Для организации качественного ухода медицинская сестра должна тщательно собрать и проанализировать информацию о пациенте, идентифицировать его нарушенные потребности (дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние и температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, поклоняться, работать, играть, учиться).
Источниками информации могут быть: пациент, его родственники или люди, играющие важную роль в жизни пациента. Последние — наиболее достоверный источник информации о дезориентированных и критических пациентах. Важным источником информации о пациенте является медицинская документация.
Первым этапом сестринского обследования является расспрос, беседа с пациентом (основной, субъективный метод обследования).
I - Расспрос должен проводиться по определенному плану: паспортные данные, жалобы, история настоящего заболевания, история его жизни. Нужно заранее подготовить вопросы, что создаст организованный подход к беседе. Перед началом расспроса представьтесь, назвав свое имя, положение, сообщите цель беседы. Не начинайте с личных, деликатных вопросов.
1. Паспортные данные о пациенте включают: Ф.И.О., возраст, место жительства, телефон, профессию, должность, стаж работы, профессиональные вредности; фамилию, имя, отчество ближайших родственников, их адрес, телефон.
2. Жалобы больного: общие и частные.
Общие жалобы характеризуют общее состояние больного, не относятся конкретно к какому-либо заболеванию, органу или системе органов (общая слабость, недомогание, утомляемость).
Частные жалобы в большинстве случаев характеризуют состояние какого-то органа или систему органов (кашель, жидкий стул, рвота, боли в области сердца, сердцебиение и др.).
|
Вначале выясняют главные частные жалобы, детально устанавливают их:
- характер (жгучая, режущая, колющая, тянущая, тупая, острая и т. д.),
- локализацию,
- интенсивность,
- время появления и связь возникновения с различными причинами (волнение, физическая нагрузка и др.).
После перечисления жалоб пациенту последовательно задаются дополнительные вопросы, уточняющие состояние органовдыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения (для выяления хронических заболеваний, т.к. пациенты привыкают к определенным жалобам).
3. История заболевания. Получить ответы на вопросы:
I) когда началось заболевание;
2) как оно началось;
3) как оно протекало (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и др.);
4) обращался ли пациент за медицинской помощью (куда, когда);
5) какое проводилось обследование и лечение и какова его эффективность. История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья перед возникновением болезни, установить причины, ее вызвавшие.
4. История жизни. Необходимо получить ответы на следующие вопросы: 1) когда и где родился;
2) как рос и развивался; у мужчин – сведения о службе в армии; у женщин — число беременностей, родов, их течение, наличие абортов и их осложнений;
3) перенесенные заболевания и операции в хронологической последовательности;
4) условия труда;
5)вредные привычки (например, употребление пересоленной пищи);
|
6)семейный и наследственный анамнез;
7) перенесенные туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит;
8) жилищно-бытовые условия;
9) переносимость лекарственных веществ;
10) пищевая и другая аллергия.
II - Второй этап сбора информации о пациенте - объективное обследование.
Этот метод включает способы: общий осмотр пациента, измерение температуры тела, его рост, вес, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию последовательно: органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы и опорно-двигательного аппарата.
1. Общий осмотр.
Проводят общий осмотр при прямом и боковом освещении.
Осмотр должен быть симметричным.
При осмотре кожных покровов и видимых слизистых выявляется: - бледность, гиперемия, синюшность, цианоз, желтушность, наличие патологических элементов (сосудистые звездочки, сыпь, кровоизлияния, расчесы);
- обращается внимание на все особенности черт лица и эмоциональное его выражение.
- При осмотре шеи: щитовидная железа, «пляска каротид» (недостаточность аортального клапана), набухание шейных вен (правожелудочковая сердечная недостаточность или синдром сдавления верхней полой вены).
- Осмотр туловища и грудной клетки проводить в вертикальном положении больного.
- Живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении.
Параллельно определяется:
- положение в постели (активное, пассивное, вынужденное),
- телосложение ( правильное, неправильное),
- конституционный тип (гиперстенический, астенический, нормостенический),
|
- питание (Для оценки питания измеряются рост и масса тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), деленная на рост (в м2). ИМТ = от 15 до 18,5 кг/м2 соответствует недостаточной массе тела, 20,0—24,9 кг/м2 — нормальному весу, 25— 29,9 кг/м2 — избыточному весу. ИМТ 30—39,9 кг/м2 указывает на ожирение, 40 и более — выраженное ожирение. Питание пациента можно также оценить по формуле Брока: рост (в см) — 100. Полученный вес с колебаниями ± 10% соответствует оптимальному. Вес тела более оптимального считается избыточным, менее — пониженным).
2.Пальпация кожи, подкожной клетчатки, мышц, лимфоузлов, костей и суставов.
3.В конце общего осмотра дается оценка тяжести общего состояния пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, угрожаемое для жизни.
IY- Объективное обследование - Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание).
Пальпация основана на осязании — ощущении, возникающем при давлении и движении ощупывающих органы пальцев, а также на ощущении температуры пальпируемого участка тела.
Проводится с целью изучения физических свойств тканей и органов, определения их расположения и распознавания патологических процессов, связанных с определенными заболеваниями.
Y - Перкуссия (от лат. percussio — «через кожу» — выстукивание).
Перкуссию проводят согнутым III пальцем правой руки по тыльной поверхности второй фаланги III пальца левой руки, плотно прижатому к поверхности тела.
Виды перкуссии:
- сравнительная — проводится с целью сравнения звука на симметричных участках грудной клетки;
- топографическая — проводится с целью определения границ органа, его величины и формы.
YI - Аускультация (от лат. ausculto — выслушивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью, с помощью фонендоскопа. Во время выслушивания фонендоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к телу больного.
Органы дыхания.
1.Осмотр.
- Носовое дыхание: свободное, затрудненное.
- Грудная клетка: форма — нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, эмфизематозная (бочкообразная), рахитическая (килевидная, куриная).
- Тип дыхания: грудной — движение грудной клетки преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, преимущественно у женщин; брюшной — дыхательные движения за счет сокращения диафрагмы, преимущественно у мужчин; смешанный — дыхательные движения за счет одновременного сокращения межреберных мышц и диафрагмы.
- Определяются дыхательная экскурсия, отставание половины грудной клетки при дыхании,
- Подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД), определение глубины дыхания (поверхностное, глубокое), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное).
2.Пальпация грудной клетки.
Применяется для выявления болезненности грудной клетки, ее эластичности (резистентности), голосового дрожания. Производят обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки.
- Устанавливается локализация боли в грудной клетке.
- Определяется эластичность и болезненность грудной клетки путем сдавления обеми руками спереди назад и с боков. В норме грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание — определение силы проведения голоса на поверхность грудной клетки. Ладони рук кладут на симметричные участки, затем просят пациента произнести («тридцать три»). У здорового человека голосовое дрожание равномерное с обеих сторон.
3.Перкуссия грудной клетки.
- Проводится сравнительно симметрично, последовательно справа и слева над лопатками, между лопаток, под лопатками, в подмышечных областях, в подключичных областях на передней поверхности грудной клетки.
В норме над легкими определяется ясный легочный звук.
При патологических процессах он может изменяться и носить различный характер.
4.Аускультация легких.
Фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половинах грудной клетки, над областью проекции легких в тех же точках, что и перкуссия.
Над легочной тканью в норме выслушивается везикулярное (альвеолярное) дыхание.
У больного выслушиваются сухие и/или влажные хрипы, шум трения плевры.
Органы кровообращения.
Осмотр:
- цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация периферических сосудов (шейных, височных, локтевых, брюшной стенки).
Пальпация:
- пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение); АД.
Аускультация: - тоны сердца у верхушки (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые); - шум у верхушки и в местах проекции клапанов (систолический, диастолический, функциональный, органический); - ритм (правильный, неправильный).
Органы пищеварения.
1.Осмотр:
- в норме язык влажный, чистый, акт глотания не нарушен;
- живот правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
У больных язык может быть сухой, обложен налетом разного цвета, акт глотания также может нарушаться.
Осмотр живота производят в положении стоя и лежа. Пациента укладывают на спину, сгибают слегка ноги в коленях и просят подышать животом. Живот может быть втянут, вздут, не участвовать в акте вдоха.
2.Пальпация.
- Поверхностная пальпация проводится всей ладонью легкими, осторожными надавливаниями в симметричных участках живота против часовой стрелки начиная с левой подвздошной области. Далее пальпируется сигмовидная кишка, нисходящая, поперечно-ободочная, восходящая и область пупка. Отдельно пальпируется печень. Обращается внимание на наличие или отсутствие болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки. При возникновении боли пальпация не проводится. У здоровых людей живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения. 1. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки по утрам под глазами,сухость кожи. 2.Пальпация к ак метод исследования при болезнях почек (малоинформативен). 3.Перкуссия: положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон или на стороне поражения.
III - Инструментальные и лабораторные методы исследования
Инструментальное исследование включает следующие методы:
1.Измерение АД. Правила измерения АД:
- перед измерением АД обследуемый в течение 5 мин соблюдает покой;
- наложенная на плечо манжета должна быть достаточно плотно фиксирована;
- рука свободно располагается так, чтобы нижний край манжеты находился на уровне 4-го межреберного промежутка («уровень сердца»), плечо под углом 15° к туловищу;
- если измерение проводится лежа, то рука располагается на кровати под углом 45° к туловищу;
- для выслушивания артерий стетоскоп ставится на 2 см ниже манжеты в место отчетливой пульсации артерии; давление в манжете должно составлять на 30 мм рт. ст. выше уровня прекращения пульсации;
- выпускать воздух из манжеты следует со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение фонендоскопа и повторить процедуру;
- при первичном обследовании рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя.
- Следует отметить, на какой руке АД выше.- Более высокое АД точнее соответствует внутриартериальному;
- систолическое АД соответствует первому появлению тонов, - диастолическое — определяется в момент фиксации последнего тона; не снимая манжеты,
- через 3—5 мин измерение надо повторить и записать средние показатели;
- резкое тоническое сокращение мышц конечностей в момент измерения может привести к повышению АД;
- уровень АД оценивается на основании средних значений не менее двух измерений.
- Повторное измерение АД осуществляется через 2—3 мин после полного сдувания воздуха из манжеты.
2. Рентгенологические исследование различных органов.
Основано на свойстве рентгеновского излучения проникать ткани организма. Рентгеновский аппарат состоит из рентгеновской трубки с различными техническими приборами и экрана. При прохождении электрического тока через рентгеновскую трубку возникает коротковолновое электромагнитное излучение, которое, попав на экран, покрытый флюоресцирующим составом, вызывает его свечение. Если вместо экрана будет находиться рентгеновская пленка, рентгеновские лучи вызовут разложение бромида серебра и пленка после проявления будет прозрачной.
При флюорографическом или рентгенологическом исследовани
пациент располагается между трубкой и экраном. Рентгеновское излучение, проходя через органы и ткани организма, частично поглощается. Степень поглощения зависит от толщины и плотности органа, физико-химического состава (воздушность, инфильтрат, экссудат). На экране соответственно местоположению тканей и органов большей плотности (кости, сердце) видны тени, а на органах, содержащих воздух (легкие), определяется яркое свечение.
При появлении патологических изменений в органах и тканях, изменении их конфигурации и размеров изображение на рентгеновском экране изменится.
3 .Электрокардиография.
Регистрация электрических токов работающего сердца с помощью специального прибора — электрокардиографа.
Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 однополюсных, усиленных от конечностей.
4. Фонокардиография.
Графическая запись звуков, возникающих при работе сердца (тонов, шумов). Тоны и шумы воспринимаются специальным микрофоном и передаются на специальное устройство, вмонтированное в электрокардиограф.
5. Реография.
Исследование пульсового кровенаполнения органов и тканей тела с помощью регистрации изменений тока высокой частоты (ре о э н и е ф ало гр а м м ы, реовазограммы).
6.Ультразвуковая диагностика.
Применение ультразвука для выявления различных структур органов и образований, не выявляемых другими методами. Исследуются сердце (ЭхоКГ), все внутренние органы, опухоли.
7.Радиоизотопная диагностика (сканирование).
Использование меченых радиоактивных изотопов. Выполняются исследования печени, почек, щитовидной железы и других органов. С помощью этого метода диагностируют опухоли печени, почек, поджелудочной и щитовидной желез.
8.Эндоскопия (бронхоскопия, фиброгастроскопия, рекгороманоскопия, лапороскопия, цистоскопия). Исследование внутренних органов путем непосредственного осмотра их состояния с помощью специальных приборов. При эндоскопии с помощью специальных оптических приставок можно сфотографировать любой участок исследуемого органа.
9.Функциональная диагностика включает исследование всех внутренних органов (нагрузочные тесты ЭКГ, пневмотахометрию, спирографию, пневмотахографию, дуоденальное зондирование, проба Зимницкого и др.).
10.Пункционная диагностика. Исследуется морфологическое состояние лимфоузла, костного мозга, печени, почек, легкого и др. По специальным врачебным методикам прокалывают орган иглой (Кассирского, Бира и др.). Из просвета иглы берется кусочек ткани,.который специально обрабатывают (фиксируют), окрашивают и исследуют под микроскопом.
Лаборатоные методы исследования.
1.Исследование крови.
Различают общеклиническое и биохимическое исследование крови.
1)Цель общеклинического исследования крови: изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты), определение количества гемоглобина (Нв) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Клеточный состав крови здорового человека относительно постоянен, поэтому его изменения указывают на патологические процессы в организме. Небольшие колебания состава крови у здорового человека могут быть связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, количеством принятой жидкости и др.
Для устранения этих влияний кровь для исследования забирают утром, натощак.
Обычно кровь для исследования берется из пальца или локтевой вены. Количество эритроцитов в норме составляет у мужчин: 4,0—5,5 х 1012/л, у женщин — 3,7—4,7 х 1012/л.
Количество Нв в норме у мужчин составляет 130—160 г/л, у женщин — 120—140 г/л.
Количество лейкоцитов в норме колеблется от 4,0 до 8,8 х 109/л.
Лейкоциты подразделяются на: нейтрофилы (50—70% от общего числа), палочкоядерные нейтрофилы (2—5%), сегментоядерные нейтрофилы (51—67%), эозинофилы (2—4%), базофилы (0,5—1%), лимфоциты (23—35%), моноциты (4—8%).
Количество тромбоцитов в норме составляет 180—320 тыс. в 1 мкл. Важным показателем является СОЭ. В норме СОЭ у мужчин составляет 2—10 мм/ч, у женщин — 2—15 мм/ч.
2)Биохимические исследования заключаются в определении в крови сахара, гормонов, ферментов и других факторов обмена веществ в организме. К ним относятся общий белок, альфа-бета-гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфос- фокиназа, калий, натрий и др.
Их содержание зависит от состояния организма и изменяется при определенных заболеваниях.
2.Исследование мочи.
Имеет большое диагностическое значение практически при всех заболеваниях внутренних органов.
- Общий клинический анализ мочи включает определение количества, физических свойств, химическое и микроскопическое исследование осадка. В норме количество мочи зависит от потребляемой жидкости и составляет 1,0—1,5 л/сут.
- Состав мочи зависит от количества выпитой жидкости, характера питания, физической нагрузки.
Для исследования чаще берут первую утреннюю порцию мочи
- Цвет мочи в норме колеблется от соломенно-желтого до янтарного.
- У здорового человека моча без запаха (или с легким аммиачным запахом).
- Относительная плотность (удельный вес) мочи зависит от концентрации в ней плотных веществ (различные соли, сахар, белок, слизь, эпителий, эритроциты, лейкоциты и др.) и колеблется у здоровых людей от 0,04 до 0,26.
- В норме у здоровых людей белка и эритроцитов в моче нет.
Они могут появиться при определенных значительных нагрузках (длительное пребывание в положении стоя, длительном воздействии высокой температуры или холода и др.).
- Количество лейкоцитов в моче в норме 2—5 в поле зрения, если их более 5 — это большое количество, что свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях.
- У здоровых людей в норме в моче цилиндры отсутствуют.
Гиалиновые цилиндры у здоровых людей в небольшом количестве обнаруживаются, как белок и эритроциты при определенных значительных нагрузках.
3.Исследование желудочного содержимого.
- Фракционное исследование желудочного сока производят с целью изучения секреторной функции тонким желудочным зондом.
В норме натощак в желудке содержится не более 50 мл желудочного сока, свободная соляная кислота в порции натощак обычно отсутствует. В норме у здорового человека общая кислотность составляет 40—60, свободная — 20—40, связанная — 10—20 ед. После стимуляции содержание свободной соляной кислоты в титрационных единицах равно 60—80, дебит-час составляет 7—12 ммоль/ч.
Нормальное содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке называется нормацидностью,
повышенное — гиперацидностью,
пониженное — гипацидностью, отсутствие — анацидностью.
При микроскопии осадка желудочного сока выявляются эпителиальные клетки, лейкоциты, остатки пищи (мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала).
4.Исследование дуоденального содержимого.
Дуоденальное зондирование проводят утром, натощак. По полученным результатам исследования
- порций А (дуоденальное содержимое),
- В (содержимое желчного пузыря),
- С (содержимое желчных ходов, протоков) определяют функциональное состояние желчевыводящей системы.
Желчь порций исследуют микроскопически с целью выявления лейкоцитов, паразитов (описторхии, лямблии), кристаллов холестерина и других солей, локализации поражения.
5.Исследование кала.
Анализ испражнений является важной составной частью обследования пациента с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
- Определяется цвет кала (на обычной смешанной диете он темно-коричневый, при чисто овощной — зеленый, при недостаточном поступлении желчи в кишечник — белый), форма, количество.
При микроскопическом исследовании кровь, нейтральный жир, йодофильная флора, соединительная ткань, слизь в кале здоровых людей отсутствуют.
В осадке кала, полученного методом флотации, выявляются яйца глистов или простейшие (лямблии, описторхии, амебы).
6.Исследование мокроты.
Мокрота — патологический секрет дыхательных путей вместе с отделяемым носоглотки и полости рта.
У здоровых людей мокроты нет.
Тема лекции: Бронхиты. Методы обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания.
Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания:
одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, цианоз, повышение температуры тела (синдром интоксикации).
1.Одышка - выражение функциональной недостаточности легких, при этом происходит нарушение - частоты, - глубины, - ритма дыхания.
Виды одышки:
- инспираторная одышка – затруднен, удлинен вдох,
- экспираторная одышка — затруднен выдох.
- смешанная одышка.
Внезапно развивающийся приступ тяжелой одышки (астма) может быть вызван отеком легких, спазмом мускулатуры мелких бронхов, спонтанным пневмотораксом, тромбозами сосудов малого круга кровообращения.
Патологические типы нарушения ритма дыхания:
- Дыхание Чейна—Стокса — нарастающие, постепенно усиливающиеся дыхательные движения становятся редкими и поверхностными и на короткое время прекращаются совсем, а затем вновь усиливаются.
- Дыхание Куссмауля ■— продолжительные вдох и выдох, затем продолжительная пауза, после чего все повторяется.
- Дыхание Биота — чередование поверхностных частых ритмичных дыхательных движений и продолжительных пауз.
2.Кашель возникает из-за рефлекторного раздражения кашлевого центра, находящегося в головном мозге и служит для выделения бронхиального секрета.
Виды кашля:
- лающий, грубый — при ларингите, ложном и истинном крупе;
- надсадный сухой непрерывный — при фарингите и трахеите, раке бронха, плеврите;
- влажный — при бронхитах;
- короткий болезненный кашель — при пневмонии;
- приступообразный, с закатываниями — при коклюше;
- приглушенный при эмфиземе легких и беззвучный кашель при разрушении голосовых связок (туберкулез, сифилис гортани).
3.Боль в грудной клетке чаще всего возникает при межреберной невралгии, миозите, ушибе грудной клетки, плеврите. Особенно тяжелая боль в груди может развиться при тромбоэмболии легочных сосудов, пневмотораксе.
4.Кровохарканье —наиболее частое осложнение при туберкулезе легких и бронхоэктазах. При крупозной пневмонии и инфаркте легкого мокрота бывает ржавой, при раке легкого она часто приобретает вид малинового желе.
Кровохарканье нередко связано с заболеванием сердца (застойное легкое). Отличие кровохарканья и кровотечения – при кровотечении выделяется много алой крови вследствие разрыва крупных легочных сосудов.
Возможно выделение крови из верхних дыхательных путей: носа, гортани, трахеи.
Методы обследования органов дыхания:
I.Физикальное обследование - Осмотр:
1.Положение в постели.
2.Наружный осмотр лица, носа, шеи, грудной клетки; Цианоз губ, лица, рук указывает на нарушение газообмена. Гиперемия, лица отмечается при пневмонии, бледность кожи — при тяжелых, истощающих, хронических заболеваниях. Одышка, набухание шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западение межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок), форма грудной клетки.
У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой, надключичные области выбухают.
При пневмосклерозе отмечается западение и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха.
3.Осмотр глоточного кольца;
4.Исследование дыхательных движений;
5.Пальпацию;
При пальпации определяют болевые точки на грудной клетке, частоту дыхательных движений.
Проведение голосового дрожания (плотно приложив ладони к грудной клетке ниже углов лопаток, просят пациента негромко сказать — раз—два—три или тридцать три). В норме голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, если оно усилено — уплотнена доля легкого, если оно осаблено или не проводится — жидкость в плевральной полости.
6.Перкуссию;
С помощью перкуссии определяют границы легких и участки патологических изменений. Наибольшее значение имеют следующие варианты перкуторного звука при исследовании легких:
1) тупой перкуторный звук возникает над уплотненной долей (сегментом) легкого (некоторые стадии крупозной пневмонии), большим скоплением жидкости (плеврит);
2) притупленный звук появляется над уплотненным участком легкого (очаговая пневмония, опухоль);
3) коробочный звук бывает при увеличении воздушности легких (эмфизема), он напоминает звук, возникающий при постукивании пальцами по пустой картонной коробке;
4) тимпанический перкуторный звук возникает над участком легкого с гладкостенной полостью (абсцесс легкого после опорожнения от гноя, значительная каверна при туберкулезе).
7.Аускультацию;
При аускультации в норме выслушивается везикулярное дыхание (слышен вдох и начало выдоха). При патологии — жесткое, бронхиальное (кроме межлопаточной области), амфорическое и саккадированное (прерывистый вдох) дыхание.
Хрипы - связаны с накоплением в бронхах мокроты, слизи. В этом случае воздух проходит с трудом, поэтому при аускультации определяется звук как при прохождении пузырьков воздуха через жидкость - это влажные хрипы, которые могут быть крупнопузырчатыми, среднепузырчатыми и мелкопузырчатыми в зависимости от калибра бронхов. Сухие хрипы возникают при набухании слизистой оболочки бронхов или при нахождении в них очень вязкой мокроты (бронхиальная астма, бронхиты). В зависимости от распространенности патологического процесса и калибра пораженных бронхов различают хрипы: свистящие, гудящие, жужжащие, рассеянные или на ограниченном участке. При аускультации легких можно обнаружить шум трения плевры, который возникает при трении друг о друга листков плевры, вследствие патологических процессов ставшие шероховатыми, неровными или сухими. Такие изменения происходят при воспалении, опухоли плевры, ее токсических поражениях (при уремии), обезвоживании организма. 8.Рентгенологические методы исследования:
Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюорография, компьютерная томография.
9. Инструментальные методы исследования:
Спирометрия. Пик-флоуметрия. Спирография. Бронхоскопия.
10.Функциональная диагностика системы внешнего дыхания: Спирография.
Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности.
11.Клинико - лабораторное исследования.
1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мокроты. 3. Бактериологический анализ мокроты. 4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 5. Исследование мокроты на БК. 6. Исследование мокроты на атипичные клетки. 7. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета-, гамма- фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок, содержание сиаловых кислот).
Бронхиты.
Бронхиты — воспаление стенки бронхов.
Этиология: инфекции (грипп, корь, коклюш, туберкулез), токсины (вдыхании ядовитых газов, паров, кислот), механические воздействия (угольная, известковая пыль), влияние резкого охлаждения, действие аллергенов.
Патогенез. При длительном воздействии этиологических факторов на слизистую бронхов происходит повреждение эпителия. Создаются благопрятные условия для развития бактериальной флоры. Развивается воспаление слизистой оболочки, что приводит к отечности слизистой, гиперсекреции мокроты, бронхоспазму.
По характеру воспалительного процесса различают бронхиты:
- катаральные или слизистые; - гнойные, слизисто-гнойные.
По остроте и длительности различают бронхиты:- острые - хронические;
По протяженности:- диффузные; - очаговые;
Бронхиты, сопровождающиеся сужением бронхов, называются обструктивными.
Острый бронхит.
Острый бронхит — острое диффузное обратимое воспаление слизистой оболочки бронхов.
Этиология. – Инфекционные агенты — вирусы (грпп, аденовирусы), бактериальная инфекция, которая присоединяется к вирусной; химические факторы, физические факторы (вдыхание сероводорода, аммиака, паров брома, хлора, окислов азота, горячего или холодного воздуха).
Предрасполагающие факторы: неблагоприятные климатические условия; переохлаждение; вредные привычки (курение, алкоголь); хроническая инфекция в носоглотке; нарушение носового дыхания, которое приводит к недостаточному согреванию и очищению вдыхаемого воздуха (полипы, аденоиды, искривления носовой перегородки).
Слизистая оболочка бронхов при остром бронхите набухает (гиперемия, отек). В просвет бронхов выделяется слизь. Экссудат вначале бывает серозным, а затем становится слизисто-гнойным — результат проникновения вторичной бактериальной инфекции.
Клиника.
Зависит от: этиологического фактора (инфекция — вирусы, бактерии, грибы, паразиты; физические и химические воздействия; аллергия); течения болезни(острое — не более 2 недель; подострое — 3 недели; затяжное — 4 недели и более; рецидивирующее); тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое).
Инкубационный период обычно составляет 3—5 дней. Начало с общей интоксикации организма и симптомов поражения бронхов. Иногда предшествуют симптомы острого респираторного заболевания. Появляется озноб, боль в костях, суставах, мышцах, головная боль, повышение температуры тела до 38 °С и более. Отмечаются катаральные явления в носоглотке — ринит (насморк, чихание, зуд в носу, ринорея), ларингит (охриплость голоса), фарингит, трахеит (боль в грудной клетке и за грудиной вследствие спастического сокращения мышц диафрагмы и напряжения мускулатуры грудной клетки) или их сочетания.
Жалобы: сухой, надсадный, болезненный кашель, одышка, сердцебиение, першение, жжение или саднение за грудиной, слабость, повышенная потливость, плохой сон.
На 2—3-й день начинает отделяться небольшое количество слизистой или гнойно-слизистой мокроты, иногда с примесью крови, кашель становится менее мучительным. Болевые ощущения в трахее уменьшаются.
Изменения в других органах и системах не выражены. При гипертермии возможна тахикардия.
К 5-му дню болезни кашель становится, как правило, влажным
Сестринский диагноз: лихорадка; кашель; слабость; головная боль; одышка; сердцебиение; повышенная потливость; плохой сон.
Объективно: возможны симптомы острого респираторного заболевании.
При перкуссии над легкими выявляется ясный легочный звук.
При аускультации часто выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы (жужжащие — при поражении крупных бронхов и свистящие — при поражении мелких бронхов). Влажные хрипы могут прослушиваться при обильном и жидком содержимом бронхов, количество хрипв уменьшается после кашля.
Рентгенологически в легких существенных изменений не выявляется, иногда отмечается усиление легочного рисунка.
В крови может определяться умеренный лейкоцитоз (до 10—12 тыс. в 1 мкл), незначительное ускорение СОЭ (до 15—18 мм в 1 ч).
Продолжительность острого бронхита зависит от этиологии, защитных сил организма, локализации воспаления (крупные или мелкие бронхи) и колеблется от 1—2 до 4 недель. Течение острого бронхита обычно благоприятное.
У ослабленных больных болезнь может принимать затяжное течение, длиться 3—4 недели, осложниться пневмонией.
Осложнения острого бронхита, бронхопневмония, переход в хроническую форму.
(При распространении процесса на наиболее мелкие бронхи (бронхиолы) развивается картина острого бронхиолита, который чаще встречается у детей и стариков. Состояние пациентов тяжелое, высокая степень дыхательной недостаточности. Отмечается цианоз лица, слизистых оболочек. Одышка — 40—50 дыханий в 1 минуту. Дыхание поверхностное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Кашель с отделением скудной мокроты, температура тела повышается до 38—39°С. Заболевание длится 1,5—2 месяца и может заканчиваться летально. У пожилых присоединяются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности).
Лечение.
Режим. Лечение чаще всего проводится на дому, с посещением специалистов. При вирусной этиологии заболевания показана изоляция пациента.
При отсутствии сопутствующих заболеваний и осложнений на период лихорадки постельный режим. Проветривание, ежедневная влажная уборка, (с применением дезинфицирующих средств), избегать сквозняков.
Рекомендуется обильное горячее щелочное питье (молоко с содой, боржоми), минеральных щелочных вод, морсы, компоты, соки, чай, фиточай.
Диета № 15.
- При болях в грудиной клетке - отвлекающие процедуры – горчичники на грудную клетку, согревающие компрессы, круговые банки, горячие ножные и ручные ванны, дыхательная гимнастика.
Лекарственное лечение – проводится по назначению врача в дозах, адекватных тяжести течения болезни и состояния больного.
- При повышенной температуре тела и появлении гнойной мокроты всем пациентам назначают антибиотики или их комбинации с сульфаниламидами (бисептол, бактрим). Чаще используют полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс по 2 г/сут в 4 приема) или эритромицин (кларитромицин, азитромицин).
- При повышенной температуре тела больным рекомендуют жаропонижающие средства (нестероидные противовоспалительные препараты — бруфен, вольтарен, индометацин).
- Всем больным назначаются антиоксиданты — витамин С, токоферол, глутаминовая кислота.
- Пациентам с сухим мучительном кашлем назначаются противокашлевые средства — либексин, пакселадин; кодеин, глаувент.
- При влажном кашле: муколитики — мукалтин, мукосольвин; настои термопсиса, алтея, растворы солей йода; отхаркивающие препараты — бисольван.
Для разжижения вязкой мокроты: - паровые щелочные и ингаляции отваров трав: зверобоя, цветов ромашки, листьев эвкалипта, которые проводят по 10—15 мин несколько раз в течение дня.
- При экспираторной одышке – назначаются – бронхолитики: