Тромболитическая терапия (ТЛТ).

Суть ТЛТ заключается в медикаментозном разрушении тромба. Оно обеспечивается введением препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз, что приводит к расщеплению нитей фибрина (фибрино- или тромболитики). При отсутствии противопоказаний ТЛТ следует проводить у больных ОКСпST, если время от начала ангинозного приступа не превышает 6 ч (в идеале не более 3 часов), а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Абсолютные противопоказания к ТЛТ:

- ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;

- ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев;

- опухоль мозга, первичная и метастазы;

- подозрение на расслоение аорты;

- наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

- существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

- изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к ТЛТ:

- устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;

- наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.);

- ишемический инсульт давностью менее 3 месяцев;

- деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»;

- травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель;

- недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель) внутреннее кровотечение;

- пункция сосуда, не поддающегося прижатию;

- для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее;

- беременность;

- обострение язвенной болезни;

- приём антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Выбор метода реперфузионной терапии.

Выбор способа реперфузии определяют несколько факторов: время от начала ангинозного приступа, прогноз больного, риск ТЛТ, доступность квалифицированной лаборатории для проведения ЧКВ. Если лечение может быть начато в первые 3 часа ОКСпST, эффективность ТЛТ и ЧКВ одинакова.

ТЛТ не уступает по эффективности ЧКВ, если:

- больной госпитализирован в первые 3 часа ОКСпST, и нет возможности быстро выполнить ЧКВ;

- проведение ЧКВ невозможно (нет ангиографии или лаборатория занята, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя);

- ЧКВ не может быть проведена в течение 120 мин после первого контакта с медицинским персоналом.

Инвазивная стратегия предпочти­тельнее, если:

- имеются ангиографическая лаборатория и опытная команда исследователей, работающая круглосуточно 7 дней в неделю в учреждении с программой лечения острых коронарных больных, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин (этот срок может быть увеличен до 120 мин, кроме случаев, когда от начала заболевания прошло не более 2 ч и если под угрозой находится большая область жизнеспособного миокарда);

- у больного тяжёлые осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии (в случаях, когда своевременное выполнение ЧКВ невозможно, следует как можно быстрее начать ТЛТ);

- имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;

- поздняя госпитализация больного – длительность симптомов ОКСпST >3 ч

- имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по коронарной артерии.

Мероприятия алгоритма диагностики и немедикаментозных лечебных мероприятий, одинаковые для всех клинических сценариев