Квалификационная работа
Научный руководитель
Гиль А.Ю., к.м.н.
ВШУЗ, ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Москва 2018
Введение
Создание эффективной системы здравоохранения и защита детства рассматривается в числе приоритетных направлений государственной политики. «Важнейшая задача, которая касается каждого, – это доступность современной, качественной медицинской помощи. Мы должны ориентироваться здесь на самые высокие мировые стандарты» – отметил президент РФ В.В. Путин в Послании к Федеральному Собранию [15].
В последнее время наблюдается неуклонный рост числа различных форм психических отклонений среди детей и подростков; причём показатели распространённости и заболеваемости у них выше, чем у взрослого населения [8, 9, 10, 11, 14, 17, 19, 23]. Также отмечается увеличение количества лиц с инвалидизирующими детскими психическими заболеваниями [7, 16, 18, 23]. По данным статистики за 2000-е годы, психические заболевания вышли на первое место среди причин инвалидности – ими страдают 23,4-25% всех детей-инвалидов в Российской Федерации [7, 16, 18].
Спектр нарушений психического развития у детей достаточно широк, однако наиболее распространенными расстройствами этой группы являются задержки психического развития (ЗПР), задержки психо-речевого развития (ЗПРР), умственная отсталость (УО) разной степени выраженности и расстройства аутистического спектра (РАС) [23, 24].
Главными клиническими признаками задержек психического развития, предложенными М.Ш. Вроно в 1983 г., являются [6]:
· запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения);
· эмоциональная незрелость; неравномерность развития отдельных психических функций;
· функциональный, обратимый характер нарушений.
Замедление созревания психических функций может варьировать от легкой степени до выраженной. При легкой степени задержки психического развития становление возрастных навыков запаздывает в пределах одного возрастного периода; при средней – становление возрастных двигательных и речевых навыков, эмоциональных реакций, ручных умений, коммуникативных взаимодействий и других нервно-психических функций задерживается более чем на один возрастной период; при тяжелой – отставание в приобретении возрастных навыков превышает два возрастных периода.
Распространенность ЗПР как самостоятельной группы состояний составляет от 1-2% до 8-10% в общей структуре психических заболеваний [20, 23], однако в качестве синдрома задержки психического развития встречаются значительно чаще.
Как отмечает В.А. Чвякин с соавт., пик выявляемости ЗПР приходится на начало обучения ребенка в подготовительной группе детского сада или в школе [25]. По данным Т.А. Власовой, среди детей подготовительных групп детских садов распространенность ЗПР составляет 5%, а в младшем школьном возрасте – 4-8% [2].
О ЗПР можно говорить до младшего школьного возраста. Сохраняющиеся признаки недоразвития психических функций в более старшем возрасте могут свидетельствовать об умственной отсталости (УО), представляющей собой группу различных наследственных, врождённых или рано приобретённых состояний общего психического недоразвития.
Помимо ЗПР и УО к нарушениям психического развития относится расстройство аутистического спектра (РАС) – расстройство, возникающее вследствие нарушения развития головного мозга и характеризующееся выраженным и всесторонним дефицитом социального взаимодействия и общения, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями [22].
По статистическим данным, в США с 1996 по 2007 гг. резко возросло число случаев аутизма на 1 000 детей. По данным ВОЗ количество людей с аутизмом неуклонно растет, новая оценка на 2017-18 года представляет собой 15% увеличение распространенности на национальном уровне: 1 из 59 детей диагностирован РАС. Несмотря на отсутствие официальной статистики в России рост детей с аутизмом также очевиден. Как в профессиональном, так и в родительском сообществах есть потребность в грамотных, квалифицированных специалистах, которые смогут работать с данной категорией детей. По статистическим данным на июнь 2017 года в Москве диагноз РАС поставлен 2,6 тыс. детям, хотя реальное число детей с расстройством аутичного спектра только в Москве возможно значительно больше. По словам члена Совета при правительстве по вопросам попечительства в социальной сфере Елены Клочко «число детей с расстройствами аутистического спектра занижено в 10 раз» [12].
Увеличение числа диагностированных психических и поведенческих расстройств среди детей младшего возраста приводит к росту детской инвалидности, удельный вес которой в структуре всей детской инвалидности составляет более 20%. И анализ показателей распространенности психических расстройств в детском возрасте показывает, что их уровень на протяжении последних лет возрастает.
По мнению большинства исследователей тенденция роста психической патологии у детей в ближайшем будущем будет сохраняться. Поэтому сейчас растет интерес к современным, прогрессивным и научно подтвержденным методам абилитации таких детей. В связи с этим, необходима межведомственная координация усилий для качественной полипрофессиональной помощи детям с психическими расстройствами и нарушениями поведения.
Актуальным становится обеспечение максимальной доступности медицинской помощи населению за счет широкого внедрения в практику малозатратных технологий и развитие форм организации медицинской помощи, замещающих стационары, с сохранением высокой квалификации оказываемых услуг [5]. Одной из таких ресурсосберегающих форм являются дневные стационары (ДС).
Целью данной работы является оценка эффективности организации специализированной медицинской помощи детям с психическими расстройствами и нарушениями поведения в условиях дневного стационара и научное обоснование целесообразности совершенствования данной модели детской психиатрической помощи в крупном промышленно развитом центре.
В связи с вышеизложенным были определены следующие задачи:
1. Провести анализ организационной структуры и организации специализированной медицинской помощи детям с психическими расстройствами и нарушениями поведения в условиях дневного стационара.
2. Оценить результаты работы дневного стационара в динамике, на примере ГБУЗ НПЦ ДП дневного стационара № 4 г. Москвы (за 2017 год).
3. Научно обосновать необходимость совершенствования и распространения данной модели детской психиатрической помощи в больших городах.
Эффективность работы дневных стационаров в структуре оказания специализированной медицинской помощи в области детской психиатрической патологии
ДС представляют собой структурные подразделения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и могут быть образованы на базе как стационаров, так и амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) здравоохранения. Дневные стационары становятся все более популярным и прогрессивным способом организации лечения, позволяющим проводить в амбулаторных условиях диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.
ДС при ЛПУ в подавляющем большинстве действуют в городских условиях, что обусловлено инфраструктурой расселения, развитием транспортных путей. Они обеспечивают до 10-15% потребности в медицинской помощи взрослому населению при распространенных видах патологии [13].
С учетом высокой потребности населения Москвы в неврологической медицинской помощи актуальной задачей городского здравоохранения стало совершенствование организации специализированной медицинской помощи, в том числе неврологического профиля, включающее развитие сети ДС. Например, объем медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС, в 2013 г. составил 0,26 пациенто-дня на одного жителя города, что на 23,8% больше, чем в 2012 г. (0,21).
В условиях ДС неврологического профиля при АПУ успешно решаются вопросы реадаптации и реабилитации больных с неврологическим дефицитом, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, с такими нозологическими формами заболевания, как заболевания нервно-мышечной системы, церебросклероз, последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, гипертензионная энцефалопатия, остеохондроз, дорсопатия, грыжа дисков, травмы, сопровождаемые поражением нервно-мышечного аппарата и др.
При организации в первичном звене здравоохранения стационарзамещающие формы позволяют АПУ повысить эффективность работы и качество оказываемой помощи, более интенсивно использовать ресурсы поликлиники [21].
В соответствии с функциями дневных стационаров объем медицинской помощи, оказываемой в условиях ДС неврологического профиля, обычно включает в себя лабораторно-диагностическое обследование, курс интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии лекарственных препаратов), восстановительное лечение. Поэтому, кроме врачей и медицинских работников среднего звена ДС, в лечении пациентов принимают участие сотрудники физиотерапевтического отделения (кабинета), отделения (кабинета) массажа и лечебной физкультуры, а также всех диагностических подразделений того медицинского учреждения, на базе которого создан ДС. Преимуществом ДС при поликлиниках по отношению к ДС при больницах является возможность использования широкого комплекса восстановительного лечения и коррекции поведения, что особенно важно для пациентов с неврологическими заболеваниями, которые при отсутствии своевременного вмешательства могут привести к стойкому неврологическому дефициту ребенка и последующей инвалидизацией [5].
Использование ДС позволяет значительно расширить показания к лечению в поликлинических условиях детей, нуждающихся в реабилитации, а также может существенно повлиять на исход заболеваний, увеличив объем оздоровительного лечения и предоставить реальные возможности по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи населению АПУ, в том числе неврологического профиля, а также обеспечив необходимый уровень социализации детей с РАС и проблемным поведением.
Кроме того, наличие в ДС ряда специалистов (неврологов и логопедов) позволяет нивелировать некоторые сложности клинической оценки речевого развития при разных психических расстройствах в раннем возрасте. Например, речь ребенка с диагнозом «смешанные специфические расстройства развития», «специфические расстройства экспрессивной речи», «умственная отсталость», «расстройство аутистического спектра» и др. представляет собой сложное сочетание вокализаций, лепета, слов-предложений, простых фраз и др., несовершенный в артикуляционном и грамматическом плане. В речевых проявлениях могут использоваться формы, которые в зависимости от нозологической специфики следует рассматривать или как этапы задержанного речевого онтогенеза (ретардация), или как следствие психического регресса [3]. Поэтому в ДС возможна комплексная реабилитация ребенка с разным набором дефицитов. Подобная комплексная работа бригады специалистов в ДС позволяет наблюдать развитие ребенка в динамике, своевременно корректировать программу реабилитации и, при необходимости, подключать нужных высококвалифицированных врачей из сопредельных областей. Такой гибкий подход позволяет не только уточнять диагноз ребенка, но и добиваться значительного улучшения состояния детей.
Таким образом, анализ организационной структуры ДС показал, что данная форма организации специализированной медицинской помощи детям с психическими расстройствами и нарушениями поведения эффективна и позволяет успешно осуществлять реадаптацию, социализацию и реабилитацию детей с неврологическим дефицитом, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.