Цели обучения больных - информирование их о заболевании, его последствиях и главное - о значении личной ответственности за результаты реабилитации. Информация должна быть понятной для больного и родственников, так как непонимание усиливает тревогу и пессимистичное отношение больных к реабилитации. Обучение больных начинается в стационаре и может быть индивидуальным и групповым. Групповое обучение предпочтительнее. Существуют общие положения по обучению больных:
-все специалисты, занимающиеся реабилитацией, должны владеть одинаковой информацией о болезни и реабилитации.
-все, кто занимается реабилитацией, обязаны обучать пациентов и должны уметь ответить на любые вопросы.
-многие вопросы пациентов в больничную фазу являются следствием тревожности
2 фаза реабилитации – фаза выздоровления. Длится от 8 до 12 недель, обычно требует врачебного наблюдения.
Физиологический компонент. Главное средство реабилитации в эту фазу - физические нагрузки. Физические тренировки назначаются только после тестов с физической нагрузкой. Цели тестирования: оценка физической работоспособности, достаточности лечения, оценка прогноза заболевания, возможности профессиональной и рекреационной деятельности.
Назначение физических тренировок предполагает: тип нагрузки, интенсивность нагрузки, частоту тренировок, длительность тренировочного периода. Для больных, относящихся к 4 функциональному классу (см. выше), физическая активность минимальна. В программу физической реабилитации не включаются аэробные нагрузки, а максимально допустимы только прогулки по ровной местности по 10-15 минут в день или занятия лечебной физкультурой с использованием упражнений на релаксацию (энерготраты при этом не превышают 2,5 ккал∕мин). Допустима трудотерапия (энергозатраты до 1,5 ккал∕мин). Больные должны знать о необходимости прекращения любой деятельности, которая вызывает одышку, боль, сердцебиение. В этом случае программа физической реабилитации пересматривается, и даются новые рекомендации. Для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями 3, 2 и 1 функциональных классов в этой фазе физическая реабилитация проводится в соответствии с результатами тестирования. Для больных 3 ФК лучше использовать программы физической реабилитации, проводимые под наблюдением. В этом случае допустимы физические нагрузки интенсивностью 65-75% от максимально возможной. Если наблюдение невозможно, то как правило используются нагрузки меньшей интенсивности, но большей продолжительности и чаще выполняемые. Самоконтроль при отсутствии медицинского наблюдения включает проверку частоты пульса на основе шкалы Borg (см.) или способности продолжать разговор с партнером во время физической нагрузки. Для больных 3, 2, и 1 ФК в этой фазе (и в дальнейшем) в программу физической реабилитации обязательно включаются аэробные динамические нагрузки с вовлечением больших мышечных групп: ходьба, бег трусцой, плавание, велосипед, лыжи, танцы, велотренажеры.
Предпочтение таким нагрузкам дается по следующим причинам:
1. Аэробные динамические нагрузки способствуют увеличению артерио-венозной разницы по кислороду, что уменьшает со временем потребность в органном кровотоке. Это в свою очередь уменьшает сердечный выброс и, следовательно, - работу сердца.
2. При нагрузках на выносливость снижается периферическое сопротивление, что уменьшает постнагрузку и работу сердца.
3.В результате тренировок растет максимальное потребление кислорода.
4. Снижается частота сердечных сокращений покоя и артериальное давление покоя (уменьшается двойное произведение, то есть снижается потребность миокарда в кислороде в покое)
5. Увеличивается частота сердечных сокращений и артериальное давление при субмаксимальных нагрузках
6. Снижается индекс Робинсона в покое и увеличивается при субмаксимальной нагрузке.
7.Уменьшается прессорная реакция на любые воздействия (не только на физические нагрузки).
8. Метаболический эффект аэробных динамических нагрузок проявляется в снижении уровня триглицеридов сыворотки крави, повышении уровня липопротеидов высокой плотности, повышении толерантности к глюкозе.
9. Кроме того, только аэробные динамические нагрузки способствуют уменьшению массы тела, уменьшению депрессии, тренированные больные лучше справляются со стрессами.
Следует подчеркнуть, что в результате физических тренировок с использованием аэробных динамических нагрузок не отмечается увеличения фракции выброса или улучшения перфузии миокарда, их главный результат - уменьшение работы сердца.
Интенсивность динамических нагрузок составляет 70 -85% от максимально возможной (это означает достижение на высоте тренировки 70-85% максимально возможной частоты сердечных сокращений, определяемой при тестировании). Частота физических тренировок с использованием аэробных динамических нагрузок – через день, длительность одного занятия- до 1 часа. Структура занятия следующая: а) вводная часть, состоящая из 5-10 упражнений на растягивание и медленной ходьбы. Ходьба необходима для постепенного достижения тренировочной частоты сердечных сокращений. Б) основная часть- это 30-40 минут аэробной тренировки на уровне тренировочной частоты сердечных сокращений. В)- заключительная часть, 5-10- минут спокойной ходьбы и динамических дыхательных упражнений. Обязательным является контроль артериального давления и пульса до, во время и после занятия. В начале тренировок желательно постоянное мониторирование во время занятия. К концу занятия частота сердечных сокращений не должна быть большой и малой, не должно быть снижения артериального давления во время занятия, восстановление частоты сердечных сокращений и артериального давления должно быть в пределах 10 минут после окончания занятия, не должны появляться симптомы (слабость, выраженная одышка, боли в сердце, головокружение, тошнота, «перебои» в области сердца), во время и к концу занятия. Если симптомы есть-больной нуждается в повторном обследовании и тестировании. К счастью для больных и врачей, такое встречается редко и рекомендуемые тренировочные нагрузки подбираются квалифицированно(по данным DeLisa, 1996,у 13570 пациентов возникло 1 несмертельное осложнение на 35000 часов физических тренировок и 1 смертельное осложнение на 117000 часов тренировок).. При статических нагрузках ни расширения резервов сердечно-сосудистой системы, ни экономизации работы сердца не отмечается. Известно, что больные с низкой толерантностью к динамическим нагрузкам плохо переносят и статические нагрузки (ишемия, аритмии). Больные с толерантностью к динамическим нагрузкам более чем 6 МЕТ хорошо переносят и статические нагрузки. Необходимость включения в тренировку больных сердечно-сосудистыми заболеваниями статических нагрузок небольшой интенсивности рекомендуется только лицам физического труда (специальные тренажеры). Как правило, используется методика с небольшим сопротивлением и большим числом повторений упражнений. Больные могут заниматься самостоятельно и поликлинике. При жаркой погоде лучше заниматься рано утром или поздно вечером. Перед занятиями и после них следует принимать жидкость. В зимнее время следует носить особую одежду при тренировке. Первый слой одежды - полипропиленовый.(хлопок не годится для этого, так как быстро намокает), второй слой - шерстяной, наружный слой должен хорошо защищать от ветра и влаги. Обязателен головной убор и маска для тех больных, у которых приступы стенокардии провоцируются холодом.
Ниже приводится примерная программа легкой физической нагрузки для больных 3ФК, которая длится не менее 6 недель. Занятия 3-4 раза в неделю, продолжительность до 50 минут. Структура занятия: начало занятия (обмен приветствиями, беседа, определение исходной чсс – 10 минут), вводная часть, состоящая из гимнастических упражнений,-15 минут, основная часть – ходьба пешком – 30 минут), заключительная часть- определение чсс, беседа и рекомендации. В основную часть можно включать греблю на тренажере (начинать с низкорезистентной гребли 1 минуту, увеличивая продолжительность на 1-2 минуты каждое занятие), подъем по лестнице(6 ступенек вверх и вниз, начинать с 3 повторений, увеличивая до 15 повторений в комфортном темпе). Ниже приводится характеристика и энерготраты при выполнении различных упражнений, которые включаются во вводную часть.
Таблица 2
| Описание упражнения | Частота выполнения (в мин) | Потребление энергии (ккал∕мин-кДж∕мин) | Частота сердечных сокращений (уд∕мин) |
| Исходное положение (И.П.) лежа на спине, руки за головой. Правый локоть привести к левому колену и наоборот. | 2,7-11,3 | ||
| И.П. лежа на спине, колени согнуты, руки сомкнуты на коленях. Приподнимать верхнюю часть туловища. | 2,8-11,7 | ||
| И.П. лежа на спине, одно колено согнуто, руки сомкнуты на согнутом колене. Приподнимать верхнюю часть туловища. | 3,2-13,4 | ||
| И.П. лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнуть правую ногу, выпрямить, пальцами правой руки достать пальцы ног. Медленно вернуться в исходное положение. Повторить для левой половины туловища. В положении лежа на боку выполнить полувыжимание в упоре (по 8 раз на каждом боку). | 3,3-13,8 3,6-15,1 | ||
| И.П. лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередно поднимать прямые ноги и удерживать вертикально несколько секунд | 3,2-13,4 | ||
| И.П. лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнутые в коленях ноги привести к туловищу и вернуться в исходное положение | 3,2-13,4 | ||
| Из исходного положения сидя поочередно касаться пальцами правой руки пальцев левой ноги и наоборот. | 4,3-18 | ||
| Из исходного положения сидя, руки за спиной, ноги выпрямлены, поочередно поднимать прямые ноги | 4,7-19,7 | ||
| Из исходного положения сидя, ноги выпрямлены, руки за спиной, согнуть обе ноги в коленях, привести их к туловищу, вернуться в исходное положение. | 4,7-19,7 | ||
| И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Наклоны туловища влево и вправо | 3,2-13,4 | ||
| И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки на плечах. Отводить согнутые руки назад и возвращаться в исходное положение. | 3,2-13,4 | ||
| И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки на плечах. Выпрямить руки в стороны, одновременно поворачивая туловище поочередно вправо и влево. | 3,9-16,3 | ||
| И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки на плечах. Вытягивая руки вверх, одновременно наклонять туловище влево и вправо поочередно. | 4,2-17,6 |
В последние годы в реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями стали использовать тренировку на гипоксию. Тренировка на гипоксию - это процесс адаптации человека к пониженному поступлению в организм кислорода. Существуют следующие варианты тренировки на гипоксию:
1. Адаптация к высотной гипоксии. Это возможно только в странах с соответствующим географическим положением.
2. Баротерапия (методика гипобарической гипоксии). Этот метод тренировки мало доступен для жителей Беларуси.
3. Нормобарическая гипоксия (вдыхание смесей с низким содержанием кислорода.). Этот метод доступен для большинства больных.
4. Специальные дыхательные упражнения а) гимнастика по Бутейко, б) упражнения с задержкой дыхания. Метод доступен для всех пациентов.
5. Специальные тренажеры (аппарат Фролова).
Общими противопоказаниями для всех вариантов такой тренировки является
- Беременность.
- Выраженная органная недостаточность (сердечная, дыхательная, почечная, печеночная).
- Боли в сердце любого характера на момент тренировки.
Влияние тренировки на гипоксию на организм человека сходно во многом с воздействием аэробных динамических нагрузок. Следует отметить, что эффективность гипоксических тренировок в реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с позиций доказательной медицины пока мало изучена.
Физиотерапия.
Во второй фазе реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями используются те же средства и методики физиотерапевтического лечения, расширяются только показания для их использования у некоторых категорий больных. Это, прежде всего, касается больных инфарктом миокарда. Им назначаются ультразвук, переменное низкочастотное магнитное поле, гидробальнеотерапия (методики использования указаны выше).
Питание
Принципы диеты для больных ИБС остаются прежними. Обязательно определяется ИМТ, если возможно - компоненты массы тела. Для пациентов с избыточной массой тела необходимо контролировать энергопотребление и энерготраты. Для того чтобы контролировать массу тела, необходимо рассчитать необходимую калорийность потребляемых продуктов питания в соответствии с суточными энергозатратами.
Суммарный расход энергии за сутки складывается из следующих составляющих:
скорости основного обмена, усиления термогенеза после приема пищи (посталиментарный термогенез, специфическое динамическое действие пищи), произвольной двигательной активности. Он рассчитывается следующим образом: суммарный суточный расход энергии = скорость основного обмена(поправочный коэффициент на произвольную двигательную активность.
Величины поправочного коэффициента
– 1,1 – низкая произвольная двигательная активность
– 1,3 – умеренная произвольная двигательная активность
– 1,5 – высокая произвольная двигательная активность.
Двигательная активность определяется характером профессиональной деятельность и занятиями физической культурой. Ниже приводится характеристика профессиональной двигательной активности:
• Для мужчин:
– легкий труд: 75% времени сидение или стояние, 25% времени стояние или движение – 1,99 ккал/мин (1,65МЕ)
– среднетяжелый труд: 40% времени сидение или стояние, 60% времени специфическая производственная деятельность – 3,16 ккал/мин (2,6МЕ)
– тяжелый труд: 25% времени сидение или стояние, 75% времени специфическая производственная деятельность – 4,45 ккал/мин (3,7МЕ)
· Для женщин:
– легкий труд: 75% времени сидение или стояние, 25% времени стояние или движение – 1,56 ккал/мин (1,3МЕ)
– среднетяжелый труд: 40% времени сидение или стояние, 60% времени специфическая производственная деятельность – 2,03 ккал/мин (1,7МЕ)
– тяжелый труд: 25% времени сидение или стояние, 75% времени специфическая производственная деятельность – 2,54 ккал/мин (2,1МЕ)
Например, умеренная произвольная двигательная активность- это среднетяжелый труд и ходьба пешком по 30 минут через день (при расчете энерготрат необходимо пользоваться коэффициентом 1,3).
Скорость основного обмена определяется по формулам:
· для женщин:
– 18-30 лет – 0,0621(масса тела (кг) +2,0357
–31-60 лет – 0,0342(масса тела (кг)+3,5377
– старше 60 лет– 0,0377(масса тела (кг) +2,7545
· для мужчин:
– 18-30 лет – 0,0630 (масса тела (кг) + 2,8957
– 31-60 лет – 0,0484(масса тела(кг) +3,6534
– старше 60 лет – 0,0491(масса тела(кг) +2,4587
Результаты оцениваются в мегаджоулях. 1 мегаджоуль=240 ккал. Это и есть необходимая суточная калорийность пищи для лиц с нормальным индексом массы тела. Для больных с избыточной массой (ИМТ больше 30) суточная калорийность пищи должна быть меньше суточного теоретического расхода энергии. В первую очередь необходимо ограничивать жиры и алкоголь. При снижении массы тела цели должны быть реальными. Потеря 3-4 кг за полтора месяца - хороший результат. Главное- не достижение идеальной массы тела, а снижение и удержание сниженной массы на длительный срок.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует руководствоваться следующими принципами при снижении массы тела:
• исключение курсов гипокалорийных диет и голодания
•пожизненная низкокалорийная диета
•необязательная нормализация массы тела
•обязательное стойкое удержание сниженной массы тела
•обязательное снижение жиров (животных и растительных) в рационе
•необязательное, за редким исключением, ограничение углеводов, в том числе и простых, в рационе
•резкое ограничение употребления алкоголя
•высокая двигательная активность
Жиры должны составлять 25% суточной калорийности, углеводы – 55-60%, белки – 15%
Ниже приводятся нормальные значения индексов массы тела для лиц различного возраста:
• новорожденные – 13 кг/м²
• дети 1 года жизни – 18 кг/м²
• дети 6 лет жизни – 15 кг/м²
• взрослые 19-24 лет – 19-24 кг/м²
• взрослые 25-34 лет – 20-25 кг/м²
• взрослые 35-44 лет – 21-26 кг/м²
• взрослые 45-54 лет – 22-27 кг/м²
• взрослые 55-65 лет – 23-28 кг/м²
• взрослые старше 65 лет – 24-29 кг/м²