ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Задача 1*

Для воспроизведения экспериментальных язв желудка прибегают к на­ложению лигатуры на пилорическую часть желудка при сохранении его про­ходимости (метод Шейя).

1. Объясните механизм развития язв желудка при этом.

2. Как в этом случае должны изменяться секреторная и моторная функ­ции желудка и почему?

Задача 2

Две группы крыс подвергли иммобилизационному стрессу. При этом одну группу содержали на естественном питании, а другую - на парентераль­ном.

1. Объясните механизм возникновения стресс-язв.

2. В какой группе условия для развития язв желудка лучше и почему?

3. Чем отличаются стресс-язвы от язвенной болезни?

Задача 3

Крысам массой 160-180 г вводили внутримышечно ежедневно по 0,5-1,0 мг гидрокортизона на 100 г массы тела. После 10-15 инъекций у всех живот­ных появились эрозии и язвы в секреторном отделе желудка. • Объясните механизм развития этих язв.

Задача 5

Молодой человек, 21 года, астенического телосложения, имеющий I груп­пу крови (Rh-), поступил в клинику в тяжелом состоянии: сознание спутано, АД - 60/30 мм рт. ст., пульс нитевидный, частота пульса 120/мин, частота ды­хания - 30/мин, Нв - 40 г/л, Эр - 2,1 х 10¹²/л, неукротимая рвота "кофейной гущей", суточный диурез - 200 мл.

От родственников стало известно, что больной в течение 2-х последних недель самостоятельно (без врачебного контроля) проводил курс "лечебного голодания" в связи с наличием у него хронического бронхита с незначительным астмоидным компонентом. Он не принимал никакой пищи и пил только фруктовые соки. Несмотря на все принятые меры больного от профузного кровотечения спасти не удалось. На вскрытии обнаружены 2 крупные "целующиеся" язвы пилорического отдела желудка.

1. Объясните возможный патогенез развития язв желудка.

2. Чем обусловлены клинические проявления заболевания?

Задача 6

Больной Д., 43 лет, работающий машинистом поездов дальнего следова­ния, в марте месяце обратился к врачу с жалобами на интенсивные ноющие боли в эпигастральной области, иррадиирующие в поясничный отдел по­звоночника, возникающие через 1,5-2 часа после еды, а также ночью, сти­хающие после небольшого количества пищи. Похожие боли пациент отмечал осенью, однако к врачу не обращался и лечился диетой. Зима прошла спо­койно. В настоящее время боли возобновились, стали интенсивнее, появилась изжога, дважды наблюдались тошнота и рвота, участились запоры, однажды наблюдался дегтеобразный стул. За последние 2 месяца, несмотря на хоро­ший аппетит, похудел на 2 кг. Больной много курит (до 2 пачек в день), от­мечается кашель (особенно по утрам) с отделением мокроты. Предъявляет жалобы также на плохой сон, повышенную утомляемость, снижение работо­способности, раздражительность, неустойчивое настроение, повышенную потливость.

Данные объективного исследования: больной астенического телосложе­ния, пониженной массы тела, тип кисти - радиальный, тип стопы - промежу­точный, группа крови I. Кожные покровы бледные, подчеркнуты носогубные складки. Язык обложен белым налетом, нитевидные и грибовидные сосочки языка гипертрофированы. Живот болезненный и резистентный при пальпа­ции, особенно, в правой эпигастральной области. Положительный симптом Менделя (болезненность при перкуссии в эпигастрии). АД - 110/60, ЧСС - 60, Нв 105 г/л, Эр - 4,5 х 10¹²/л, Л - 9 х 10⁹/л. Анализ мочи без отклонений от нор­мы. При анализе кала выявлены креаторея и стеаторея, реакция на скрытую кровь положительная. Базальная и стимулированная секреция Hcl выше нор­мы. Коэффициент агрессивности желудочного сока приближается к 1. Рент­генологически обнаруживается симптом ниши в области луковицы 12-перстной кишки.

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните этиологию и патогенез заболевания

3. Какие дополнительные исследования Вы бы провели?

4. Назовите принципы патогенетической терапии.

Задача 7**

Больная М., 52 лет, врач гастроэнтеролог, часто проводит эндоскопиче­ские исследования. Последнее время стала отмечать у себя ноющие боли в левой части эпигастральной области, иррадиирующие в область мечевидного отростка и левую половину грудной клетки. Думала, что боли обусловлены стенокардией, принимала валидол, но боли не проходили. Обратила внима­ние на то, что боли возникают через 30 мин-1 час после еды, появилась от­рыжка горечью, метеоризм. Стул неустойчивый - чаще поносы. Спит плохо, работоспособность понизилась, быстро устает, стала раздражительной, на­строение плохое, иногда состояние депрессии.

Данные объективного исследования: телосложение правильное, нормостеническое, подкожно-жировой слой в пределах нормы. Язык обложен бе­лым налетом, сосочки сглажены. Изо рта неприятный запах, при пальпации - болезненность в эпигастральной области слева от средней линии. АД - 140/80 мм рт ст, ЧСС - 70, частота дыхания - 16, Нв - 115 г/л, Л - 8 х 10⁹/л. Анализ мочи и кала без отклонений от нормы. Базальная и стимулированная секре­ция желудочного сока резко снижена. Проба на наличие уреазы в желудоч­ном соке положительная. Протеолитическая активность желудочного сока повышена. Содержание фукозы и М-ацетилнейраминовой кислоты в желу­дочном соке снижено. Рентгенологически выявляется симптом "ниши" в об­ласти верхней части кардиального отдела желудка.

1. Что можно предположить у больного?

2. Объясните возможный патогенез заболевания и механизм клиниче­ских симптомов.

3. Какие осложнения могут развиться при этом заболевании?

4. Укажите принципы патогенетической терапии.

Задача 8

Больной К., 48 лет, обратился к врачу с жалобами на то, что через 20-30 минут после приема пищи (особенно сладкой или молочной) у него развива­ется приступ общей слабости, головокружение (вынужден лечь), сонливость, прилив жара к лицу, усиленное потоотделение, сердцебиение и боли в облас­ти сердца, головная боль, а также схваткообразные боли в животе и понос. Больному год назад была сделана резекция желудка (Бильрот -II) в связи с прободением язвы желудка.

1. Какое осложнение развилось у больного после операции?

2. Объясните возможный патогенез этого синдрома.

3. Как при этом синдроме изменяются у больного артериальное давление и содержание сахара в крови?

4. Какие рекомендации следует дать больному?

Задача 9***

Изжога обычно возникает при гиперацидном состоянии. Однако в клинике у больных с анацидным гастритом тоже может возникнуть изжога.

• Объясните механизм возникновения изжоги при анацидном состоянии.

Задача 10

Жиры женского молока хорошо расщепляются и усваиваются в желудке грудных детей. Однако при введении жиров коровьего молока это не проис­ходит. Чем объяснить такое противоречие?

Задача 11

Некоторые ученые связывают с нарушением функции слюнных желез развитие ряда заболеваний: нарушение роста зубов, деформирующий артрит, парадонтоз (дистрофический процесс в тканях, окружающих зуб) и др.

• Объясните механизмы влияния функции слюнных желез на состояние
опорно-двигательного аппарата организма.

Задача 12

Больная О., 18 лет, жалуется на отсутствие аппетита, вздутие живота, похудание, слабость, головокружение. Исследование желудочной секреции: (натощак) желудочное содержимое -15мл (норма - 5-40), общая кислотность - 0 (норма до 30ммоль/л), свободная соляная кислота - 0 (норма - до 15ммоль/л)

Исследование стимулируемой секреции желудка (субмаксимальная гис-таминовая секреция): часовой объем сока (мл) - 55 (норма -100-140), общая кислотность (ммоль/л) -5 (норма -80-100), свободная соляная кислота (ммоль/л) -5 (норма -65-85), связанная соляная кислота (ммоль/л) - 2 (норма -10-15), дебит-час общей соляной кислоты (ммоль/ч) - 4 (норма -8-14), дебит-час свободной соляной кислоты (ммоль/ч) -1 (норма -6,5-12). Примечание. Выявляется слизь, содержащая бикарбонаты.

1. Охарактеризуйте секреторную функцию желудка.

2. Каковы механизмы возникновения указанных выше симптомов?

3. Изменится ли пищеварение в кишечнике?

Задача 13

Больная С., 55 лет, жалуется на вздутие живота, исхудание, частые по­носы, рвоту. В кале обнаружено большое количество мышечных волокон и капель жира, а в дуоденальном соке резко понижено содержание ферментов.

1. При нарушении функции какого органа пищеварительной системы могут быть такие клинико-лабораторные показатели?

2. Каковы механизмы возникновения вышеуказанных симптомов?

Задача 14

Больной С., 58 лет, жалуется на отрыжку тухлым, общую слабость, го­ловокружение, поносы. Объективно: видимые слизистые бледны.

Исследование желудочной секреции: (натощак) желудочное содержимое 8 мл (норма - 5-40), общая кислотность (ммоль/л) -0 (норма до 30ммоль/л), свободная соляная кислота (ммоль/л) - 0 (норма - до 15ммоль/л)

Исследование стимулируемой секреции желудка (субмаксимальная гистаминовая секреция): часовой объем сока (мл) - 100 (норма -100-140), общая кислотность (ммоль/л) -20 (норма -80-100), свободная соляная кислота (ммоль/л) -0 (норма -65-85), связанная соляная кислота (ммоль/л) - 20 (норма -10-15), дебит-час общей соляной кислоты (ммоль/ч) - 3 (норма -8-14), дебит-час свободной соляной кислоты (ммоль/ч) -1 (норма -6,5-12). Примечание. Выявляется слизь, содержащая бикарбонаты.

1. Охарактеризуйте секреторную функцию желудка.

2. Каковы механизмы возникновения нарушений клинико-лабораторных показателей?

3. При каких нарушениях секреторной функции желудка могут бытьтакие показатели.

Задача 15

Больной С., 20 лет, жалуется на понижение аппетита, отрыжку тухлым, чувство тяжести в подложечной области, поносы.

Исследование желудочной секреции: (натощак) желудочное содержимое 45 мл (норма - 5-40), общая кислотность (ммоль/л) -25 (норма до 30ммоль/л), свободная соляная кислота (ммоль/л) - 0 (норма - до 15ммоль/л)

Исследование стимулируемой секреции желудка (субмаксимальная гис-таминовая секреция): часовой объем сока (мл) - 28 (норма -100-140), общая кислотность (ммоль/л) -70 (норма -80-100), свободная соляная кислота (ммоль/л) -18 (норма -65-85), связанная соляная кислота (ммоль/л) - 3 (норма -10-15), дебит-час общей соляной кислоты (ммоль/ч) - 2 (норма -8-14), дебит-час свободной соляной кислоты (ммоль/ч) -1 (норма -6,5-12).

1. Охарактеризуйте секреторную функцию желудка.

2. Каковы механизмы возникновения этих симптомов?

3. Как будет изменяться эвакуация пищевых масс из желудка?

4. Как изменится пищеварение в кишечнике?

Задача 17

Пациент В. 46 лет, страдающий язвенной болезнью желудка, доставлен в хирургическое отделение больницы машиной скорой помощи с предвари­тельным диагнозом: "Перфорация стенки желудка". При поступлении: силь­ная боль в эпигастральной области живота; напряжение мышц брюшной стенки при пальпации; положительные симптомы, свидетельствующие о раз­дражении брюшины; температура тела 38,5°С; отсутствие шумов перисталь­тики кишечника; значительный лейкоцитоз; ускорение СОЭ. Исследование жидкости из брюшной полости (при пункции взято 400 мл опалесцирующей жидкости): большое количество лейкоцитов; белок - 4%; наличие бактерий различных типов, в том числе - анаэробов. На обзорной рентгенограмме в об­ласти живота обнаружен пузырь воздуха под диафрагмой. Пациент транспор­тирован в операционную.

1. Можете ли Вы подтвердить или опровергнуть предварительный ди­агноз о перфорации стенки желудка у пациента?

2. Как Вы обозначите состояние, наблюдающееся у пациента при поступлении в больницу? Ответ обоснуйте.

3. Каковы причины и механизмы развития каждого из симптомов,
имеющихся у пациента?

4. Как называется жидкость в брюшной полости, образующаяся при
подобных состояниях? Назовите её характерные свойства и генез ка­ждого из них.

Задача 18

Пациент М, 43 лет, страдающий тяжелым хроническим гастритом и эн­теритом, обратился к врачу с жалобами на частые поносы, нарастающие не­домогание, слабость, похудание, распространенные отёки. При обследовании выявлены: гипохромная анемия; признаки полигиповитаминоза, надпочечни-ковой недостаточности и иммунодефицита.

Лабораторное исследование кала: креаторея, стеаторея, амилорея. Результаты аспирационной энтеробиопсии: сниженная активность ферментов фракции полостного и пристеночного пищеварения; атрофия микроворсинок энтероцитов.

1. Как Вы обозначите описанный симптомокомплекс? Ответ аргументируйте.

2. Каковы возможные причины и патогенез этого синдрома?

3. Какими расстройствами пищеварения характеризуется описанный
синдром у данного пациента и почему?

4. Каков патогенез каждого из перечисленных симптомов? Ответ обоснуйте.

Задача 19

Пациент Д., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные присту­пообразные боли (чувство "жжения") в эпигастральной области, возникаю­щие через 2-3 часа после приема пищи; в последнее время боли стали сопро­вождаться тошнотой и, иногда, рвотой. Рвота со слов пациента приносит ему облегчение. Боли появляются также ночью, в связи с чем пациент просыпает­ся, и "на голодный желудок". Прием пищи в этих случаях быстро снимает болевые ощущения. Пациент эмоционален, раздражителен; много курит и злоупотребляет алкоголем. Восемь месяцев назад развёлся с женой и пере­ехал жить в общежитие по месту работы. За это время похудел на 8 кг.

На основании жалоб, а также результатов обследования пациента был поставлен диагноз и назначено лечение, которое существенно облегчило его состояние.

1. Какие результаты и каких исследований позволили врачу сделать
правильное заключение (диагноз) и назначить эффективное лечение?

2. Сформулируйте Ваше заключение о патологическом процессе у па­циента и обоснуйте ответ.

3. Что может быть наиболее вероятной причиной и что является важными факторами риска возникновения патологического процесса в данном случае?

4. Каковы причины: чувства боли ("жжения") в эпигастральной области? снижения веса пациента?

Задача 20

Пациент В., 46 лет, обратился к врачу с жалобами на усилившиеся боли в околопупочной области живота, возникающие после еды и иррадиирующие в спину; значительное похудание (за последний год на 12 кг); снижение аппе­тита, частые поносы, тошноту, нередко - рвоту; общую слабость; ощущение распирания или инородного тела в эпигастрии; в последние 7 месяцев появи­лись постоянная жажда (выпивает около 5 литров жидкости в сутки) и частое мочеиспускание. Из анамнеза: пациент злоупотребляет алкоголем в течение последних 15 лет. 10 лет назад после очередного алкогольного эксцесса пе­ренёс острый панкреатит (с госпитализацией); после этого ещё 3 раза были эпизоды сильных болей в животе с диспепсическими расстройствами, одна­ко, к врачу не обращался, не лечился, диету не соблюдал, продолжал упот­реблять алкоголь.

В анализах, проведённых в клинике: гипергликемия 15 ммоль/л, глюкозурия 4% (при суточном диурезе 3-4 л), снижение толерантности к глюкозе; выраженная стеаторея; снижение в 5 раз по сравнению с нормой показателя максимальной активности трипсина, низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом соке. Результаты рентгенографии, ультразвукового иссле­дования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) поджелудочной железы: диффузное уплотнение ткани железы, наличие в ней единичных очагов очень высокой плотности (кальцификатов?).

1. Какие формы патологии имеются у пациента? Сформулируйте Ваше
заключение, аргументируйте его данными из условия задачи.

2. Каковы причины каждой из этих форм патологии? Ответ обоснуйте.

3. Могут ли названные Вами формы патологии в поджелудочной железе развиваться независимо друг от друга? Ответ обоснуйте.

4. Есть ли связь между этими патологическими процессами у данного пациента? Если да, то какова наиболее вероятная последовательность развития названных Вами процессов, судя по данным условия задачи?

 

Задача 16

Больной П., 19 лет, жалуется на боли в желудке, изжогу, отрыжку кис­лым, склонность к запорам.

Исследование желудочной секреции: (натощак) желудочное содержимое 60 мл (норма - 5-40), общая кислотность (ммоль/л) -30 (норма до 30ммоль/л), свободная соляная кислота (ммоль/л) - 15 (норма - до 15ммоль/л)

Исследование стимулируемой секреции желудка (субмаксимальная гистаминовая секреция): часовой объем сока (мл) - 30 (норма -100-140), общая кислотность (ммоль/л) -100 (норма -80-100), свободная соляная кислота (ммоль/л) -80 (норма -65-85), связанная соляная кислота (ммоль/л) - 10 (нор­ма -10-15), дебит-час общей соляной кислоты (ммоль/ч) - 3 (норма -8-14), де­бит-час свободной соляной кислоты (ммоль/ч) -1 (норма -6,5-12).

1. Охарактеризуйте секреторную функцию желудка.

2. Каковы механизмы возникновения указанных симптомов?

3. Как будет изменяться эвакуация пищевых масс из желудка и пищеварение в кишечнике?

 

Примеры решения задач.

Задача 1*

Образование язв и эрозий в слизистой оболочке желудка обусловлено повышением секреторной функции желудка, нарушением моторно-эвакуаторной функции, повреждением слизистого барьера в результате по­вышения тонуса вагуса, активации симпатоадреналовой системы, усиленного выброса надпочечниками глюкокортикоидов. Помимо непосредственного влияния операционной травмы и искусственного стеноза привратника, отсут­ствия буферного действия пищи (крысы получают только воду) у животных возникает стресс, сопровождающийся нарушением нейро-эндокринной регу­ляции ЖКТ.

Задача 7**

1. Язвенная болезнь кардиальной части желудка (симптом ниши).

2. Возможные патогенетические механизмы: - геликобактериоз (наличие вжелудочном соке уреазы, неприятный запах изо рта может быть обуслов­лен выделением аммиака, метеоризм - избыточным образованием под влиянием НР углекислого газа); - нарушение состава слизи (уменьшение в желудочном соке сиаловых кислот - фруктозы и М-ацетилнейраминовой кислоты является марке­ром состояния слизи); - нарушение нейро-эндокринной регуляции (невро­логическая симптоматика); - увеличение протеолитической активности желудочного сока, несмотря на гипоацидное состояние. Следует обратить внимание на особенности болевого синдрома (ранние при язвах в карди­альной части желудка в отличие от поздних при пилорических и дуоденальных язвах, особенности иррадиации.

Отрыжка горечью может быть признаком наличия у больного дуодено-гастрального рефлюкса. Понос - следствие гипосекреции желудочного со­ка. Проведение эндоскопии - фактор риска для заражения НР. Сглажен­ность сосочков обычно характерна для атрофического гастрита с пони­женной секрецией в отличие от их гипертрофии при повышенной желу­дочной секреции.

3. Возможные осложнения ЯБ: рак желудка (особенно при ахилии), кровотечение, прободение, пенетрация.

Задача 9 ***

При анацидном состоянии изжога наступает вследствие накопления ор­ганических кислот, образующихся при усилении бродильных процессов в желудке.