Диагноз: сосудистый паркинсонизм, ригидно-дрожательная форма
Паспортные данные
1. Ф. И. О.:
2. Возраст:
. Домашний адрес:
. Образование: среднее
. Профессия: водитель, пенсионер
. Дата поступления - 11.04.11 г.
. Кем направлен: НДП ИОКБ
. Диагноз направившего учреждения: Дисциркуляторная энцефалопатия II;
. Диагноз при поступлении: ДЭ II ст. Последствия ОНМК. Сосудистый паркинсонизм;
. Диагноз:
Синдромальный:
· Синдром двигательных нарушений в форме акинетико-ригидных гиперкинетических нарушений: гиперкинез, брадикинезия, ригидность мышц, правосторонний гемипарез по центральному типу, жжение, таламические боли в левой ноге, амимия;
· Синдром нарушения координации движений в форме статической атаксии, кохлео-вестибулярные нарушения;
· Синдром чувствительных нарушений: болевая гипестезия слева.
· Синдром поражения ЧМН: I, II, III, IV,V, VI, VII, XII пары
Топический: многоочаговый процесс, очаги в пирамидной, экстрапирамидной системе, стволе мозга, мозжечке.
Нозологический: сосудистый паркинсонизм, ригидно-дрожательная форма (последствия ОНМК - ишемический инсульт, 09.1999г.)
Сопутствующий диагноз:
Артериальная гипертензия III стадия, 4ФК.
Жалобы: на общую слабость, мышечную слабость в нижних конечностях, больше в правой ноге, жжение в правой ноге, скованность при движении, трудно начать движение и трудно остановиться, падение при попытки остановиться; нарушение координации (забрасывает в стороны); тремор конечностей (в руках), усиливающийся при волнении. Также пациент предъявляет жалобы на снижение памяти на текущие события, периодические головокружения, нарушения сна (трудно заснуть), поперхивание при еде, снижение зрения, снижение слуха на оба уха.
Аnaemnesis morbi
Считает себя больным с сентября 1999 года, когда впервые остро появился приступ несистемного головокружения, рвота, не приносящая облегчения, правосторонняя гемиплегия; поступил в палату реанимации с диагнозом «ОНМК - ишемический инсульт». После лечения движения появились, лучше восстанавливалась правая рука. 1,5 года назад появилась дрожание в правой руке, через 6 месяцев присоединилось дрожание в левой руке. В ноябре 2010 года проходил стационарное лечение по поводу ИБС, был консультирован неврологом, был рекомендован прием накома, пронорана, но пациент ничего не принимал. Настоящее ухудшение состояния произошло 2 месяца назад, когда усилился тремор в руках, присоединился тремор в ногах. Принимает постоянно Изосорбит (40 мг 1 р/сут), Диротон (5 мг, 1р/сут), Индапамид (2,5 мг 1р/сут). По поводу паркинсонизма не лечился
Anaemnesis vitaе
Родился 13.11.1946 г. в полной семье, рос и развивался соответственно полу и возрасту. Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. Образование среднее. Работал водителем лесовоза. С 50 лет на пенсии. Инвалид II группы. В 1964г перенес операцию по поводу правосторонней паховой грыжи, ЧМТ в 1970г.
Наследственный анамнез отягощен: отец умер от инсульта. Наличие венерических заболеваний, СПИД, туберкулёз, гепатиты, а также переливание крови отрицает. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез не отягощен.
Status praesent objectivus
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение спокойное. Телосложение правильное, нормостенического типа конституции. Рост - 165см. Вес - 65 кг.
Кожные покровы бледные, эластичные, сухие, тургор кожи удовлетворительный, участков де- и гиперпигментации, геморрагических явлений, высыпаний, наружных опухолевидных образований, рубцов нет; оволосение по мужскому типу; ногти, волосы без особенностей.
Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Отмечаются отеки на голенях, расширенных подкожных вен, жировиков, опухолевидных подкожных образований нет. Видимые слизистые глаз, полости носа и рта чистые, влажные, бледно - розовые, высыпаний нет.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, место пальпации безболезненно; кожа не изменена.
Мышечный тонус снижен. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Выявлена атрофия мышц плечевого пояса, надплечья, гипотония в левой руке, атрофия m.deltoideus, m.triceps, m.biceps левой руки. Постоянное движение в пальцах левой руки - перебирает («счет монет»). Сила мышц достаточная в обеих руках. Наблюдается гипертонус и гипотрофия мышц правой нижней конечности.
Осанка обычная, соотношение частей скелета не пропорциональное (правая нога больше левой), плоские и трубчатые кости обычной формы, безболезненны при поколачивании. Искривления позвоночника физиологичны. Болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков нет. Височно-челюстные, ключично-грудинные, реберно-грудинные, плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, тазобедренные, коленные, голеностопные, межфаланговые суставы кистей и стоп обычной формы и величины. При пальпации болезненности по ходу суставной щели нет. Активные и пассивные движения в них в полном объеме.
Температура тела - 36,6°С.
Система дыхания
При осмотре верхних дыхательных путей нос обычной формы, дыхание не затруднено, болевых ощущений нет. Придаточные пазухи при пальпации безболезненные. Охриплости голоса нет.
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка правлиной формы, тип телосложения: нормостеник. Над- и подключичные ямки, межреберные промежутки выражены умеренно, ширина последних составляет 2 см; ход ребер косой; лопатки умеренно прилегают к телу; эпигастральный угол - 90°.
Тип дыхания смешанный, ЧДД= 20 в минуту; ритмичное, умеренной глубины; грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания; экскурсия грудной клетки 5 см. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии лёгких по передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки определяется ясный легочный звук одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия:
верхняя граница легких по передней поверхности - на 3 см выше середины ключицы;
Нижние границы:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V м/р | IV м/р |
| Среднеключичная | VI м/р | VI м/р |
| Переднеподмышечная | VII м/р | VII м/р |
| Среднеподмышечная | VIII м/р | VIII м/р |
| Заднеподмышечная | IX м/р | IX м/р |
| Лопаточная | X м/р | X м/р |
| Околопозвоночная | XI м/р | XI м/р |
Подвижность нижнего края легких - 6 см по лопаточным линиям с обеих сторон.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет; бронхофония проводится одинаково на симметричные учестки.