Стационарная хирургия
Предоперационный период
Предоперационный период – это промежуток времени от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции.
Основная цель предоперационной подготовки больного – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.
Правильно оценить состояние больного перед операцией поможет тщательное его обследование, которое позволяет поставить диагноз основного и сопутствующих заболеваний. В предоперационном периоде врачу нужно исследовать состояние жизненно важных органов и систем и оценить операционный риск.
В нашей стране сейчас применяют балльную оценку операционно–анестезиологического риска, рекомендованную Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов в 1988 году. В ней учитываются три фактора: общее состояние больного, объем и характер операции, вид анестезии.
Подготовка больного к операции - очень важный этап, т.к. от нее зачастую зависит успех самой операции. В предоперационном периоде необходимо учитывать все нарушения функций органов и систем, осуществлять их коррекцию, проводить мероприятия по профилактике осложнений.
В предоперационную подготовку входит психологическая, соматическая подготовка, а также предварительная подготовка операционного поля.
Психологическая подготовка пациента, которая должна быть направлена на его успокоение, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Для выполнения оперативного вмешательства всегда требуется согласие больного, которое должно быть подкреплено его подписью.
Общая соматическая подготовка направлена на нормализацию жизненно важных функций и осуществляется хирургом совместно с анестезиологом. Объем ее зависит от степени нарушения гомеостаза, который определяется специальными методами.
Перед операцией необходимо помнить и о возможности тромбоэмболических осложнений. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначают подкожно гепарин, а еще лучше фраксипарин и эластическую или перемежающуюся пневматическую компрессию ног.
У пациентов пожилого возраста с эмфиземой легких, пневмосклерозом, обструктивным бронхитом проводят антибактериальную терапию, лечебные бронхоскопии, назначают дыхательную гимнастику.
При хирургических заболеваниях и травмах на фоне сахарного диабета проводится коррекция кислотно-основного состояния, нарушений в сердечно-сосудистой системе, почках, нервной системе.
Коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния осуществляют путем введения коллоидов, кристаллоидов, щелочных растворов.
Перед плановой операцией необходима санация очагов хронической инфекции для профилактики эндогенной контаминации.
Наибольшие трудности возникают при подготовке к операции больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями. Довольно часто больные, поступившие в стационар по экстренным показаниям (травмы, острые хирургические заболевания), бывают в тяжелом состоянии, и без интенсивной коррекции основных показателей гомеостаза резко возрастает степень риска операции. В этих случаях непосредственная подготовка должна предусматривать по показаниям выполнение следующих мероприятий: коррекция водно-электролитных нарушений, восстановление условий для оксигенации крови и транспорта кислорода, первичная дезинтоксикация.
Предварительная подготовка операционного поля заключается в следующем. Вечером накануне операции больной принимает гигиеническую ванну или душ, затем ему меняют нательное и постельное белье. Утром в день операции больному сбривают волосы в области операционного поля сухим способом.
Накануне операции (вечером) больному производят очистительную клизму. Перед экстренными операциями очистительную клизму ставить не нужно.
Операция выполняется натощак для профилактики регургитации, аспирации и асфиксии. В экстренных случаях содержимое из желудка эвакуируется с помощью зонда.
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функций блуждающего нерва перед операцией больному проводят премедикацию.. На ночь дают снотворные, больным с лябильной нервной системой назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум) вечером и утром в день операции. За 40 минут до операции внутримышечно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора омнопона. Для подавления функций блуждающего нерва и профилактики рефлекторных осложнений во время операции (ларингоспазм, бронхоспазм, остановка сердца) вводят 0,1%-1,0 атропина.
Хирургическая операция
Хирургическая операция – это механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью.
Классификация операций. По цели выполнения все операции делят на две группы: диагностические и лечебные. К диагностическим операциям относятся биопсии, пункции (брюшной, плевральной полостей и др.), эндоскопические исследования (цистоскопия, бронхоскопия, гастроскопия и др.). Лечебные операции выполняются с целью улучшения состояния больного. Они могут быть радикальными и паллиативными.
Радикальные операции – это операции, при которых пораженные органы или ткани рассекают либо удаляют, при этом в большинстве случаев обеспечивается выздоровление. Паллиативные операции не ликвидируют причину заболевания, а только облегчают состояние больного.
По срочности выполнения различают:
Ø - экстренные операции, выполняемые немедленно или в первые 2-4 часа с момента госпитализации. Их производят при остром аппендиците, перитоните, ущемленной грыже и т.д.;
Ø - срочные операции выполняются через 1-7 суток от момента поступления или постановки диагноза заболевания. Их производят, например, при острых холециститах, панкреатитах, когда интенсивная консервативная терапия оказывается неэффективной. К срочным относятся операции по поводу злокачественных новообразований, выполняемые обычно в течение 5-7 дней от поступления после необходимого обследования;
Ø - плановые операции выполняют в плановом порядке при заболеваниях, которые на данный момент не угрожают жизни больного.
Показания к операции могут быть жизненными, абсолютными и относительными.
Жизненные показания к операции бывают при заболеваниях, при которых отсрочка операции угрожает жизни больного(при продолжающемся кровотечении из язвы желудка, разрыве внутреннего органа, ранении крупного сосуда и др.).
Абсолютные показания к операции возникают в тех случаях, когда невыполнение операции может привести к состоянию, угрожающему жизни больного(при злокачественных опухолях, механической желтухе, стенозе привратника и др.).
Относительные показания устанавливаются при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного. В этих случаях можно применить и другие методы лечения, хотя и менее эффективные (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, грыжи, варикозное расширение вен нижних конечностей).
Противопоказанием для операции могут быть: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, тяжелая анемия.
Хирургическая операция состоит из нескольких этапов:
Ø -укладка больного на операционный стол;
Ø -подготовка операционного поля;
Ø -обезболивание;
Ø -оперативный доступ;
Ø -оперативный прием;
Ø -завершение операции.
На операционный стол больного укладывают в определенном положении (на спине, на боку, положение Тренделенбурга и т.д.).
После подготовки операционного поля и обезболивания производят оперативный доступ. Последний должен быть анатомически обоснованным, обеспечивать широкое обнажение патологического очага, возможность его ревизии. В то же время, хирургический доступ должен быть щадящим, физиологичным и косметичным.
Оперативный прием – это главный этап операции, во время которого осуществляется воздействие на патологический очаг. Во время операции удаляется орган или его часть (желчный пузырь, желудок, легкое), создается искусственное соустье (гастроэнтероанастомоз, холецистостома), проводится дренирование полостей.
При завершении операции необходимо восстановить целостность нарушенных при доступе тканей. Проводится послойное ушивание раны. При этом сшиваются ткани с однородным строением и восстанавливаются анатомически нормальные взаимоотношения. Перед тем как непосредственно приступать к ушиванию раны, хирург должен осуществить контроль гемостаза, по показаниям установить контрольные дренажи.
Хирургическую операцию выполняет оперирующий хирург (оператор), ассистенты-хирурги, операционная сестра, санитарка и в случае наркоза – врач–анестезиолог и сестра–анестезистка. Операция должна проходить при полном взаимопонимании всех членов хирургической бригады в спокойной, деловой обстановке.
Операционная сестра является ответственным помощником хирурга. Она организует работу в операционной, отвечает за асептику и руководит работой санитарки.
Данные операционной ревизии необходимо подтверждать бактериологическим, биохимическим или рентгенологическим исследованиями. При обнаружении выпота его следует взять для исследования – бактериологического, цитологического или биохимического. Все удаляемые при операции органы и ткани подлежат обязательному направлению для патогистологического исследования.
Хирург и ассистент после окончания операции должны записать протокол операции в историю болезни и операционный журнал.
Послеоперационный период – это промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.
Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и лечить возникающие осложнения.
Ранний послеоперационный период - это время, когда на организм больного оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение. Этот период может быть неосложненным и осложненным.
Основные задачи при неосложненном послеоперационном периоде - коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем, профилактика возможных осложнений.
После операции больного на каталке транспортируют в послеоперационную палату или в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В ОРИТ ведут наблюдения за пульсом, ритмом дыхания, температурой тела, определяется артериальное давление и при необходимости ЦВД, производятся анализы крови и мочи, биохимические анализы, определяется водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние. Для оценки состояния больного также используются системы мониторов, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ и электроэнцефалограмму.
В послеоперационном периоде у больного также необходимо измерить диурез, количество отделяемого по катетерам и дренажам, учитывают объем вводимой и выводимой жидкости.
Для диагностики послеоперационных осложнений необходимо тщательное клиническое наблюдение и всестороннее обследование больных.
К осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы относятся острая сердечная и сосудистая недостаточность, тромбозы, эмболии, инфаркты. Заслуживают особого внимания острые тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и их осложнения, в первую очередь тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде применяют раннюю активизацию больных, эластичную компрессию нижних конечностей, антикоагулянты прямого и непрямого действия. Из прямых антикоагулянтов используют обычный нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, эноксапарин).
Легочные осложнения – самая частая послеоперационная патология. К ним относится острая дыхательная недостаточность, бронхит, трахеит, пневмония, плеврит, ателектаз, абсцесс легкого. Чаще всего наблюдаются бронхиты и пневмония. В развитии пневмонии большое значение имеет плохая вентиляция легких, вследствие поверхностного дыхания из-за болей, метеоризма.
Для профилактики легочных осложнений необходимо избегать переохлаждения больного в операционной и в послеоперационных палатах. Очень важны ранняя активизация больного, адекватное обезболивание после операции, проведение дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры, перкуссия и вакуумный массаж грудной клетки, аэрозольные ингаляции, раздувание резиновых камер. При лечении используются антибиотики, отхаркивающие, банки, ингаляции, физиопроцедуры.
К осложнениям со стороны органов мочеиспускания относятся острая задержка мочеиспускания, олигурия, анурия, воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, почечной лоханки.
При лечении острой задержки мочеиспускания применяют адекватное обезболивание, грелку на промежность или низ живота, спазмолитики. Больным рекомендуют мочиться сидя или стоя. Если перечисленные мероприятия не дают эффекта – прибегают к катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. Осложнения со стороны нервной системы чаще всего проявляются болями, бессонницей, психозами, парастезиями и параличами.
С целью обезболивания назначают 50% анальгин, 1-2% промедол, омнопон или морфин, 0,005% фентанил по 1-2 мл, нейролептик – 0,25% дроперидол 2 или 3 раза в сутки. Используют также чрескожную электроанальгезию, длительную эпидуральную анестезию, иглоукалывание. При расстройствах сна назначают транквилизаторы, снотворные. Психозы после операции чаще всего развиваются у ослабленных больных вследствие экзо–и эндоинтоксикации. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, довольно часто развивается алкогольный психоз. При выраженном двигательном возбуждении больной помещается в ОРИТ или в отдельную палату с индивидуальным сестринским постом.
К осложнениям со стороны пищеварительной системы относятся: нарушения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ; несостоятельность швов полых органов; перфорация полых органов, кровотечения: внутрибрюшные, желудочно-кишечные, послеоперационные панкреатиты, послеоперационные перитониты.
К осложнениям операционных ран относятся: кровотечения из раны, гематомы, инфильтрат, нагноение раны, расхождение раны и эвентрация.
При кровотечении из раны отмечается пропитывание повязки кровью, возможно кровотечение из дренажей, оставленных в ране. Профилактика кровотечения в основном осуществляется во время операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом. Для лечения кровотечения из раны применяют консервативную терапию (введение препаратов кальция, витамина К, эпсилон-аминокапроновой кислоты и фибриногена). В случае сильного кровотечения следует произвести ревизию раны, при которой перевязываются или коагулируются сосуды, проводится тампонада раны.
При развитии гематомы в послеоперационной ране назначают тепловые процедуры. Небольшие гематомы при этом часто рассасываются, однако в случае нагноения следует произвести вскрытие гематомы с дренированием и тампонадой полости. Для профилактики гематомы необходимы:
Ø тщательный гемостаз во время операции;
Ø активная аспирация раневого отделяемого по Редону (дренаж-гармошка);
Ø давящая повязка или пузырь со льдом на область раны на 40-60 минут.
Гнойно-воспалительные осложнения ран (инфильтраты, нагноения) чаще всего связаны с контактным путем передачи инфекции. С целью профилактики раневой инфекции во время операции следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, бережно манипулировать на тканях, производить интраоперационную обработку полостей и операционной раны растворами антисептиков и антибиотиков.
При наличии инфильтрата производится ревизия раны зондом, больным назначается интенсивная антибактериальная терапия, УВЧ, электрофорез, производится короткая новокаиновая блокада с антибиотиками.
В случае нагноения рана широко раскрывается, промывается раствором фурацилина или хлоргексидина, затем дренируется дренажами. В рану вводятся тампоны с гипертоническим раствором натрия хлорида или с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).
Расхождение раны может возникнуть на 6-12 сутки после операции у больных с резко сниженными возможностями регенерации (злокачественные опухоли, анемии, гипопротеинемии, старческий возраст, интоксикации). В случае лапаротомии при расхождении швов может возникнуть эвентрация (выход внутренних органов, чаще всего тонкой кишки, через дефект брюшины и апоневроза наружу). К факторам, предрасполагающим к эвентрации, относятся перитонит, нагноение раны, дефекты швов апоневроза, сильный кашель и повышение внутрибрюшного давления. При эвентрации больных следует срочно оперировать. Проводится тщательная санация выпавших органов раствором фурацилина, антибиотиков, 0,02% водным раствором хлоргексидина, после чего эти органы бережно вправляются в брюшную полость. Затем края раны экономно иссекаются и брюшную стенку ушивают через все слои. В послеоперационном периоде применяют специальный бандаж на живот.
Составлено на кафедре общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. ИвГМА, 2009.