Главная Избранное Популярное Новые добавления Случайная статья Организация проведения мероприятий по профилактике ПМР ВИЧ З А Г А Д		МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ   П Р И К А З

24.09.2010 № 1008

г. Минск г. Минск

Об утверждении клинических протоколов

На основанииПоложения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000г. № 1331, и в целях совершенствования профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить клинический протокол профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку согласно приложению.

2. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5 сентября 2003 г. N 147 «Об утверждении перечня документов по оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и детям».

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Ходжаева В.А.

Министр В.И.Жарко

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

24.09.2010 № 1008

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку

ГЛАВА 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Основные термины, используемые в протоколе, и их определения

Передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку (далее – ПМР ВИЧ) – вертикальная передача ВИЧ плоду или новорожденному, реализуемая антенатально (в течение беременности), интранатально (в родах) или постнатально с грудным вскармливанием.

Профилактика ПМР ВИЧ – комплекс мероприятий, проводимых у беременной, роженицы, родильницы и новорожденного, направленных на снижение риска ПМР ВИЧ. Мероприятия по профилактике ПМР ВИЧ проводятся в случае, если у женщины подтвержден положительный ВИЧ-статус (до беременности, во время беременности, родов или в первые 72 часа после родов) или если женщина находится на этапе уточнения ВИЧ-статуса при условии получения у нее первичного положительного результата определения антител к ВИЧ в крови методом иммуноферментного анализа (далее – ИФА) или положительного результата определения антител к ВИЧ в крови при помощи экспресс теста. При получении неопределенного результата тестирования на ВИЧ методом ИФА и/или иммунного блотинга (далее – ИБ) решение о проведении профилактики ПМР ВИЧ принимается в индивидуальном порядке консилиумом специалистов.

ВИЧ-экспонированный ребенок – ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной матерью (или матерью на этапе уточнения ВИЧ-статуса при полученииу нее первичного положительного результата определения антител к ВИЧ в крови методом ИФА или положительного результата определения антител к ВИЧ в крови при помощи экспресс теста), находящийся в процессе наблюдения до момента снятия или установления ему диагноза ВИЧ-инфекции.

Стадия ВИЧ-инфекции (клиническая и иммунологическая) оценивается по классификации, предложенной ВОЗ в 2006 г. (далее – классификация ВОЗ).

Антиретровирусные лекарственные средства (далее – АРВ-ЛС) – лекарственные средства, подавляющие размножение ВИЧ в организме. Для профилактики ПМР ВИЧ применяют АРВ-ЛС трех классов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (далее – НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (далее – ННИОТ), ингибиторы протеазы (далее – ИП).

Антиретровирусная терапия (далее – АРТ) – прием АРВ-ЛС с целью лечения ВИЧ-инфекции.

Антиретровирусная профилактика (далее – АРВ-профилактика) – прием АРВ-ЛС беременной или новорожденным, не нуждающимися в АРТ, с целью профилактики ПМР ВИЧ.

Приверженность приему АРВ-ЛС (далее – приверженность) – следование принципу регулярного приема АРВ-ЛС, позволяющего достичь устойчивого угнетения репликации ВИЧ. Оценка приверженности за определенный промежуток времени проводится путем определения процента принятых пациентом доз АРВ-ЛС по отношению к назначенным. Высокий уровень приверженности (является целевым) составляет 95-100%, средний – 70-94%, низкий – менее 70%.

Организация проведения мероприятий по профилактике ПМР ВИЧ

Мероприятия по профилактике ПМР ВИЧ осуществляют специалисты КДК/КДО ВИЧ, КИЗов, женских консультаций, акушерско-гинекологических стационаров, детских поликлиник и стационаров. Информация о мероприятиях по профилактике ПМР ВИЧ заносится в заполняемую первичную медицинскую документацию, включая обменную карту беременной (таблица 1).

Таблица 1

Функции (обязанности) врачей отдельных специальностей по проведению профилактики ПМР ВИЧ и оформляемая ими медицинская документация

^1.1 На районном уровне приказом руководителя учреждения здравоохранения возможно перераспределение обязанностей врача-инфекциониста и врача-акушера-гинеколога женской консультации в части обследования беременной на уровень CD4 лимфоцитов и вирусную нагрузку ВИЧ в крови и в части выдачи АРВ-ЛС беременной и обучения их приему.

^1.2 Или, при отсутствии возможности получить информированное согласие матери, – решение консилиума специалистов о проведении новорожденному мероприятий по профилактике ПМР ВИЧ.

Преемственность между врачами-акушерами-гинекологами, врачами КДК/КДО ВИЧ и врачами-эпидемиологами осуществляется путем передачи информации согласно приложению 5 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.12.2009 г. № 1213.

Препараты для проведения АРТ/ АРВ-профилактики ПМР ВИЧ во время беременности выдаются беременной на руки. Родильные отделения должны быть обеспечены АРВ-ЛС для профилактики ПМР ВИЧ в родах и у новорожденного (зидовудин для внутривенного введения, в таблетках и в сиропе; ламивудин в таблетках и в растворе для приема внутрь; невирапин в таблетках и в сиропе). Препараты для проведения АРВ-профилактики у новорожденного выдаются врачом-неонатологом на руки матери при выписке из роддома.

Для решения экспертного вопроса качества проведенной профилактики ПМР ВИЧ и определения ВИЧ-статуса ребенка копия всей обменной карты беременной (форма № 113/у-07) врачом-неонатологом акушерско-гинекологического стационара, где производилось родоразрешение, в течение 7 дней после выписки женщины направляется главному врачу территориальной детской поликлиники (и/или социального учреждения), где будет наблюдаться ВИЧ-экспонированный ребенок, под грифом «ДСП».

При работе с медицинской документацией и общении с родственниками и знакомыми ВИЧ-инфицированной женщины необходимо обеспечивать сохранение врачебной тайны.

ВИЧ-инфицированная женщина несет ответственность за здоровье своего будущего ребенка, в том числе за надлежащее выполнение предлагаемых ей медицинскими работниками мероприятий по ПМР ВИЧ.

ГЛАВА 2

ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННОЙ И

МОНИТОРИНГ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПМР ВИЧ

Таблица 2

Объем диагностических процедур

(при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях)

2.1 Порядок проведения тестирования на ВИЧ регламентирован «Инструкцией о порядке организации оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека», утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.10.2009 г. № 109.

2.2 Клинические показания к обследованию на ВИЧ: возникновение симптомов заболеваний, передающихся так же как и ВИЧ, или протекающих со сходной острой ВИЧ-инфекции симптоматикой. Эпидемиологические показания к обследованию на ВИЧ: сохраняющееся рискованное поведение, способствующее передаче ВИЧ-инфекции (например, потребление инъекционных наркотиков).

^2.3 На основании положительного результата определения антител к ВИЧ в крови при помощи экспресс теста не может быть установлен диагноз ВИЧ-инфекции (требуется подтверждение стандартными скрининговыми методами – ИФА и ИБ), но положительный результат экспресс теста служит показанием к проведению мероприятий по профилактике ПМР ВИЧ в полном объеме.

^2.4 Возможна организация забора крови на вирусную нагрузку ВИЧ в крови на 34-36 неделе беременности (для решения вопроса о способе родоразрешения) врачом-акушером-гинекологом женской консультации.

^2.5 Диспансерное наблюдение здорового ребенка регламентировано «Инструкцией о порядке проведения диспансеризации детей», утвержденной Приказом МЗ РБ № 352 от 10.05.2007 г. в редакции Приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.08.2008 г. № 811.

ГЛАВА 3

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПМР ВИЧ

В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ

Таблица 3

3.1 Лопинавир/ритонавир может быть заменен другим ИП: саквинавир/ритонавир по 800/100 мг 2 раза в сутки внутрь, или атазанавир/ритонавир по 300/100 мг 1 раз в сутки внутрь, или нельфинавир по 1250 мг 2 раза в сутки внутрь.

3.2 В случае прерывания АРТ все препараты отменяются одновременно и назначаются одновременно вновь, когда можно будет ожидать их удовлетворительную переносимость. Исключение составляют ННИОТ, после отмены которых, во избежание формирования резистентности к ним, следует принимать НИОТ еще как минимум в течение 5-7 дней.

^3.3 Зидовудин должен быть обязательно включен в схему впервые назначаемой АРТ или АРВ-профилактики у беременной, за исключением наличия противопоказаний к его применению (например, анемии с уровнем гемоглобина <95 г/л), или документированной резистентности ВИЧ к нему. Зидовудин в этом случае может быть заменен на диданозин по 200 мг (при массе тела >60 кг) или по 125 мг (при массе тела <60 кг) 2 раза в сутки внутрь.

ГЛАВА 4

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПМР ВИЧ

В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Таблица 4

^4.1 Решение о проведении планового родоразрешения через естественные родовые пути принимается консилиумом с участием врача-акушера-гинеколога и врача-инфекциониста.

^4.2 При проведении родоразрешения через естественные родовые пути следует избегать инвазивных акушерских процедур, в частно­сти эпизиотомии, перинеотомии, амниотомии, наложения акушерских щипцов.

^4.3 Абсолютные показания к АРТ у ВИЧ-инфицированной родильницы: уровень СD4 лимфоцитов <350 клеток в мкл и/или III-IV клинические стадии ВИЧ-инфекции. Возможные дополнительные показания к АРТ у родильниц с уровнем CD4 лимфоцитов 350-500 клеток в мкл: желание женщины, сформировавшаяся приверженность приему АРВ-ЛС, возраст старше 40 лет, ко-инфекция ВГВ, требующая противовирусного лечения, ко-инфекция туберкулезом, или определявшаяся перед началом использования АРВ-ЛС ВН более 100 000 копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови.

ГЛАВА 5

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПМР ВИЧ

У НОВОРОЖДЕННОГО

Таблица 5

^5.1 Выбор адаптированной молочной смеси осуществляется врачом-педиатром в зависимости от возраста ребенка и наличия сопутствующей патологии. Необходимое суточное количество адаптированной молочной смеси рассчитывается в соответствии с «Примерным суточным набором основных продуктов питания для детей первого года жизни» (Приложение 4 к «Положению о порядке бесплатного обеспечения продуктами питания детей первых двух лет жизни»; утверждено Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 01.03.2007г. №271): до 2 месяцев – 100-130 г сухой адаптированной молочной смеси в сутки, 2-4 месяца – 120-130 г, 4-6 месяцев – 80-90 г, 6-9 месяцев – 50-60 г, 9-12 месяцев – 25-30 г.

^5.2 Сироп зидовудина и раствор ламивудина для приема внутрь следует давать ребенку перед кормлением или во время кормления; можно смешивать его с небольшим количеством молочной смеси. Пропуски в приеме препаратов не допускаются. Если ребенок обильно срыгнул в течение 2 часов с момента приема препарата, то следует повторно дать ту же дозу; если прошло более 2 часов с момента приема, то следует в положенное время принять следующую дозу. При развитии частой рвоты или поноса на фоне приема зидовудина возможно назначение симптоматических средств, влияющих на моторику. Следует производить перерасчет доз препаратов при увеличении массы тела ребенка на каждые 10% и более.

Если по каким-либо причинам АРВ-профилактика (монопрофилактика зидовудином, или тройная профилактика зидовудин + ламивудин + невирапин) не была назначена новорожденному, находящемуся на искусственном вскармливании, в течение первых 72 часов жизни, то назначение ее в более поздние сроки не проводится в связи с отсутствием эффективности.

В случае несоблюдения матерью рекомендаций по полному отказу от грудного вскармливания, АРВ-профилактику следует продолжить: матери – на весь период, пока продолжается грудное вскармливание и затем еще в течение недели после его прекращения, по трехкомпонентной схеме, которая была назначена ей во время беременности; ребенку – до возраста 6 недель по схеме: зидовудин сироп по 4 мг/кг (недоношенным по 2 мг/кг) внутрь 2 раза в сутки + ламивудин раствор для приема внутрь по 2 мг/кг внутрь 2 раза в сутки + невирапин сироп по 4 мг/кг внутрь 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем по 7 мг/кг внутрь 2 раза в сутки.

^5.3 Если мать не получала зидовудин и ламивудин в родах, ребенку нужно дать зидовудин и ламивудин как можно раньше после рождения.

^5.4 Если мать не получала невирапин в родах или от приема невирапина матерью до рождения ребенка прошло менее двух часов, одну дозу невирапина необходимо дать ребенку сразу же после рождения и вторую дозу – в возрасте 72 часов.

ГЛАВА 6

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ И ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ

У ВИЧ-ЭКСПОНИРОВАННОГО РЕБЕНКА

Таблица 6