Больные мочекаменной болезнью (МКБ) являются наиболее частыми па-циентами урологических стационаров: они составляют в настоящее время от 30 до 40% урологических больных. Их лечение, особенно после внедрения в кли-ническую практику ударно-волновой литотрипсии — одна из актуальных про-блем современной урологии. Применение дистанционной ударно-волновой ли-тотрипсии в лечении больных мочекаменной болезнью чревато рядом ослож-нений (почечная колика, обострение мочевой инфекции, окклюзия верхних мо-чевыводящих путей фрагментами разрушенного конкрементас развитием ост-рого пиелонефрита).
Одно из основных клинических проявлений мочекаменной болезни — по-чечная колика, обусловленная окклюзией мочеточника конкрементом. При этом в результате продолжающейся клубочковой фильтрации начинает нарас-тать лоханочное внутриканальцевое давление и, следовательно, снижается эф-фективность фильтрационного давления. Тем не менее, процесс фильтрации сохраняется за счет изменений почечной гемодинамики (расширение принося-щих артериол за счет усиленного выделения простагландинов Е мозгового ве-щества почки, что приводит к увеличению почечного кровотока и росту гидро-статического давления). Рост давления зависит от диуреза, эластичности стенок чашечно-лоханочной системы и степени диуреза. После 4-5 ч обструкции дав-ление в лоханке начинает снижаться и через 24 ч достигает начальных цифр. Это происходит вследствие снижения клубочковой фильтрации, увеличения ре-абсорбции жидкости в канальцах, а также растяжения лоханки и мочеточника выше места окклюзии. Снижение клубочковой фильтращи в этот период обу-словлено уменьшением почечного кровотока в результате суженая приносящих артериол. Возможно, что они являются следствием изменений внутрипочечной гемодинамики и вторичных ишемических расстройств. При этом нарушения клубочковой фильтрации и процессов реабсорбции, обусловленные острой окк-люзией мочеточника, являются обратимыми в течение первых 24-36 ч об-струкции, но при более длительной окклюзии функция почек стойко снижается. Это объясняется уменьшением количества функционирующих нефронов, стой-кими дефектами канальцевой реабсорбции, изменением чувствительности к гормональным регуляторам электролитного гомеостаза и др. При этом проис-ходят деструкция нефронов и прогрессирующая атрофия паренхимы почек вследствие продолжительного снижения почечного кровотока при окклюзии верхних мочевыводящих путей, продолжающейся более 1-2 нед.
|
|
Помимо изменений, происходящих в почке при окклюзии верхних моче-выводящих путей, отмечаются и другие изменения в мочеточнике выше места окклюзии. Функциональные нарушения почек появляются раньше изменений в стенке мочеточника. При накоплении мочи в мочеточнике выше места окклю-
зии конкрементом или «каменной дорожкой» на фоне нарастания внутримоче-точникового давления просвет мочеточника не закрывается полностью во вре-мя его сокращения. Таким образом, развивающееся давление в мочеточнике при его сокращении передается в лоханку, оказывая при этом отрицательное влияние на функции и структуры почек. На основании этого можно сделать вы-вод, что чем ближе к почке находится окклюзионный фактор, тем быстрее раз-вивается декомпенсаторный замыкательный механизм, следовательно, быстрее нарушаются функция и структура блокированной почки. Сократительная ак-тивность мочеточника в начале окклюзии увеличивается с нарастанием частоты
|
|
и силы каждого сокращения и параллельно с нарастанием дилатации верхних мочевыводящих путей.
Сокращения мочеточника постепенно уменьшаются, и после чрезмерно быстрого растяжения мочеточник становится полностью атоничным.
Таким образом, острая окклюзия мочеточника конкрементом вызывает из-менение не только физиологических функций мочеточника: больше страдают функции почек, нарушения которых быстро прогрессируют и могут стать необ-ратимыми. Реакция почки и верхних мочевых путей на начальном этапе окклю-зии носит компенсаторный характер и направлена к минимизации повреждения
и элиминации конкремента. Эта реакция временная и наблюдается в первые ча-сы окклюзии при сниженной, но достаточной клубочковой фильтрации. В этом периоде отмечаются рост давления в мочевых путях выше места окклюзии и активация сократительной активности в верхних мочевыводящих путях, что приводит к усилению продвижения камня по мочеточнику.
Если окклюзия на этом этапе не разрешается, то на следующем этапе сни-жаются секреторная функция почки, сократительная функция лоханки и моче-точника, давление в лоханке и мочеточнике выше места окклюзии. В дальней-шем значительно снижается кровоток почки и увеличивается вероятность раз-вития воспалительных процессов в почке с последующими дистрофическими изменениями. Верхние мочевые пути полностью теряют сократительную функ-цию и способность участвовать в ликвидации окклюзии.
|
|
Благодаря основным терапевтическим свойствам НИЛИ его применение наиболее эффективно в сочетании с традиционными методами лечения пациен-тов с почечной коликой. Такая методика позволяет ускорить купирование при-ступа почечной колики, увеличить интервалы между приступами. На фоне та-кой терапии отхождение конкрементов часто происходит безболезненно.
ЛТ при почечной колике проводят в сканирующем режиме на зоны проек-ции мочеточника ниже локализации камня, проекцию камня, проекцию почки двумя полями. Продолжительность одного сеанса на каждую зону 5 мин при частоте следования импульсов 1000 Гц импульсная мощность 5—7 Вт. Повтор-ные сеансы ЛТ проводят ежедневно, вплоть до выхода конкремента из мочевых путей.
Проведение магнитолазерной терапии больным уратным нефролитиазом является обоснованным в связи со стабилизирующим воздействием на мембра-ны, что ведет к нормализации коллоидных систем.
Нормализация показателей мочевой кислоты в сыворотке крови и в моче достигается на 5-й день лечения. Данные, полученные нами, свидетельствуют, что применение МЛТ в комплексной терапии, направленной на профилактику рецидива камнеобразования, является патогенетически обоснованным и целе-сообразным. Такое лечение позволяет значительно снизить частоту рецидивов у данной категории больных. Используется следующий режим лазерной терапии: частота следования импульсов — 1000 Гц, средняя импульсная мощность — 3—4 Вт, время экспозиции на область почек — 5 мин двумя полями; на курс 8—12 сеансов. Проводится профилактический курс МЛТ каждые 3 мес.
Оценивая клиническую эффективность НИЛИ в сравнении с другими ме-тодами лечения (фитотерапия, препарат Вольтарен внутримышечно) на фоне традиционной терапии мы пришли к заключению, что на фоне проведения ам-плипульс-терапии частота отхождения камней мочеточников составила 72.2%, при этом наибольшая частота отхождения приходилась на 5-7 сутки. У пациен-тов получавших препарат Вольтарен 3.0 внутримышечно 1 раз в день на фоне традиционной терапии частота отхождения конкрементов составила 76%, пре-
имущественно после 5-7 инъекций. А у пациентов, получавших в плане лечеб-ных мероприятий магнитолазерною терапию по разработанной нами схеме, частота отхождения конкрементов составила 92.7%. Следует отметить, что у всех пациентов конкременты локализовались в средней и нижней трети моче-точников размерами от 0.6 см до 1.2 см.
Таким образом, как свидетельствуют приведенные выше данные, приме-нении МЛТ является наиболее эффективным методом лечения больных моче-каменной болезнью, что обусловлено не только местным воздействием на стен-ку мочеточника, что приводит к усилению перистальтики, но и спазмолитиче-ским эффектом. Кроме того, воздействуя на ткань почки, лазерное излучение приводит к улучшению микроциркуляции и усилению диуреза, что создает бла-гоприятные условия для изгнания конкремента из просвета мочевыводящих пу-тей, что приводит к значительному улучшению результатов лечения больных мочекаменной болезнью.