) на листках плевры образуются швар­ты с отложением в них солей кальция. У части больных сухой плев­рит переходит в экссудативный.

Осмотр. Выявляется отставание половины грудной клетки в акте вдоха на стороне поражения. При аускультации выявляется шум трения плевры различной интенсивности на вдохе и выдохе: от едва уло­вимого, напоминающего крепитацию (хруст снега под ногами в мо­розный день), до грубого, скребущего.

Экссудативный плеврит. Жалобы на общую слабость, головную боль, боль и тяжесть в боку, одышку, высокую температуру тела ремиттирующего типа с ознобами, сухой кашель, потливость, отсутствие аппетита. Постепенно нарастает одышка до 30—40 дыха­ний в минуту, боль и тяжесть в боку. Степень одышки зависит от ве­личины выпота и быстроты накопления жидкости. При медиастинальном плеврите отмечается дисфагия, отек лица, шеи, осиплость голоса; при карциноматозном плеврите — болевой синдром, массивный геморрагический экссудат, расстройство дыхания и кровообращения.

Осмотр. От­мечается центральный цианоза кожных покровов, увеличение объема пораженной половины грудной клетки с расширением и вы­буханием межреберных промежутков, больше в нижних отделах, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков на стороне воспаления. При пальпации над областью экссудата отсутствует голосовое дрожание. При перкуссии там же массивный тупой звук. При аускультации — отсутствие дыхания, тахикардия, приглушение тонов сердца.

Рентгенография - выявляется интенсивное затемнение легоч­ного поля с косой границей со смещением органов средостения в здо­ровую сторону.

При карциноматозном плеврите — атипичные клетки в экссудате.

 

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; сла­бость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.

Осложнения: ателектаз легкого, острая легочно-сер­дечная недостаточность, коллапс, шок, отек легких, аб­сцесс печени, мозга, септикопиемия, плевральные сра­щения и др.

Лечение. Режим – стационарный. Диета №10.

- Противовоспалительная и противоболевая терапия (согласно основному заболеванию): индометацин, вольтарен, аспирин.

- Десенсибилизирующая терапия - антигистаминные средства — диазолин, супрастин внутрь.

- Противокашлевые средства — кодеин, либексин.

- Дезинтоксокационная тера­пия.

- Кислородотерапия,

- При гнойных плев­ритах - диагностические и лечебные плевральные пункции (эвакуация гнойного содержимого и введе­ние в полость плевры антибиотиков).

- Иммуности­мулирующие препараты,

- отвлекающие процедуры: банки, горчич­ники, сухое тепло на грудную клетку, согревающие ком­прессы с тугим обертыванием; йодная сетка на грудной клетки.

- В период улучшения общего со­стояния больного (при наличии остаточного экссудата, прослушива­нии шума трения плевры, снижении температуры тела до 37,5 °С) - дыхательная гимнастика, ЛФК, массаж грудной клетки; электрофорез с рассасывающими средствами.

- хирургическое лечение по показаниям.

Профилактика. Первичная: повышение защитных сил организма (за­каливание, физические тренировки, санация очагов хронической ин­фекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, дви­гательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани).

Цели и значение массажа при заболеваниях дыхательной системы.

1.Восстановление функции дыхания.

2.Ускорение рассасывания процесса воспаления, плевральных спаек.

3.Улучшение дренажной функции бронхов.

4.Адаптация сердечнососудистой системы и дыхательной системы к нагрузке.

5.Восстановление кровообращения.

6.Укрепление дыхательных мышц.

7. Устранение бронхоспазма.

8.Повышение активности симпатической нервной системы.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Абсцесс легкого — гнойное расплавление легочной ткани, сопровождающееся образованием одной или нескольких отграниченных полос­тей с гнойным содержимым.

Этиология. Практически всегда является осложнением другого заболевания (вторичные): пневмония (стафилококковая, атипичная), закупорка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого, подциафрагмальный абсцесс.

Способствующий фактор — ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм). За­болевают чаще мужчины среднего возраста, употребляющие алкоголь.

Пути проникновения инфекции — бронхогенный, лимфогенный, гематогенный. Важней­шим является аспирация инфицированного материала (слизь, рвот­ные массы) из ротовой полости и носоглотки, что ведет к нарушению проходимости бронхов, формированию анаэробных условий в зоне инфицирования.

Два периода разиития абсцесса легкого:

- первый период — до вскрытия абсцесса в бронх,

- второй — после его вскрытия в бронх.

В первом периоде происходит формиро­вание абсцесса — массивная инфильтрация легочной ткани. В даль­нейшем при формировании абсцесса в центре инфильтрата происхо­дит массивное расплавление легочной ткани с формированием полости, форма которой приближается к шаровой. После прорыва полости в дренирующий бронх она уменьшается, деформируется, формируется стенка абсцесса. В последующем полость может облитерироваться, формироваться пневмосклероз или хрони­ческий абсцесс с персистированием инфекционного процесса.

При гангренозном характере поражения отмечается значительный объем деструкции легочной ткани с менее отчётливым отграничени­ем некротизированной ткани от здоровой. Омертвевшая ткань дли­тельное время не расплавляется, формирование полости затя­гивается на длительное время.

Клиника. Начало абсцесса острое, внезапное с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузных потов, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой.

Физикальное обследо­вание. Симптомов мало, незначительны — отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, усиленное го­лосовое дрожание, притупление легочного звука, дыхание ослаблено.

Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2—3 недель.

- Анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

- Рентгенография — массив­ное затемнение.

На­чало второго периода - характеризуется внезапным отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным, гнилостным запахом, примесью крови в количестве до 500 мл.

У пациентов с несостоятельностью бронхиального дренажа воспалительный процесс в легком затягивается. Отмечается постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка с изнурительными ознобами и профузными потами, прогрессирует паде­ние массы тела, нарастает одышка, что требует хирургического вмеша­тельства. У пациентов с хорошим дренажом гнойника наступает благопри­ятное течение заболевания, самочувствие улучшается, температура тела снижается и в течение 1—3 месяцев наступает выздоровление.

Физикальные данные. При обследовании отмечается отставание пораженной по­ловины грудной клетки в акте дыхания, притупление легочного зву­ка в зоне поражения, «амфоричное» дыхание, влажные крупнопузыр­чатые хрипы.

На рентгенограмме выявляется полость с горизонтальным уровнем.

Сестринский диагноз: озноб; лихорадка; слабость; боль в грудной клетке; профузные поты; головная боль; кашель с гнойной мокротой; плохой аппетит, плохой сон.

Лечение.

- Режим - постельный.

- Диета — № 15, витаминизированная, высококалорийная, с увеличением жидкости до 2 л в сутки.

Фармакотерапия.

1) актив­ное дренирование полости и ее санация;

2) подавление патогенной микрофлоры;

3) восстановление и стимулирование защит­ных реакций и гомеостаза организма.

 

До прорыва абсцесса - анти­микробная терапия с учетом этиологии возбудителя.

После прорыва абсцесса в бронх - консервативная терапия может сочетается с актив­ным хирургическим и эндоскопическим вмешательством.

I - Дренирование полости включает:

1)бронхолитики;

2)отхаркивающие средств внутрь;

3)постуральный дренаж (положением тела);

4)ингаляции веществ, разжижающих мокроту (5%-ный раствор соды);

5)лечебных бронхоскопий с кате­теризацией дренирующих бронхов, отсасыванием секрета, промыва­нием муколитиками и фибринолитиками полости и введение антибак­териальных препаратов в полость;

6)длительное дренирование полости через микростому с промыванием фурацилином (1:5000), 3%-ным раствором борной кислоты, 3%-ным раствором сульфатиа- зола, 1%-ным раствором диоксидина.

II - Антибиотики, чув­ствительные к возбудителю – парантерально - внутривенно, капельно — цефалоспорины — кефзол, цефамезин (по 4—8 г в сутки); пенициллин (до 100 млн ЕД в сутки); левомицетин (по 1,0 г 4 раза в сутки), трихопол (по 1,0 г 4 раза в сутки).

III – Дезинтоксикационная терапия, восстановление водно­электролитного и белкового равновесия - массивная инфузионная терапия через катетер на протяже­нии длительного времени. Проведение тщательного ухода за катетером и его сменой через каждые 8—12 дней.

Вводится до 3 л раз­личных растворов в сутки, что вызывает повышенный диурез, тре­бует соответствующего ухода (криоплазменно-антиферментные вливания в сочетании с плазмаферезом. Плазма (с учетом групповой совместимости) вводится ежедневно в течение 3—6 суток внутри­венно струйно по 200—600 мл/сут. Одновременно внутривенно вводится стрептокиназа, гепарин, контрикал и гордокс.

Профилактика. Первичная: устранение вредных привычек, здоровый образ жизни, профилактика ОРВИ и других простудных заболеваний,

повышение защитных сил организма (закаливание, физические тре­нировки). Вторичная: диспансерное наблюдение; противорецидивное лечение больных два раза в год (весной и осенью).

РАК ЛЕГКОГО

Рак легкого — злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки бронхов или эпителия легочных альвеол.

[Это злокачественное заболевание занимает второе место в мире по частоте у мужчин после рака желудка и третье место среди женщин после рака матки].

Этиология. Окончательно не ясна.

Факторы риска: курение; профессиональные вредности (асбест, асфальтовое производство, битум, соединения хрома, никеля, рези­ны); канцерогены (загрязнение воздуха пылью, выхлопными газами автомобилей, лаки, краски);

Предрасполагающие факторы: хронические неспецифические заболевания органов дыхания, отягощенная наследственность, иммунодефицитные состояния.

Классификация.

По локализации:

- центральный рак (бронхоген­ный), рапсположен в корнях легких;

- периферический (в начале заболевания не связан с крупными бронхами);

- верхушечный (рак Панкоста – разновидность периферического).

По гистологическому признаку:

- аденокарцинома

- плоскоклеточный рак;

Формы центрального рака: узловая; ветвистая.

Формы периферического (альвео­лярного) рака: - круг­лая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого (опухоль Панкоста), бронхиоло-альвеолярный рак.

Клиника. Зависит от: локализации опухоли (центральный, периферический); стадии заболевания (первая стадия —ограни­ченная опухоль без прорастания плевры, без признаков метастазирования; вторая стадия — опухоль как в первой стадии или несколько больших размеров, без прорастания плевры, одиночные метаста­зы в ближайшие регионарные лимфоузлы; третья стадия — опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастающая в один из соседних орга­нов при наличии многочисленных метастазов в регионарных лимфа­тических узлах; четвертая стадия — большая опухоль с отдаленными метастазами и вторичных воспалительных изменений в тканях). Ме­гастазы рака легкого: в печень, желудок, почки, лимфатические узлы, головной мозг, ребра, позвонки.

Центральный рак. - Начальные признаки связаны с гиперсекреци­ей, раздражением рецепторов слизистой бронхов с нарушением брон­хиальной проходимости - явления пневмонита (воспалительный процесс неинфекционной природы): кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками кро­ви, не приносящий облегчения, - симптомы интоксикации: слабость, потливость, плохой аппе­тит; периодическое повы­шение температуры тела; - боли в грудной клетке обычно в ночное время, связаны с поражением плевры или ателекта­зом.

Периферический рак. Длительно течет бессимптомно, иногда вы­является случайно. – «малые признаки» - прояв­ления интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, апатия, повыше­ние температуры тела, похудание, связанные с воздействием на орга­низм продуктов жизнедеятельности самой опухоли. - первые клинические симптомы могут появляться только при прорастании опухоли в плевру, средо­стение или при развитии метастазов. - главный симптом - локализованная боль в грудной клетке, иррадиирующая в различных направлениях; - артралгии (чаще в плечевом суставе на стороне поражения); - возможно присоединение синдрома И ценко—Кушинга (продукция опухолью гор­монов гипофиза и коры надпочечников);

[Поздняя стадия периферического и центрального рака легкого характеризуется богатством и многообразием симптомов. Наблюдаются местные симптомы, которые связаны с обструкцией бронха опухолью (одышка, кашель). Вторичные симптомы связаны с клиническими проявлениями поражения соседних органов (средо­стение, печень, желудок, поджелудочная железа)].

Физикальная картина дли­тельное время малоинформативна.

Дополнительные методы обследования. - Общий анализ крови: лей­коцитоз, ускорение СОЭ. - Анализ мокроты, брон­хиального секрета, плеврального пунктата – определяются атипичные клетки. - Томография (послой­ная), компьютерная томография, пневмомедиастинография, ангиопульмография -- определяются характерные признаки злокачественной опухоли (рака) легкого.

- Бронхография (рент­геновские снимки после заполнения бронхов контрастной массой – «культя бронха»; - бронхоскопия с биопсией кусочка ткани опухоли с последующим гистологическим исследованием. - Сестринский диагноз: слабость; кашель сухой или с мокротой; боль в грудной клетке; озноб; нарушение глотания; похудание; кровохар­канье и легочное кровотечение; одышка; плохой сон и аппетит; про­лежни.

Лечение. Комплексное: хирургическое, лучевая терапия, химиотерапия, - направлено на все звенья патогенеза болезни с учетом гистологи­ческой структуры опухоли, распространенности процесса, стадии раз­вития опухоли, основных симптомов заболевания, нарушения функ­ции внешнего дыхания, общей реактивности организма, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с целью их пре­дупреждения.

1. Оперативное лечение: - пульмонэктомия при центральном раке; - лобэктомия при периферическом раке.

2. Лучевая терапия.

3. Комбинированное лечение: хи­рургический + лучевой методы. Результаты лечения существенно улуч­шаются при проведении предоперационной лучевой терапии, которая уменьшает перифокальное воспаление, предупреждает, уменьшает метастазирование во время операции и в послеоперационном перио­де.

4. Химиотерапевтическое лечение (метотрексат, эмбихин, адриамицин, прокарбазин, винкристин, циклофосфан, циспластин и др. в индивидуальных дозах). Комплек­сные методы по специальным схемам и правилам с тщательным контролем побочных эффектов (головная боль, слабость, тошнота, рвота, алопеция, аллергические реакции, боли в сердце, сердечная недостаточность).

5. Химиотерапевтический и лучевой методы лечения (мелкоклеточный рак). Полихимиотерапия, в сочетании с лучевой терапией, часто ослож­няется развитием острых и хронических побочных эффектов.

6. В неоперабельной стадии главным в те­рапии является уход за больным: максимальное облегчение страданий боль­ного, обеспечение его потребностей. Лечение симп­томатическое (паллиативное): анальгетики с максимальной отсрочкой наркотиков, психотропные средства, седативные, снотворные, сердеч­ные, витамины.

Профилактика. Первичная: отказ от курения, других вредных привычек; проведение сани­тарно-гигиенических мероприятий на производстве с целью уменьше­ния запыленности рабочих мест, загазованности помещений, профес­сиональных вредностей, экологическим загрязнением воздуха. Формирование навыков здорового образа жизни. Вторичная: своевременное выявление и лечение начальных ста­дий заболевания. Диспансерное на­блюдение за пациентами в онкологическом диспансере. Частота осмотров и профи­лактическое лечение проводятся по назначению врача-онколога.

Тема лекции: Заболевания сердечнососудистой системы. Ревматизм.

Анатомо-физиологические особенности сердечнососудистой системы

Назначение органов кровообращения - обеспечение все­го организма кровью.

Сердце — полый мышечный орган, расположен­ный в переднем нижнем средостении, большей частью в левой половине грудной клетки. Лежит на диафрагме, как бы, подвешено на крупных сосудах — аорте, легочной артерии и верхней полой вене.

Сердце окружено со всех сторон легкими, передняя ее поверхность непосредственно прилегает к грудной клетке. Перикард образует околосердечную суску. Изнутри полость сердца выстлана эндокардом.

Между правым предсердием и правым желудочком находится трехстворчатый клапан. Между левым предсердием и левым желудоч­ком — двустворчатый (митральный) клапан.

Движение крови в серд­це и из сердца по артериям происходит за счет систолы желудочков. Движение крови к сердцу происходит по венам за счет создания отрицательного давления в грудной клетке во время вдоха, работы попе­речнополосатой и гладкой мускулатуры организма и присасывающе­гося отрицательного давления в полости сердца во время диастолы. Сокращения сердца обеспечивается проводящей системой сердца, сост