Субъективное обследование

Для организации качественного ухода медицинская сестра долж­на тщательно собрать и проанализировать информацию о пациенте, идентифицировать его нарушенные потребности (дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опас­ностей, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться).

Источни­ками информации могут быть: пациент, его родственники или люди, играющие важную роль в жизни пациента. Последние — наиболее до­стоверный источник информации о дезориентированных и критичес­ких пациентах. Важным источником информации о пациенте явля­ется медицинская документация.

Первым этапом сестринского обследования является расспрос, беседа с пациентом (основной, субъективный метод обследования).

I - Расспрос должен проводиться по определенному плану: паспортные данные, жалобы, история настоящего заболевания, история его жиз­ни. Нужно заранее подготовить вопросы, что создаст организованный подход к беседе. Перед началом расспроса представьтесь, назвав свое имя, положение, сообщите цель беседы. Не начинайте с личных, де­ликатных вопросов.

1. Паспортные данные о пациенте включают: Ф.И.О., возраст, место жительства, телефон, профессию, должность, стаж работы, профес­сиональные вредности; фамилию, имя, отчество ближайших род­ственников, их адрес, телефон.

2. Жалобы больного: общие и частные.

Общие жалобы харак­теризуют общее состояние больного, не относятся конкретно к ка­кому-либо заболеванию, органу или системе органов (общая слабость, недомогание, утомляемость).

Частные жалобы в большинстве случа­ев характеризуют состояние какого-то органа или систему органов (кашель, жидкий стул, рвота, боли в области сердца, сердцебиение и др.).

Вначале выясняют главные частные жалобы, детально устанав­ливают их:

- характер (жгучая, режущая, колющая, тянущая, тупая, острая и т. д.),

- локализацию,

- интенсивность,

- время появления и связь возникновения с различными причинами (волнение, физическая на­грузка и др.).

После перечисления жалоб пациенту после­довательно задаются дополнительные вопросы, уточняющие состояние органовдыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения (для выяления хронических заболеваний, т.к. пациенты привыкают к определенным жалобам).

3. История заболевания. Получить ответы на вопросы:

I) когда началось заболевание;

2) как оно началось;

3) как оно протекало (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и др.);

4) обращался ли пациент за медицин­ской помощью (куда, когда);

5) какое проводилось обследование и ле­чение и какова его эффективность. История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момен­та. Необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникно­вением болезни, установить причины, ее вызвавшие.

4. История жизни. Необходимо получить ответы на следующие во­просы: 1) когда и где родился;

2) как рос и развивался; у мужчин – сведения о службе в армии; у женщин — число беременностей, родов, их течение, наличие абортов и их осложнений;

3) перенесенные заболевания и операции в хронологической последовательности;

4) условия труда;

5)вредные привычки (например, употребление пересоленной пищи);

6)семейный и наследственный анамнез;

7) перенесенные туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит;

8) жилищно-бытовые усло­вия;

9) переносимость лекарственных веществ;

10) пищевая и другая ал­лергия.

 

II - Второй этап сбора информации о пациенте - объектив­ное обследование.

Этот метод включает способы: общий осмотр пациента, измерение температуры тела, его рост, вес, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию последовательно: органов ды­хания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы и опорно-двигательного аппарата.

1. Общий осмотр.

Проводят общий осмотр при прямом и боковом освещении.

Осмотр должен быть симметричным.

При осмотре кожных покровов и видимых сли­зистых выявляется: - бледность, гиперемия, синюшность, цианоз, желтушность, наличие патологических элементов (со­судистые звездочки, сыпь, кровоизлияния, расчесы);

- обращается внимание на все особенности черт лица и эмоциональное его выра­жение.

- При осмотре шеи: щитовидная железа, «пляска каротид» (недостаточность аортального клапана), набухание шейных вен (правожелудочковая сердечная не­достаточность или синдром сдавления верхней полой вены).

- Осмотр туловища и грудной клетки проводить в вертикальном поло­жении больного.

- Живот следует осматривать в вертикальном и гори­зонтальном положении.

Параллельно определяется:

- положение в постели (активное, пассив­ное, вынужденное),

- телосложение ( правильное, неправильное),

- кон­ституционный тип (гиперстенический, астенический, нормостеничес­кий),

- питание (Для оценки питания измеряются рост и масса тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), деленная на рост (в м²). ИМТ = от 15 до 18,5 кг/м² соответствует недостаточной массе тела, 20,0—24,9 кг/м² — нормальному весу, 25— 29,9 кг/м² — избыточному весу. ИМТ 30—39,9 кг/м² указывает на ожи­рение, 40 и более — выраженное ожирение. Питание пациента мож­но также оценить по формуле Брока: рост (в см) — 100. Полученный вес с колебаниями ± 10% соответствует оптимальному. Вес тела бо­лее оптимального считается избыточным, менее — пониженным).

2.Пальпация кожи, подкожной клетчатки, мышц, лимфоузлов, костей и суставов.

3.В конце общего осмотра дается оценка тяжести общего состояния пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, угрожаемое для жизни.

IY- Объективное обследование - Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание).

Пальпация основана на осяза­нии — ощущении, возникающем при давлении и движении ощупы­вающих органы пальцев, а также на ощущении температуры пальпи­руемого участка тела.

Проводится с целью изучения физических свойств тканей и органов, определения их расположения и распозна­вания патологических процессов, связанных с определенными забо­леваниями.

Y - Перкуссия (от лат. percussio — «через кожу» — выстукивание).

Пер­куссию проводят согнутым III пальцем правой руки по тыльной по­верхности второй фаланги III пальца левой руки, плотно прижатому к поверхности тела.

Виды перкуссии:

- сравнительная — проводится с целью сравнения звука на симметричных участках грудной клетки;

- топографическая — проводится с целью определения границ орга­на, его величины и формы.

YI - Аускультация (от лат. ausculto — выслушивание) — метод исследо­вания внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью, с помощью фонендоскопа. Во время выслушивания фонендоскоп нужно плотно всей окружнос­тью прижать к телу больного.

Органы дыхания.

 

1.Осмотр.

- Носовое дыхание: свободное, затрудненное.

- Грудная клетка: форма — нормостеническая, гиперстеническая, астени­ческая, эмфизематозная (бочкообразная), рахитическая (киле­видная, куриная).

- Тип дыхания: грудной — движение грудной клетки преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, преимущественно у женщин; брюшной — дыхательные движения за счет сокращения диафрагмы, преимущественно у мужчин; смешанный — дыхательные движения за счет одновре­менного сокращения межреберных мышц и диафрагмы.

- Опре­деляются дыхательная экскурсия, отставание половины грудной клетки при дыхании,

- Подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД), определение глубины дыхания (поверхностное, глубо­кое), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное).

2.Пальпация грудной клетки.

Применяется для выявления болез­ненности грудной клетки, ее эластичности (резистентности), голосового дрожания. Производят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки.

- Устанавливается локализация боли в грудной клетке.

- Определяется эластичность и болезненность грудной клет­ки путем сдавления обеми руками спереди назад и с боков. В норме грудная клетка эластична.

- Голосовое дрожание — определение силы проведения голо­са на поверхность грудной клетки. Ладони рук кладут на сим­метричные участки, затем просят пациента произнести («тридцать три»). У здорового человека голосовое дрожание равномерное с обеих сторон.

3.Перкуссия грудной клетки.

- Проводится сравнительно симмет­рично, последовательно справа и слева над лопатками, между лопаток, под лопатками, в подмышечных областях, в подклю­чичных областях на передней поверхности грудной клетки.

В норме над легкими определяется ясный легочный звук.

При па­тологических процессах он может изменяться и носить различ­ный характер.

4.Аускультация легких.

Фонендоскоп ставят в строго симметрич­ных точках правой и левой половинах грудной клетки, над об­ластью проекции легких в тех же точках, что и перкуссия.

Над легочной тканью в норме выслушивается везикулярное (альве­олярное) дыхание.

У больного выслушиваются сухие и/или влажные хрипы, шум трения плевры.

 

Органы кровообращения.

Осмотр:

- цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов (шейных, височных, локтевых, брюш­ной стенки).

Пальпация:

- пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение); АД.

Аускультация: - тоны сердца у верхушки (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые); - шум у верхушки и в местах проекции клапанов (систолический, диастолический, функци­ональный, органический); - ритм (правильный, неправильный).

Органы пищеварения.

1.Осмотр:

- в норме язык влажный, чистый, акт глота­ния не нарушен;

- живот правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

У больных язык может быть сухой, обложен налетом разного цвета, акт глотания также может нарушаться.

Осмотр живота производят в положении стоя и лежа. Пациента укладывают на спину, сги­бают слегка ноги в коленях и просят подышать животом. Жи­вот может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха.

2.Пальпация.

- Поверхностная пальпация проводится всей ладонью легкими, осторожными надавливаниями в симметричных уча­стках живота против часовой стрелки начиная с левой под­вздошной области. Далее пальпируется сигмовидная кишка, нисходящая, поперечно-ободочная, восходящая и область пуп­ка. Отдельно пальпируется печень. Обращается внимание на наличие или отсутствие болезненности, напряжения мышц пе­редней брюшной стенки. При возникновении боли пальпация не проводится. У здоровых людей живот мягкий, безболезнен­ный, печень и селезенка не пальпируются.

Органы мочевыделения. 1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки по утрам под гла­зами,сухость кожи. 2.Пальпация к ак метод исследования при болезнях почек (малоин­формативен). 3.Перкуссия: положительный симптом Пастернацкого с обеих сто­рон или на стороне поражения.

III - Инструментальные и лабораторные методы исследования

Инструментальное исследование включает следующие методы:

1.Измерение АД. Правила измерения АД:

- перед измерением АД обследуемый в течение 5 мин соблю­дает покой;

- наложенная на плечо манжета должна быть достаточно плот­но фиксирована;

- рука свободно располагается так, чтобы нижний край манжеты находился на уровне 4-го межреберного промежутка («уровень сердца»), плечо под углом 15° к туловищу;

- если измерение проводится лежа, то рука распо­лагается на кровати под углом 45° к туловищу;

- для выслушивания артерий стетоскоп ставится на 2 см ниже манжеты в место отчетливой пульсации артерии; давление в манжете должно составлять на 30 мм рт. ст. выше уровня пре­кращения пульсации;

- выпускать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. При плохой слышимости следует быстро выпус­тить воздух из манжеты, проверить положение фонендоско­па и повторить процедуру;

- при первичном обследовании рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя.

- Следует отметить, на какой руке АД выше.- Более высокое АД точнее соответству­ет внутриартериальному;

- систолическое АД соответствует первому появлению тонов, - диастолическое — определяется в момент фиксации после­днего тона; не снимая манжеты,

- через 3—5 мин измерение надо повторить и записать средние показатели;

- резкое тоническое сокращение мышц конечностей в момент измерения может привести к повышению АД;

- уровень АД оценивается на основании средних значений не менее двух измерений.

- Повторное измерение АД осуществ­ляется через 2—3 мин после полного сдувания воздуха из манжеты.

2. Рентгенологические исследование различных органов.

Основано на свойстве рентгеновского излучения проникать ткани организ­ма. Рентгеновский аппарат состоит из рентгеновской трубки с различными техническими приборами и экрана. При прохож­дении электрического тока через рентгеновскую трубку возни­кает коротковолновое электромагнитное излучение, которое, попав на экран, покрытый флюоресцирующим составом, вызы­вает его свечение. Если вместо экрана будет находиться рент­геновская пленка, рентгеновские лучи вызовут разложение бро­мида серебра и пленка после проявления будет прозрачной.

При флюорографическом или рентгенологическом исследо­вани

пациент располагается между трубкой и экраном. Рент­геновское излучение, проходя через органы и ткани организма, частично поглощается. Степень поглощения зависит от толщи­ны и плотности органа, физико-химического состава (воздуш­ность, инфильтрат, экссудат). На экране соответственно место­положению тканей и органов большей плотности (кости, сердце) видны тени, а на органах, содержащих воздух (легкие), определяется яркое свечение.

При появлении патологических изменений в органах и тканях, изменении их конфигурации и размеров изображение на рентгеновском экране изменится.

3 .Электрокардиография.

Регистрация электрических токов рабо­тающего сердца с помощью специального прибора — электро­кардиографа.

Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 однополюс­ных, усиленных от конечностей.

4. Фонокардиография.

Графическая запись звуков, возникающих при работе сердца (тонов, шумов). Тоны и шумы воспринима­ются специальным микрофоном и передаются на специальное устройство, вмонтированное в электрокардиограф.

5. Реография.

Исследование пульсового кровенаполнения органов и тканей тела с помощью регистрации изменений тока высокой частоты (ре о э н и е ф ало гр а м м ы, реовазограммы).

6.Ультразвуковая диагностика.

Применение ультразвука для вы­явления различных структур органов и образований, не выявляемых другими методами. Исследуются сердце (ЭхоКГ), все внутренние органы, опухоли.

7.Радиоизотопная диагностика (сканирование).

Использование меченых радиоактивных изотопов. Выполняются исследования печени, почек, щитовидной железы и других органов. С помощью этого метода диагностируют опухоли печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез.

8.Эндоскопия (бронхоскопия, фиброгастроскопия, рекгороманоскопия, лапороскопия, цистоскопия). Исследование внутрен­них органов путем непосредственного осмотра их состояния с помощью специальных приборов. При эндоскопии с помощью специальных оптических приставок можно сфотографировать любой участок исследуемого органа.

9.Функциональная диагностика включает исследование всех внут­ренних органов (нагрузочные тесты ЭКГ, пневмотахометрию, спирографию, пневмотахографию, дуоденальное зондирование, проба Зимницкого и др.).

10.Пункционная диагностика. Исследуется морфологическое состо­яние лимфоузла, костного мозга, печени, почек, легкого и др. По специальным врачебным методикам прокалывают орган иглой (Кассирского, Бира и др.). Из просвета иглы берется ку­сочек ткани,.который специально обрабатывают (фиксируют), окрашивают и исследуют под микроскопом.

Лаборатоные методы исследования.

1.Исследование крови.

Различают общеклиническое и биохимичес­кое исследование крови.

1)Цель общеклинического исследования кро­ви: изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), определение количества гемоглобина (Нв) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Клеточный состав крови здорового человека относительно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические про­цессы в организме. Небольшие колебания состава крови у здорового человека могут быть связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, количеством принятой жидкости и др.

Для устранения этих влияний кровь для исследования забирают ут­ром, натощак.

Обычно кровь для исследования берется из пальца или локтевой вены. Количество эритроцитов в норме составляет у муж­чин: 4,0—5,5 х 10¹²/л, у женщин — 3,7—4,7 х 10¹²/л.

Количество Нв в норме у мужчин составляет 130—160 г/л, у женщин — 120—140 г/л.

Количество лейкоцитов в норме колеблется от 4,0 до 8,8 х 10⁹/л.

Лей­коциты подразделяются на: нейтрофилы (50—70% от общего числа), палочкоядерные нейтрофилы (2—5%), сегментоядерные нейтрофилы (51—67%), эозинофилы (2—4%), базофилы (0,5—1%), лимфоциты (23—35%), моноциты (4—8%).

Количество тромбоцитов в норме состав­ляет 180—320 тыс. в 1 мкл. Важным показателем является СОЭ. В нор­ме СОЭ у мужчин составляет 2—10 мм/ч, у женщин — 2—15 мм/ч.

2)Биохимические исследования заключаются в определении в кро­ви сахара, гормонов, ферментов и других факторов обмена веществ в организме. К ним относятся общий белок, альфа-бета-гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфос- фокиназа, калий, натрий и др.

Их содержание зависит от состояния организма и изменяется при определенных заболеваниях.

2.Исследование мочи.

Имеет большое диагностическое значение практически при всех заболеваниях внутренних органов.

- Общий кли­нический анализ мочи включает определение количества, физических свойств, химическое и микроскопическое исследование осадка. В норме количество мочи зависит от потребляемой жидкости и состав­ляет 1,0—1,5 л/сут.

- Состав мочи зависит от количества выпитой жид­кости, характера питания, физической нагрузки.

Для исследования чаще берут первую утреннюю порцию мочи

- Цвет мочи в норме ко­леблется от соломенно-желтого до янтарного.

- У здорового человека моча без запаха (или с легким аммиачным запахом).

- Относительная плотность (удельный вес) мочи зави­сит от концентрации в ней плотных веществ (различные соли, сахар, белок, слизь, эпителий, эритроциты, лейкоциты и др.) и колеблется у здоровых людей от 0,04 до 0,26.

- В норме у здоровых людей белка и эритроцитов в моче нет.

Они могут появиться при определенных зна­чительных нагрузках (длительное пребывание в положении стоя, дли­тельном воздействии высокой температуры или холода и др.).

- Коли­чество лейкоцитов в моче в норме 2—5 в поле зрения, если их более 5 — это большое количество, что свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях.

- У здоровых людей в норме в моче цилиндры отсутствуют.

Гиалиновые цилиндры у здоровых людей в не­большом количестве обнаруживаются, как белок и эритроциты при определенных значительных нагрузках.

3.Исследование желудочного содержимого.

- Фракционное исследова­ние желудочного сока производят с целью изучения секреторной фун­кции тонким желудочным зондом.

В норме натощак в желудке содер­жится не более 50 мл желудочного сока, свободная соляная кислота в порции натощак обычно отсутствует. В норме у здорового человека общая кислотность составляет 40—60, свободная — 20—40, связан­ная — 10—20 ед. После стимуляции содержание свободной соляной кислоты в титрационных единицах равно 60—80, дебит-час составляет 7—12 ммоль/ч.

Нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке называется нормацидностью,

повышенное — гиперацидностью,

пониженное — гипацидностью, отсутствие — анацидностью.

При микроскопии осадка желудочного сока выявляются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи (мышечные волок­на, капли жира, зерна крахмала).

4.Исследование дуоденального содержимого.

Дуоденальное зондиро­вание проводят утром, натощак. По полученным результатам иссле­дования

- порций А (дуоденальное содержимое),

- В (содержимое желч­ного пузыря),

- С (содержимое желчных ходов, протоков) определяют функциональное состояние желчевыводящей системы.

Желчь порций исследуют микроскопически с целью выявления лейкоцитов, парази­тов (описторхии, лямблии), кристаллов холестерина и других солей, локализации поражения.

5.Исследование кала.

Анализ испражнений является важной состав­ной частью обследования пациента с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

- Определяется цвет кала (на обычной смешанной ди­ете он темно-коричневый, при чисто овощной — зеленый, при недостаточном поступлении желчи в кишечник — белый), форма, ко­личество.

При микроскопическом исследовании кровь, нейтральный жир, йодофильная флора, соединительная ткань, слизь в кале здоро­вых людей отсутствуют.

В осадке кала, полученного методом флота­ции, выявляются яйца глистов или простейшие (лямблии, опистор­хии, амебы).

6.Исследование мокроты.

Мокрота — патологический секрет дыха­тельных путей вместе с отделяемым носоглотки и полости рта.

У здо­ровых людей мокроты нет.

 

 

Тема лекции: Бронхиты. Методы обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания.

Основными симптомами при заболеваниях органов ды­хания:

одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, цианоз, повышение температуры тела (синдром интоксикации).

1.Одышка - выражение функциональной недо­статочности легких, при этом происходит нарушение - час­тоты, - глубины, - ритма дыхания.

Виды одышки:

- инспираторная одышка – затруднен, удлинен вдох,

- экспираторная одышка — затруднен выдох.

- смешанная одышка.

Внезапно развивающий­ся приступ тяжелой одышки (астма) может быть вызван отеком легких, спазмом мускулатуры мелких бронхов, спонтанным пневмотораксом, тромбозами сосудов малого круга кровообращения.

Патологические типы наруше­ния ритма дыхания:

- Дыхание Чейна—Стокса — нараста­ющие, постепенно усиливающиеся дыхательные движения становятся редкими и поверхностными и на короткое вре­мя прекращаются совсем, а затем вновь усиливаются.

- Ды­хание Куссмауля ■— продолжительные вдох и выдох, за­тем продолжительная пауза, после чего все повторяется.

- Дыхание Биота — чередование поверхностных частых рит­мичных дыхательных движений и продолжительных пауз.

2.Кашель возникает из-за рефлекторного раздражения кашлевого центра, находящегося в головном мозге и слу­жит для выделения бронхиального секрета.

Виды кашля:

- лающий, грубый — при ларингите, ложном и истинном крупе;

- надсадный сухой непрерывный — при фарингите и трахеите, раке бронха, плеврите;

- влажный — при бронхитах;

- короткий болезненный кашель — при пневмонии;

- приступообразный, с закатываниями — при коклюше;

- приглушенный при эмфиземе легких и беззвучный ка­шель при разрушении голосовых связок (туберкулез, сифилис гортани).

3.Боль в грудной клетке чаще всего возникает при межреберной невралгии, миозите, ушибе грудной клетки, плеврите. Особенно тяжелая боль в груди может развить­ся при тромбоэмболии легочных сосудов, пневмотораксе.

4.Кровохарканье —наиболее частое осложне­ние при туберкулезе легких и бронхоэктазах. При крупоз­ной пневмонии и инфаркте легкого мокрота бывает ржа­вой, при раке легкого она часто приобретает вид малино­вого желе.

Кровохарканье нередко связано с заболеванием сердца (застойное легкое). Отличие кровохарка­нья и кровотечения – при кровотечении выделяется много алой крови вследствие разрыва крупных легочных сосудов.

Воз­можно выделение крови из верхних дыхательных путей: носа, гортани, трахеи.

Методы обследования органов дыхания:

I.Физикальное обследование - Осмотр:

1.Положение в постели.

2.Наружный осмотр лица, носа, шеи, грудной клетки; Цианоз губ, лица, рук указывает на нарушение газооб­мена. Гиперемия, лица отмечается при пневмонии, блед­ность кожи — при тяжелых, истощающих, хронических заболеваниях. Одышка, набухание шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабан­ные палочки», «часовые стекла»), участие в акте дыхания вспомога­тельной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западение межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок), форма грудной клетки.

У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой, над­ключичные области выбухают.

При пневмосклерозе отмечается запа­дение и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха.

3.Осмотр глоточного кольца;

4.Исследование дыхательных движений;

5.Пальпацию;

При пальпации определяют болевые точки на грудной клетке, частоту дыхательных движений.

Проведе­ние голосового дрожания (плотно приложив ладони к груд­ной клетке ниже углов лопаток, просят пациента негром­ко сказать — раз—два—три или тридцать три). В норме го­лосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, если оно усилено — уплотнена доля легкого, если оно осаблено или не проводится — жидкость в плевральной полости.

6.Перкуссию;

С помощью перкуссии определяют границы легких и участки патологических изменений. Наибольшее значе­ние имеют следующие варианты перкуторного звука при исследовании легких:

1) тупой перкуторный звук возни­кает над уплотненной долей (сегментом) легкого (некото­рые стадии крупозной пневмонии), большим скоплением жидкости (плеврит);

2) притупленный звук появляется над уплотненным участком легкого (очаговая пневмония, опухоль);

3) коробочный звук бывает при увеличении воз­душности легких (эмфизема), он напоминает звук, воз­никающий при постукивании пальцами по пустой кар­тонной коробке;

4) тимпанический перкуторный звук возникает над участком легкого с гладкостенной полос­тью (абсцесс легкого после опорожнения от гноя, значительная каверна при туберкулезе).

7.Аускультацию;

При аускультации в норме выслушивается везикуляр­ное дыхание (слышен вдох и начало выдоха). При патоло­гии — жесткое, бронхиальное (кроме межлопаточной об­ласти), амфорическое и саккадированное (прерывистый вдох) дыхание.

Хрипы - связаны с накоплением в бронхах мокроты, слизи. В этом случае воздух проходит с трудом, поэтому при аус­культации определяется звук как при прохождении пу­зырьков воздуха через жидкость - это влажные хрипы, которые могут быть крупнопузырчатыми, среднепузырчаты­ми и мелкопузырчатыми в зависимости от калибра брон­хов. Сухие хрипы возникают при набухании слизистой обо­лочки бронхов или при нахождении в них очень вязкой мокроты (бронхиальная астма, бронхиты). В зависимости от распространенности патологического процесса и калиб­ра пораженных бронхов различают хрипы: свистящие, гудящие, жужжащие, рассеянные или на ограниченном уча­стке. При аускультации легких можно обнаружить шум тре­ния плевры, который возникает при трении друг о друга листков плевры, вследствие патологических процессов став­шие шероховатыми, неровными или сухими. Такие изме­нения происходят при воспалении, опухоли плевры, ее токсических поражениях (при уремии), обезвоживании орга­низма. 8.Рентгенологические методы исследования:

Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюорография, компьютерная томогра­фия.

9. Инструментальные методы исследования:

Спирометрия. Пик-флоуметрия. Спирография. Бронхоскопия.

10.Функцио­нальная диагностика системы внешнего дыхания: Спирография.

Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточно­сти.

 

11.Клинико - лабораторное исследования.

1. Общий анализ крови. 2. Об­щий анализ мокроты. 3. Бактериологический анализ мокроты. 4. Оп­ределение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 5. Иссле­дование мокроты на БК. 6. Исследование мокроты на атипичные клетки. 7. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета-, гамма- фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, содержание сиаловых кислот).

 

Бронхиты.

Бронхиты — воспаление стенки бронхов.

Этиология: инфекции (грипп, корь, коклюш, туберкуле­з), токсины (вдыхании ядовитых газов, паров, кислот), механические воздействия (угольная, известковая пыль), влияние резкого ох­лаждения, действие аллергенов.

Патогенез. При длительном воздействии этиологических факторов на слизистую бронхов происходит повреждение эпителия. Создаются благопрятные условия для развития бактериальной флоры. Развивается воспаление слизистой оболочки, что приводит к отечности слизистой, гиперсекреции мокроты, бронхоспазму.

По характеру воспалительного процесса различают бронхиты:

- катаральные или слизистые; - гнойные, слизисто-гнойные.

По остроте и длительности различают бронхиты:- острые - хронические;

По протяженности:- диф­фузные; - очаговые;

Бронхиты, сопровождающиеся сужени­ем бронхов, называются обструктивными.

 

Острый бронхит.

Острый бронхит — острое диффузное обратимое воспаление слизистой обо­лочки бронхов.

Этиология. – Инфекционные аген­ты — вирусы (грпп, аденовирусы), бактериальная инфекция, которая присоединя­ется к вирусной; химические факторы, физические факторы (вды­хание сероводорода, аммиака, паров брома, хлора, окис­лов азота, горячего или холодного воздуха).

Предрасполагающие факторы: неблагоприятные климатические условия; переох­лаждение; вредные привычки (курение, алкоголь); хроническая инфекция в носоглотке; нарушение носового дыха­ния, которое приводит к недостаточному согреванию и очищению вдыхаемого воз­духа (полипы, аденоиды, искривления носовой перегородки).

Слизистая оболочка бронхов при остром бронхите набу­хает (гиперемия, отек). В просвет бронхов выделяется слизь. Экссудат вначале бывает серозным, а затем стано­вится слизисто-гнойным — результат проникновения вто­ричной бактериальной инфекции.

Клиника.

Зависит от: этиологического фактора (инфекция — виру­сы, бактерии, грибы, паразиты; физические и химические воздей­ствия; аллергия); течения болезни(острое — не более 2 недель; подострое — 3 недели; затяжное — 4 недели и более; рецидивирующее); тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое).

Инкубационный период обычно составляет 3—5 дней. Начало с общей интоксикации организма и симптомов поражения бронхов. Иногда предшествуют симптомы острого респираторного заболевания. Появляется озноб, боль в костях, сус­тавах, мышцах, головная боль, повышение температуры тела до 38 °С и более. Отмечаются катаральные явления в носоглотке — ринит (на­сморк, чихание, зуд в носу, ринорея), ларингит (охриплость голоса), фарингит, трахеит (боль в грудной клетке и за грудиной вследствие спастического сокращения мышц диафрагмы и напряжения мускула­туры грудной клетки) или их сочетания.

Жалобы: сухой, надсадный, болезненный кашель, одышка, сердцебиение, першение, жжение или саднение за грудиной, слабость, повышенная потливость, плохой сон.

На 2—3-й день начинает отделяться небольшое количество слизистой или гнойно-слизистой мок­роты, иногда с примесью крови, кашель становится менее мучительным. Болевые ощущения в трахее умень­шаются.

Изменения в других органах и системах не выражены. При гипертермии возможна тахикардия.

К 5-му дню болезни кашель ста­новится, как правило, влажным

Сестринский диагноз: лихорадка; кашель; слабость; головная боль; одышка; сердцебиение; повышенная потливость; плохой сон.

Объективно: возможны симптомы острого респираторного заболевании.

При перкуссии над легкими выявляется ясный легоч­ный звук.

При аускультации часто выслушиваются жест­кое дыхание, сухие хрипы (жужжащие — при поражении крупных бронхов и свистящие — при поражении мелких бронхов). Влажные хрипы могут прослушиваться при обильном и жидком содержимом бронхов, количество хрипв уменьшается после кашля.

Рентгенологически в легких суще­ственных изменений не выявляется, иногда отмечается усиление легоч­ного рисунка.

В крови может определяться умеренный лейкоцитоз (до 10—12 тыс. в 1 мкл), незначительное ускорение СОЭ (до 15—18 мм в 1 ч).

Продолжительность острого бронхита зависит от эти­ологии, защитных сил организма, локализации воспале­ния (крупные или мелкие бронхи) и колеблется от 1—2 до 4 недель. Течение острого бронхита обычно благоприятное.

У ослабленных больных болезнь может при­нимать затяжное течение, длиться 3—4 недели, осложниться пневмо­нией.

Осложнения острого бронхита, бронхопневмония, пе­реход в хроническую форму.

(При распространении процесса на наиболее мелкие брон­хи (бронхиолы) развивается картина острого бронхиолита, который чаще встречается у детей и стариков. Состоя­ние пациентов тяжелое, высокая степень дыхательной недостаточности. Отмечается цианоз лица, слизистых оболо­чек. Одышка — 40—50 дыханий в 1 минуту. Дыхание по­верхностное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Кашель с отделением скудной мокроты, температура тела повышается до 38—39°С. Заболевание длит­ся 1,5—2 месяца и может заканчиваться летально. У по­жилых присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности).

Лечение.

Режим. Лечение чаще всего проводится на дому, с посещением специалистов. При вирусной этиологии заболевания показана изоля­ция пациента.

При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений на период лихорадки постельный режим. Проветривание, ежедневная влажная уборка, (с применением дезинфицирующих средств), избегать сквозняков.

Рекомендуется обильное горячее щелочное питье (молоко с содой, боржоми), минеральных щелочных вод, морсы, компоты, соки, чай, фиточай.

Диета № 15.

- При болях в грудиной клетке - отвлекающие процедуры – горчичники на грудную клетку, согревающие комп­рессы, круговые банки, горячие ножные и ручные ванны, дыхательная гимнастика.

Лекарственное лечение – проводится по назначению врача в дозах, адекватных тяжести течения болезни и состояния больного.

- При повышенной температуре тела и появлении гнойной мокроты всем пациентам назначают антибиотики или их комбинации с сульфанил­амидами (бисептол, бактрим). Чаще используют полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс по 2 г/сут в 4 при­ема) или эритромицин (кларитромицин, азитромицин).

- При повы­шенной температуре тела больным рекомендуют жаропонижающие средства (нестероидные противовоспалительные препараты — бруфен, вольтарен, индометацин).

- Всем больным назначаются антиокси­данты — витамин С, токоферол, глутаминовая кислота.

- Пациентам с сухим мучительном кашлем назначаются противокашлевые средства — либексин, пакселадин; кодеин, глаувент.

- При влажном кашле: муколитики — мукалтин, мукосольвин; настои термопсиса, алтея, растворы солей йода; отхаркивающие препараты — бисольван.

Для разжи­жения вязкой мокроты: - паровые щелочные и ингаляции отваров трав: зверобоя, цветов ромашки, листьев эвкалипта, которые проводят по 10—15 мин несколько раз в течение дня.

- При экспираторной одышке – назначаются – бронхолитики:

орально (эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день, бронхолитин по 1 столовой ложк