КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Авторы: Д.Ю. Мадай, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ;
А.С. Багненко, к.м.н., доцент, выполняющий лечебную работу кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ
Определение.
Переломы костей лицевого черепа (ПКЛЧ) – частичное или полное нарушение целостности нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей или костей носа.
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| S02.2 | Перелом костей носа |
| S02.4 | Перелом скуловой кости и верхней челюсти |
| S02.6 | Перелом нижней челюсти |
| S02.8 | Переломы других лицевых костей и костей черепа |
| S02.9 | Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей |
| S03.0 | Вывих нижней челюсти |
| S03.2 | Вывих зуба |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Переломы костей лицевого черепа составляют 3,0 – 4,0 % от общего количества травм с повреждением костей.
Основной причиной переломов костей лицевого черепа в Российской Федерации является механическая травма, в редких случаях перелом носит патологический характер (новообразования челюстей).
В большинстве случаев изолированная травма носит бытовой характер – 90% (результат побоев), нередко в состоянии алкогольного опьянения. Тяжелая сочетанная травма, сопровождающаяся множественными переломами костей лицевого черепа, как правило, является следствием дорожно-транспортных происшествий (7%) и падения с высоты. Значительно реже встречается производственная и спортивная травма.
Наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти – 65,1%, реже переломы скуловой кости и скуловой дуги – 12,8%; костей носа – 3,8% и верхней челюсти – 2,0%.
Переломы костей лицевого черепа бывают открытыми и закрытыми. Переломы челюстей в пределах зубного ряда считаются заведомо открытыми.
Таблица 1- Классификация переломов костей лицевого отдела черепа
| По локализации | нижняя челюсть | тело | |||
| угол | |||||
| ветвь | |||||
| венечный отросток | |||||
| мыщелковый отросток | основания | ||||
| шейка | |||||
| головка | |||||
| верхняя челюсть | верхний Ле-Фор | ||||
| средний Ле-Фор | |||||
| нижний Ле-Фор | |||||
| кости носа | |||||
| скуловая кость | |||||
| скуловая дуга | |||||
| По этиологическому фактору | - травматические - патологические | ||||
| По сообщению линии перелома с внешней средой | - открытые - закрытые | ||||
| По наличию смещения отломков | - со смещением - без смещения | ||||
| По направлению и характеру щели перелома | - поперечные - косые - оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчаты) - винтообразные - двойные - вколоченные - отрывные. | ||||
| По направлению вектора смещения отломков | - по ширине; - по длине; - под углом; - ротационные; - комбинированные | ||||
| По наличию костного дефекта | - с дефектом - без дефекта | ||||
| По стороне повреждения | - односторонние - двусторонние | ||||
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основанием для диагноза перелом костей лицевого черепа являются:
· боль,
· деформация лица за счет западения или отека,
· нарушение прикуса,
· нарушение чувствительности в зоне иннервации подбородочного и (или) подглазничного нервов,
· нарушение функции дыхания, речеобразования,
· ограничение подвижности нижней челюсти,
· патологическая подвижность и крепитация отломков.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Перелом костей носа:
Деформация наружного носа, боли, нарушение носового дыхания. Выражен отек мягких тканей, возможны кровоизлияния в область век и конъюнктивы. Одним из ведущих признаков является обильное, но, как правило, кратковременное носовое кровотечение. Необходимо исключить наличие ликвореи. Могут быть повреждены мягкие ткани спинки носа и его девиация и деформация.
Перелом скуловой кости:
Уплощение скуловой области, которое может быть скрыто отеком, кровоподтеки в области век, щеки, склеры, конъюнктивы. Возможно онемение подглазничной области, половины спинки и крыла носа, верхней губы, зубов верхней челюсти. Как правило, сопровождается кровотечением из носового хода на стороне перелома. При смещении глазного яблока в верхнечелюстной синус наблюдается диплопия (двоение в глазах). При пальпации нижнеглазничного края определяется смещение отломков (симптом «ступеньки»). Пальпация скуло-альвеолярного гребня на стороне перелома выявляет смещение отломков. У всех пострадавших следует определить состояние функции зрения.
При переломе скуловой дуги в заднем отделе возникает смещение отломков кнутри с образованием угла, открытого кнаружи. Типичным признаком перелома является ограничение движений нижней челюсти («блок ВНЧС»): невозможно полное открывание или закрывание рта, ограничены боковые движения. При ощупывании заднего отдела скуловой дуги определяется западение ее отломков.
Перелом нижней челюсти:
Наблюдается изменение формы лица, прикуса. Возникают боль, припухлость, кровоподтеки, кровотечение из щели перелома и патологическая подвижность отломков, нарушаются функции жевания, глотания, речи, иногда дыхания.
Перелом верхней челюсти:
Характерное уплощение и удлинение лица. Уже в первые часы после повреждения возникает значительный отек мягких тканей лица. Выражены кровоизлияния в подкожную клетчатку лица, в параорбитальные области, под слизистые оболочки полости рта, в конъюнктиву и склеры. Отмечается кровотечение, а иногда и ликворея изо рта, наружных слуховых проходов, носовых ходов, по задней стенке глотки. Суборбитальные и суббазальные переломы, как правило, сочетаются с тяжелой черепно-мозговой травмой, клинические признаки которой часто преобладают. Возможны эмфизема, кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку, смещение глазных яблок, нарушение их целостности, сдавление или повреждение зрительного нерва, вызывающие тяжелые расстройства зрения. При внутриротовом осмотре выявляются различные нарушения прикуса, наиболее типично отвисание задних отделов челюстей и смещение их кзади, препятствующие смыканию передних зубов, — образуется открытый прикус.
Ощупывание краев глазниц, скуловых отростков, крючка крыловидного отростка болезненно, определяются нарушение непрерывности костей и смещение отломков. Для выявления их подвижности верхние челюсти захватывают за альвеолярный отросток и зубы пальцами и осторожно перемещают спереди назад, справа налево, сверху вниз. При этом при поперечных переломах подвижны альвеолярные отростки верхних челюстей вместе с нёбом, при суборбитальных переломах — верхние челюсти и нос, при суббазальных переломах— верхние челюсти, скуловые дуги, нос, а иногда и глазные яблоки. Отмечается резкая болезненность по ходу соответствующих плоскостей переломов.
Множественные переломы костей лицевого черепа:
Симптомы тяжелых множественных переломов костей лицевого черепа внешне малозаметны, так как скрыты выраженными отеком и кровоизлияниями в мягкие ткани. Даже при кровотечении и ликворее, повреждениях полости рта и языка они не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжелопострадавших с явно видимыми повреждениями других локализаций. В то же время именно в таких условиях позднее выявление челюстно-лицевых травм и сопутствующих осложнений может стать угрожающим для жизни пострадавшего.
Обследование следует начинать с тщательного осмотра полости рта, задней стенки глотки. При этом удается определить наличие или отсутствие повреждений мягких тканей, зубов и челюстей, кровотечения и ликвореи по задней стенке глотки, а также провести экстренные мероприятия, направленные на устранение препятствий для внешнего дыхания и остановку кровотечения. При одновременном ощупывании лица пострадавшего со стороны наружных тканей и полости рта удается выявить патологическую подвижность костей лицевого черепа и составить представление об объеме повреждений. Наружные осмотр и ощупывание малоинформативны из-за быстро развивающихся плотного отека и имбибиции мягких тканей лица. При кровотечении из наружных слуховых проходов необходимо отвергнуть или подтвердить перфорацию их стенок и наличие переломов основания черепа и проксимальных отделов ветвей нижней челюсти. Вытяжение по длине ветви, устраняющее смещение отломков и мягких тканей, зияние поврежденных сосудов, останавливает кровотечение даже при повреждении верхнечелюстной артерии. Показаны срочная интубация трахеи или применение S-образного воздуховода, тампонада ротоглотки.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.
· Асфиксия
· Анемия
· Бронхопульмональные гнойно-воспалительные заболевания
· Синуситы
· Внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения
· Травматический остеомиелит
· Посттравматическая деформация
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Вывих нижней челюсти.
- Травма мягких тканей челюстно-лицевой области.
- Вывих зубов.
Показания к госпитализации.
При очевидных симптомах или подозрении на перелом костей лицевого черепа экстренно госпитализировать. Медицинская эвакуация осуществляется в стабильном боковом положении с приподнятых головным концом.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача скорой медицинской помощи при переломах костей лицевого черепа:
1. Нормализация функции дыхания
При переломах челюстей возможно развитие асфиксии (табл. 2).
Требуется тщательный осмотр и санация полости рта – удаление сгустков крови, осколков зубов, аспирационных масс инородных тел.
При двустороннем переломе нижней челюсти необходима фиксация языка при помощи языкодержателя или лигатурой прошитой через язык.
Больному придается боковое стабильное положение
При выраженном отеке мягких тканей, вызывающем затруднение дыхание следует установить стандартный S – образный воздуховод
Таблица 2.
Классификация асфиксий при челюстно-лицевых ранениях
(по Г.И.Иващенко)
| № п/п | Наименование асфиксии | Патогенез | Распределение, % |
| 1. | Дислокационная | Смещение языка, отломка челюсти, гортани | 40,0 |
| 2. | Обтурационная | Закрытие верхнего отдела дыхательных путей кровяным сгустком, инородным телом | 29,0 |
| 3. | Стенотическая | Сдавление трахеи (отек, гематома, эмфизема) | 23,0 |
| 4. | Клапанная | Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей | 5,0 |
| 5. | Аспирационная | Аспирация кровью, рвотными массами, землей | 3,0 |
| ИТОГО: | 100,0 |
2. Временная остановка кровотечения,
- наложение кровоостанавливающего зажима;
- тугая тампонада раны;
- наложение жгута (на шею через поднятую противоположную верхнюю конечность);
- пальцевое прижатие.
При продолжающемся кровотечении ввести 750 мг (10 мг/кг) транексамовой кислоты на 200 мл физиологического раствора.
При профузном кровотечении из полости рта и носа необходимо выполнить трахеостомию, установить желудочный зонд, после чего выполняется тугая тампонада рото- и носоглотки.
При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.
3. Транспортная иммобилизация отломков
Необходима с целью уменьшения кровотечения из щели перелома и снижения болевой афферентации при обездвиживании отломков.
Выполняется при помощи стандартной транспортной повязки или теменно-подбородочной пращевидной повязки (А, 1++).
4. Обезболивание
При выраженном болевом синдроме – 1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, 1 мл 2% раствора промедола подкожно (А, 1++).
5. Экстренная доставка больного в стационар.
Следует контролировать функцию дыхания, АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Все больные с признаками перелома костей лицевого черепа подлежат немедленному направлению в специализированные стационары с дежурной челюстно-лицевой службой.
В составе дежурной службы так же необходимо наличие смежных специалистов (врача-нейрохирурга, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-стоматолога).
Основанием для диагноза перелом костей лицевого черепа в условиях СтОСМП являются следующие признаки:
· деформация лица за счет западения или отека,
· нарушение прикуса,
· нарушение чувствительности в зоне иннервации подбородочного и (или) подглазничного нервов,
· ограничение подвижности нижней челюсти,
· патологическая подвижность и крепитация отломков,
· положительная проба непрямой нагрузки,
· нарушение целостности костей лицевого черепа при выполнении рентгенологического исследования
В зависимости от тяжести состояния, все больные с переломами костей лицевого отдела черепа следует разделять на 3 основные группы:
· «ПЕРВАЯ ОЧЕРЕДЬ» - пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с высоким риском неблагоприятного исхода. Как правило, в эту группу входят пациенты с тяжелой сочетанной (политравмой) челюстно-лицевой области, а также с тяжелой множественной травмой, требующей нейрохирургического вмешательства. Пациенты с выраженным кровотечением из магистральных сосудов. Пострадавшие, получившие травму в ДТП или при падении с высоты.
· «ВТОРАЯ ОЧЕРЕДЬ» - пострадавшие в удовлетворительном состоянии и состоянии средней степени тяжести (повреждения челюстно-лицевой области множественные, подозрение сотрясения головного мозга – с повышенным риском неблагоприятного исхода).
· «ТРЕТЬЯ ОЧЕРЕДЬ» - (изолированная травма челюстно-лицевой области) - с низким риском неблагоприятного исхода;