Обычно, но не всегда, такие заболевания диагностируются у молодых лиц. Эти синдромы подробно описаны в учебниках гематологии.
Одно из состояний, о котором следует помнить при обследовании пожилых пациентов — дефицит глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы (Г-6-ФД). Оно протекает бессимптомно до тех пор, пока не возникнет инфекция; толчком к возникновению симптомов может служить прием некоторых лекарств, а также конских бобов. Дефицит Г-6-ФД может проявиться при ацидозе, болезни почек, уремии и диабетической коме [Burka et al., 1966].
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа — первый фермент гексомонофосфатного шунта, который вырабатывает НАДФ для поддержания нормального уровня глютатиона. Тем самым он препятствует окислительной денатурации внутриклеточных и мембранных компонентов эритроцита [Carson et al., 1956].
Дефицит Г-6-ФД обнаруживается при наследственной сцепленной с полом гемолитической анемии [Kirkman, Hendrickson, 1963], которая развивается в условиях окислительного стресса. Этот дефект обусловлен геном, находящимся в Х-хромосоме, и полностью экспрессируется у мужчин-гомозигот, изредка наблюдается у женщин-гомозигот и иногда у женщин-гетерозигот. Дефицит Г-6-ДФ наблюдается примерно у 10 % американских негров и у 8—20% западно-африканских негров [Burka et al., 1966].
Описано более сотни форм изоферментов Г-6-ФД, но лишь немногие имеют клиническое значение [Beutler, 1978]. Нормальный фермент (GdB+) обладает 100% стандартной активности.
Он присутствует более чем у 99% всех белых и примерно у 70% здоровых негров. GdA+ — другой нормальный вариант, выявляемый у 30% здоровых негров. GdA–— наиболее часто встречающаяся у негров клинически значимая аномальная форма фермента, активность которой составляет примерно 25% нормы. GdA — сравнительно нестабилен, и его активность уменьшается по мере старения клеток [Piomelli et al., 1968]. Поэтому внутриклеточная концентрация фермента составляет обычно только 5—15% нормальной, причем наибольшая активность фермента обнаруживается в ретикулоцитах, а в самых старых клетках она минимальна или вообще отсутствует.
|
|
У белых наиболее часто встречается средиземноморский аномальный вариант (Gd Mediterranean). Концентрация этого фермента составляет менее 1 % нормы, что вызывает у людей с таким нарушением слабовыраженный субклинический гемолиз. Выраженный гемолиз обычно возникает только в результате стресса [Beutler, 1978]. Наиболее частой формой стресса, по-видимому, является инфекция, а следующим по значению — воздействие лекарств [Gordon-Smith, 1980] (табл. 29). Обычно критическим фактором считают лекарства, однако гемолиз может развиваться и в результате стресса, обусловленного тем заболеванием, по поводу которого назначено данное лекарство. Некоторые лекарственные препараты, назначенные в терапевтических дозах, способны вызывать слабовыраженный и клинически непроявляющийся гемолиз.
Таблица 29. Вещества, вызывающие гемолитическую анемию при дефиците Г-6-ФД
Анальгетики
парацетамол
Противобактериальные препараты
фурадонин
налидиксовая кислота
Противомалярийные препараты
примахин
памахин
пентахин
Сульфаниламиды
стрептоцид
сульфацил-натрий
сульфазин
сульфаметоксазол
Препараты сульфонового ряда
диафенилсульфон
норсульфазол
Другие вещества
метиленовый синий
|
|
нафталин
ниридазол
фенилгидразин
толуидиновый синий
тринитротолуол
Индивидуум с GdA– клинически здоров до воздействия стресса, который вызывает острый внутрисосудистый гемолиз, длящийся примерно одну неделю, даже если воздействие причинного фактора продолжается [Dern et al., 1954]. Это явление объясняется тем, что ретикулоциты и молодые эритроциты содержат достаточное количество фермента, чтобы противостоять гемолизу [Piomelli et al., 1968]. Затем картина крови нормализуется, и у больного устанавливается состояние компенсированного гемолиза.
При варианте Gd Mediterranean развивается более тяжелый гемолиз в силу уязвимости большего числа эритроцитов [Раnnacciulli et al., 1969]. В результате массивного внутрисосудистого гемолиза может наступить смерть.
Диагноз ставят на основании обнаружения сниженной активности фермента. Исследование не следует проводить при большом количестве молодых клеток в крови, поскольку содержащегося в них фермента достаточно для имитации нормальной активности [Piomelli et al., 1969]. Эту проблему можно преодолеть, исследуя только старые клетки, выделенные путем дифференциального осаждения, или дождавшись конца гемолитического криза.
Лечение, разумеется, состоит в том, чтобы прекратить воздействие стресса или определенного агента и избегать его в дальнейшем. При слабо выраженном гемолизе можно продолжать прием препарата. В тяжелых случаях или при осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы необходимы переливания крови.
Сэмуэль Дж. Мэйчин (Samuel J. Machin)
ГЛАВА 9