Глава 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, которое слагается из двух основных разделов: расспроса и объективного исследования. Последнее, в свою очередь, разделяется на физикальное (производимое врачом с помощью его органов чувств) и лабораторно-инструментальное.
Объективное исследование больного (status praesens) позволяет судить об общем состоянии организма и о состоянии отдельных внутренних органов. Для того, чтобы объективное физикальное исследование было полным и систематичным, его проводят по единому плану. Сначала производят осмотр, затем пальпацию, перкуссию и аускультацию.
1.2. ОСМОТР
Осмотр (inspectio)- это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии врача. Для получения ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соблюдение определенных правил. Осмотр желательно проводить при дневном или при рассеянном искусственном освещении. Больной должен быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении. Боковое освещение особенно удобно для определения рельефа и контуров различных частей тела и выявления пульсаций на его поверхности. Осмотр туловища и грудной клетки необходимо проводить в вертикальном положении пациента. Живот нужно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении обследуемого.
Осмотр начинается с момента встречи врача с больным. Во время беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание больного и т.д.
Различают общий и местный осмотр. Общий осмотр касается всего больного в целом, проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.
1.3. ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация (palpatio) – клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности. В зависимости от преследуемых целей применяют 2 вида пальпации: поверхностную и глубокую.
Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование.
Глубокая пальпация служит для детального изучения и более точной локализации патологических изменений. Наиболее полно разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живота, методика которой будет подробно изложена в разделе «исследование пищеварительной системы».
Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, используемая для определения болезненности в определенных точках (точке желчного пузыря, мочеточниковых точках).
1.3.1. Общие правила пальпации
При проведении пальпации необходимо соблюдать следующие правила:
1. Врач располагается справа от больного, лицом к нему, наблюдая за его реакцией.
2. Руки врача должны быть теплыми, сухими, с остриженными ногтями.
3. Движения рук должны быть плавными, а усилие давления – постепенным.
Пальпация может проводиться в вертикальном и горизонтальном положении больного. Об особенностях пальпации в этих случаях будет рассказано в следующих главах.
1.4. ПЕРКУССИЯ
Перкуссия (percussio) – объективный метод исследования больного, состоящий в выстукивании участков тела пациента и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемой поверхностью органов и тканей (их различной плотности, эластичности, воздушности). В зависимости от целей перкуссия бывает сравнительная и топографическая. Сравнительная перкуссия позволяет выявить патологические изменения в симметричных участках легких, плевральных полостях, брюшной полости. При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов или образований.
Техника перкуссии будет описана ниже.
5. АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация (auscultatio) – выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов. Дыхание, сердечные сокращения, движения желудка и кишечника вызывают в тканях упругие колебания, часть которых достигает поверхности тела. Эти колебания можно услышать, если приложить ухо к телу больного (прямая, или непосредственная, аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая, или опосредованная, аускультация).
При прямой аускультации звуки воспринимаются без искажений.
Непрямая аускультация более гигиенична, удобна для врача, особенно при выслушивании тяжелого больного, позволяет выслушивать больший диапазон звуков.
Для получения достоверных данных при аускультации необходима тишина в помещении, комфортная температура воздуха, удобное положение больного и врача, плотное прилегание раструба фонендоскопа.
Трудности аускультации заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифференциации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается только на основе опыта.
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
При необходимости уточнить данные пальпации или перкуссии могут быть использованы специальные методы.
При скоплении в брюшной полости или в полости сустава большого количества свободной жидкости используют специальный прием - баллотирование. На соответствующую поверхность кладут 3 – 4 пальца правой руки и совершают ими несколько быстрых толчков, пытаясь привести в движение жидкость или погруженный в нее орган.
Метод перкуторной пальпации, предложенный В. П. Образцовым, является наиболее точным способом определения нижней границы желудка. Пациент выпивает стакан воды, после чего одной рукой слегка надавливают на нижнюю часть грудной клетки, а пальцами другой руки наносят отрывистые удары в эпигастрии, постепенно спускаясь вниз. При этом в результате сотрясений стенок желудка возникает довольно громкий шум плеска, который исчезает, как только удары выходят за границы большой кривизны желудка.
Для обнаружения большой кривизны желудка используют также методы аускульто-аффрикции и аускульто-перкуссии, которые будут описаны ниже в соответствующем разделе.
1.7. КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ
Для локализации патологических изменений (болезненность, поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ориентирами и знать наружную клиническую топографию.
Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознавательными пунктами являются костные ориентиры и области.
1.7.1. Костные ориентиры и области
1. Ключицы;
2. Ребра и реберные дуги;
3. Грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;
4. Угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-го ребра;
5. Остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток 7-го шейного позвонка - наиболее выступающий при наклоне головы вперед);
6. Лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне 7-го ребра;
7. Гребни подвздошных костей;
8. Лобковое сочленение;
9. Надключичные и подключичные ямки;
10. Яремная ямка;
11. Подмышечные ямки;
12. Межреберные промежутки;
13. Надлопаточные ямки;
14. Межлопаточное пространство;
15. Поясничная область.
1.7.2. Вертикальные топографические линии
1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior) - проходит вертикально по середине грудины;
2. Грудинные линии (l.l. sternalis dextra et sin.) - проходят по краям грудины;
3. Срединноключичные линии (l.l. medioclavicularis dex. еt sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;
4. Окологрудинные линии (l.l. parasternalis dex. et sin.) - по середине расстояния между грудинной и срединноключичной линиями;
5. Передние подмышечные линии (l.l. axillaris anterior dex. et sin.) проходят по переднему краю подмышечной впадины;
6. Средние подмышечные линии (l.l. axillaris media dex. еt sin) проходят через середину подмышечной впадины;
7. Задние подмышечные линии (l.l. axillaris posterior dex. et sin.) проходят по заднему краю подмышечной впадины;
8. Позвоночная линия или задняя срединная (l. мediana posterior) проходит по остистым отросткам позвонков;
9. Лопаточные линии (l.l. scapularis dex. et sin.) проходят через угол лопатки при опущенных руках;
10. Околопозвоночные линии (l.l. paravertebralis dex. еt sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
1.7.3. Горизонтальные топографические линии
1. Двуреберная (l. bicostalis) - соединяет нижние концы реберных дуг;
2. Двуподвздошная (l. biiliaca) - соединяет верхние передние ости подвздошных костей.
1.7.4. Области живота
1. Эпигастральная (regio epigastrica) - верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парастернальными линиями, снизу - двуреберной линией;
2. Подреберные области (regio hypochondrica dex. et sin.) - граничат с эпигастральной областью справа и слева по тем же линиям;
3. Мезогастральная или пупочная (regio mesogastrica) - расположена в средней части живота, вокруг пупка, ограничена сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподвздошной линиями;
4. Боковые области живота (regio abdominalis dex. et sin.) - справа и слева от пупочной области;
5. Надлобковая (regio suprapubica) - нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастернальными линиями, снизу – лобковым сочленением;
6. Подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. – справа и слева от надлобковой области.
Глава 2
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование пациента начинают с наружного исследования, которое включает в себя общий осмотр, характеристику кожных покровов и видимых слизистых, подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата.
2.1. Общий осмотр
Оценивают следующие параметры:
1. Общее состояние – по впечатлению, которое складывается в процессе расспроса и объективного исследования пациента.
2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Активное положение: пациент может произвольно менять положение своего тела. Вынужденное положение: пациент занимает для уменьшения тягостных ощущений. Пассивное положение: пациент не может произвольно изменить положение своего тела.
3. Сознание: 1) ясное;
2) нарушенное:
- угнетенное: ступор, сопор, кома;
- возбужденное (ирритативные нарушения): галлюцинации, бред.
4. Соответствие внешнего вида больного его паспортному возрасту;
5. Осанка (манера держаться);
6. Походка (оценить спереди, сбоку, сзади);
7. Особенности головы, шеи.
8. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое и т.д.
9. Глаза (ширина глазной щели; реакция зрачков на свет, аккомодация и нистагм; веки; конъюнктивы; наличие катаракты, косоглазия; окраска склер);
10. Особенности носа, ушных раковин;
11. Телосложение: - правильное (пропорциональное, симметричное),
- неправильное (непропорциональное, несимметричное).
12. Конституциональный тип (нормостеник, астеник, гиперстеник).
13. Рост и вес. Индекс массы тела: ИМТ = вес (кг): рост2 (м).
14. Температура тела.
Пример заключения для нормы:
Общее состояние пациента удовлетворительное. Активен, сознание ясное. Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Осанка правильная. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей. Телосложение правильное. Нормостеник. При росте 175 см вес 70 кг, ИМТ = 22,8
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Общее состояние пациента удовлетворительное. Выглядит моложе своих лет. Активен. Сознание ясное, суетлив. Осанка правильная. Торопливость в движениях, дрожание конечностей, походка твердая, уверенная, без напряжения. Нормоцефал. Шея равномерно утолщена в переднебоковых отделах, при глотании виден перешеек щитовидной железы. Лицо – богатство и быстрая изменчивость мимики. Глаза блестящие, беспокойно двигающиеся, экзофтальм; мигание редкое. Реакция зрачков на свет физиологическая. Нос обычных размеров, правильной формы. Ушные раковины правильной формы, симметричные. Телосложение правильное. Астеник. Рост 160 см, вес 50 кг. ИМТ = 19,5
Вывод: симптоматика, характерная для тиреотоксикоза.
2.2. Кожные покровы
2.2.1. Осмотр
Оценивают:
1) Цвет: телесный, бледно-розовый, красный, цианотичный, смуглый, желтушный, землистый, бронзовый и т.д.
2) Наличие кожных высыпаний и геморрагий, участков пигментации и депигментации, рубцов, трофических изменений. Оценивают их характер, локализацию, размеры. При наличии татуировок – краткое описание с указанием локализации.
3) Эластичность кожи - визуально (наличие морщинистости).
2.2.2. Пальпация
Определяют:
1. Тургор (эластичность при пальпации). Захватывают большим и указательным пальцами кожу и подкожную клетчатку тыла кисти в складку, слегка приподнимают и отпускают. Оценивают скорость расправления складки: если расправляется сразу – тургор сохранен, если медленно – тургор снижен.
2. Влажность. Тыльной поверхностью кистей проводят по передней, боковым и задней поверхностям грудной клетки, медиальной и латеральной поверхностям конечностей. Особое внимание обращают на подмышечные и подключичные области, ладони.
2.2.3. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)
1) При осмотре отмечают их локализацию, форму, размеры в сантиметрах, состояние кожи над ними.
2) При пальпации исследуют их консистенцию, поверхность, болезненность, подвижность.
2.2.4. Придатки кожи (осмотр)
1) Ногти (форма, цвет, наличие продольной и поперечной исчерченности, ломкости, утолщения, разрушения ногтей);
2) Волосы (цвет, блеск, ломкость, выпадение волос, бровей, гнездное или диффузное облысение головы, чрезмерный рост волос (гипертрихоз), явления гирсутизма у женщин).
Пример заключения для нормы:
Кожные покровы телесного цвета, чистые, равномерно влажные, эластичные. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Кожные покровы бледные сухие, слегка шелушатся. Тургор снижен. В углах рта – трещины, в правой подвздошной области – линейный рубец длиной 8,5 см, шириной 0,3 см., подвижный, безболезненный. Высыпаний нет. Волосы ломкие, поседевшие. Ногти уплощены, матовые, имеется поперечная исчерченность.
Вывод: симптоматика, характерная для железодефицитной анемии.
2.3. Видимые слизистые
Обращают внимание на цвет, влажность, наличие высыпаний (энантем), геморрагий, наличие трещин, изъязвлений, герпетических и других высыпаний.
1) Конъюнктива. Большими пальцами слегка оттягивают нижние веки книзу при взоре больного вверх.
2) Видимая слизистая носа (пациент запрокидывает голову назад).
3) Губы (красная кайма губ).
Пример заключения для нормы:
Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые влажные.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Конъюнктива инъецирована, гиперемирована, отечна. Герпетические высыпания на крыльях носа, губах. Губы сухие, с трещинами.
Вывод: симптомы, характерные для вирусной инфекции.
2.4. Подкожная клетчатка.
2.4.1. Осмотр
Оценивают и отмечают:
1) равномерность и степень развития подкожной клетчатки.
2) состояние подкожных вен: их выраженность, варикозное расширение, наличие коллатерального кровообращения.
3) отеки на лице, шее, туловище и конечностях.
2.4.2. Пальпация
1) Определяют толщину подкожно-жировой складки на уровне 6-го ребра по средней аксиллярной линии с двух сторон и на уровне пупка. Для этого большим и указательным пальцами захватывают кожу и подкожную клетчатку в горизонтальную складку и сантиметровой лентой измеряют ее толщину.
2) Собственно пальпация. Исследование начинают с подкожной клетчатки шеи. Выявляют: - болезненность при давлении и ее локализацию;
- подкожные уплотнения и опухоли;
- подкожную эмфизему и ее локализацию.
3) Отеки. Придавливают мягкие ткани к кости мякотью дистальной фаланги указательного или большого пальца. Давление производится постепенно, и палец на короткое время задерживается на костном образовании. О наличии отека и его степени судят по «ямке» в подкожной клетчатке, оставшейся после надавливания.
Слабая отечность, которая не сопровождается появлением отчетливых ямок, носит название пастозности.
Отеки пальпируют на предплечьях, кистях, средней трети медиальной поверхности большеберцовых костей, лодыжках, тыльной поверхности стоп, пояснично-крестцовой области.
При пальпации отеков на передней брюшной стенке подкожную клетчатку сдавливают между пальцами.
Оценивают степень выраженности (локальные и распространенные) и характер отеков (плотные, мягкие).
Пример заключения для нормы:
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно; толщина подкожно-жировой складки на уровне 6-го ребра по средней аксиллярной линии 1,5 см, на уровне пупка – 1 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений, эмфиземы, отеков нет.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно: круглое лицо, жировой горб над областью 7-го шейного позвонка, «опоясывающее» ожирение в верхней и средней части живота, менее выраженное в области таза и на ягодицах. Толщина подкожно-жировой складки на уровне 6-го ребра по средней аксиллярной линии 4 см, на уровне пупка – 5 см. Подкожные вены на голенях варикозно расширены, извиты; другие подкожные вены малозаметны. При пальпации болезненности, подкожной эмфиземы, уплотнений не определяется. Подкожных опухолей нет. Пастозность нижней трети голеней.
Вывод: симптоматика, характерная для ожирения и варикозного расширения вен нижних конечностей.
2.5. Лимфатические узлы
1) При осмотре оценивают степень увеличения лимфатических узлов и состояние кожи над ними (гиперемия, изъязвление, гное- и кровотечение).
2) Пальпацию выполняют подушечками II, III, IV пальцев путем осторожных скользящих круговых движений в области предполагаемой локализации, постепенно проникая в подкожную клетчатку и, по возможности, прижимая их к более плотным образованиям (костям, мышцам).
Определяют следующие свойства лимфатических узлов:
- количество;
- форму;
- размеры;
- консистенцию;
- однородность;
- болезненность;
- подвижность;
- спаянность с окружающими тканями и между собой.
При пальпации врач, как правило, располагается напротив пациента, за исключением исследования локтевых лимфоузлов.
Порядок исследования:
1) Затылочные лимфоузлы - у места прикрепления трапециевидной мышцы в области перехода задней поверхности шеи в затылок двумя руками от позвоночника латерально.
2) Околоушные лимфоузлы – пальпируют одновременно с двух сторон. Задние околоушные: движения пальцев вдоль места прикрепления ушной раковины сзади. Нижние околоушные: круговые движения пальцев под мочкой уха. Передние околоушные: движения пальцев кпереди от козелка ушной раковины.
3) Подбородочные лимфоузлы – пальпируют одной рукой с помощью II и III пальцев по средней линии подбородочной области. Свободная рука исследующего наклоняет вперед и фиксирует голову пациента. Пальцы пальпирующей руки заводятся в подбородочную область и движутся к краю нижней челюсти.
4) Подчелюстные лимфоузлы – исследование производится одной или двумя руками. Пальцы заводятся в подчелюстные области. Стараются прижать клетчатку к нижней челюсти и вывести лимфоузлы из-под нее. При пальпации одной рукой голову пациента наклоняют в сторону исследования и фиксируют другой рукой за теменную область.
5) Передние шейные лимфоузлы – исследуются одной рукой по медиальному краю кивательной мышцы с двух сторон. Пациент поворачивает голову в противоположную сторону, чтобы четко контурировал край кивательной мышцы.
6) Задние шейные лимфоузлы – пальпируют аналогично, но по заднему краю кивательной мышцы. Движения руки кпереди, прижимая лимфатические узлы к мышце.
7) Надключичные лимфоузлы – пальпируют двумя руками. Движения пальцев сверху вниз по длине всей ключицы, прижимая лимфатические узлы к ключице. В треугольнике между ножками кивательной мышцы и верхним краем ключицы можно обнаружить плотный лимфатический узел («железа Вирхова»).
8) Подключичные лимфоузлы – исследуются аналогично предыдущим, но ниже ключиц справа и слева. Движения пальцев сверху вниз, прижимая лимфоузлы к ключице и ребрам.
9) Подмышечные лимфоузлы можно исследовать одновременно с двух сторон или последовательно, справа и слева. Пациент отводит руки в стороны. Кисть врача вертикально заводится в глубину подмышечной впадины, после чего пациент опускает руки, а врач выполняет пальпацию движением сверху вниз, прижимая лимфоузлы к грудной стенке.
10) Субпекторальные лимфоузлы – пальпируют под большой грудной мышцей справа и слева от среднеключичной линии латерально. Пальцы заводятся под край большой грудной мышцы. Движения от середины нижнего края мышцы медиально, прижимая лимфоузлы к ребрам. Пальпацию можно выполнять последовательно или одномоментно.
11) Локтевые лимфоузлы пальпируют последовательно, справа и слева. Врач располагается сбоку от пациента. Рука больного согнута в локтевом суставе под прямым углом, расслаблена. Одной рукой врач фиксирует предплечье пациента, удерживая его ближе к кисти, а пальцы другой руки устанавливает в нижней трети плеча в области медиальной бороздки между сгибателями и разгибателями плеча. Пальпация выполняется в поперечном направлении от середины медиальной бороздки плеча к локтевой ямке.
12) Паховые лимфатические узлы пальпируют выше пупартовой связки справа и слева скольжением руки сверху вниз, прижимая лимфоузлы к пупартовой связке.
13) Бедренные лимфоузлы определяют по передней поверхности верхней трети бедра, в скарповском треугольнике, по ходу крупных сосудов. Пальпируют немного ниже пупартовой связки скользящими движениями изнутри кнаружи.
14) Подколенные лимфоузлы – пальпацию лучше производить в положении больного сидя или лежа с согнутыми в коленных суставах ногами. Руки врача располагаются в области коленных суставов пациента таким образом, чтобы большой палец лежал на коленной чашечке, а остальные пальцы охватывали коленный сустав сзади, располагаясь в подколенной ямке.
Пример заключения для нормы:
Лимфатические узлы не определяются.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Пальпируются увеличенные до 1,5 – 2 см подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы справа и слева, округлой и овальной формы, 2 – 3 лимфоузла в каждой области, плотные, с ровной поверхностью, слегка болезненные, однородные, не спаянные между собой, ограниченной подвижности; кожа над ними не изменена.
В левой подмышечной области определяется конгломерат лимфоузлов до 5 см в диаметре, овальной формы, плотной консистенции, с неровной поверхностью, безболезненный, ограниченной подвижности, кожа над ним не изменена.
В правой подвздошной области пальпируются 4 увеличенных лимфатических узла от 1,0 до 3,0 см в диаметре, округлой и овальной формы, с ровной поверхностью, различной плотности, умеренно болезненные, с ограниченной подвижностью, не спаянные между собой, кожа над ними не изменена.
В остальных областях лимфатические узлы не увеличены.
Вывод: симптоматика лимфогранулематоза.
2.6. Мышцы
Начинают исследование с мимической мускулатуры лица (осмотр). Затем исследуют жевательные мышцы, мышцы шеи, переднебоковых и задней поверхности грудной клетки, живота, поясничной области, верхних и нижних конечностей.
1) При осмотре оценивают степень развития мышц, симметричность.
2) При пальпации выявляют болезненность, наличие уплотнений.
2.6.1. Тонус мышц
ü Исследуют на конечностях, начиная с кистей и заканчивая стопами. Просят больного полностью расслабить исследуемую конечность и проводят ее сгибание и разгибание с различной амплитудой в произвольном ритме. Оценивают сопротивление при движениях.
ü Тонус мышц туловища определяют пальпаторно.
2.6.2. Сила мышц
Исследование проводят симметрично.
ü Силу сгибателей кистей определяют, предложив пациенту сжать два пальца врача (указательный и средний). Можно определять сразу с двух сторон.
ü Сила сгибателей плеча. Врач располагается сбоку от пациента, фиксирует его руку в полусогнутом положении, придерживая одной рукой за локтевой сустав, а другой – ближе к лучезапястному суставу. Врач просит пациента сгибать руку в локтевом суставе, а сам старается выполнить разгибание, преодолевая, таким образом, сопротивление сгибателей плеча. При этом не следует применять слишком большого усилия, чтобы заметить даже незначительное понижение мышечной силы.
ü Силу разгибателей плеча исследуют аналогично, но просят больного разгибать руку в локтевом суставе, пытаясь ему воспрепятствовать. Расположение врача и положение его рук такое же.
ü Силу дельтовидных мышц исследуют сразу с двух сторон. Предлагают пациенту отвести обе руки в стороны до горизонтального уровня и зафиксировать это положение. Врач ладонями надавливает на область плеч ближе к локтевым суставам и сравнивает мышечную силу справа и слева.
ü Сила четырехглавой мышцы бедра. Пациент, лежа на спине, поднимает выпрямленную в коленном суставе ногу и удерживает ее в таком положении. Врач слегка надавливает на голень и оценивает оказываемое сопротивление мышц.
ü Сила сгибателей бедра. Пациент лежит на спине, сгибает ногу в коленном суставе, опираясь на стопу, и удерживает такое положение ноги. Исследующий одной рукой захватывает дистальную треть голени, а другую руку фиксирует на бедре и пытается разогнуть ногу пациента, преодолевая таким образом мышечное сопротивление сгибателей бедра.
ü Силу мышц голени исследуют аналогично, препятствуя выполнению движений в голеностопном суставе.
Пример заключения для нормы:
Все группы мышц развиты хорошо, симметрично. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнений нет. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Мышцы развиты симметрично, общая атрофия мышц. При пальпации безболезненные, патологических образований нет. Тонус и сила всех групп мышц равномерно симметрично снижены.
Вывод: подобные изменения мышц могут наблюдаться при хронической интоксикации.
2.7. Кости
2.7.1. Осмотр
Оценивают и отмечают:
1) пропорциональность развития частей скелета;
2) наличие деформации костей;
3) форму черепа;
4) форму дистальных фаланг пальцев кистей и стоп;
5) на форму стоп.
2.7.2. Пальпация
1) Выявляют болезненность, утолщение и неровность надкостницы (край нижней челюсти, ключицы, ребер, ости лопатки, локтевой и лучевой кости, фаланг пальцев рук, большеберцовой кости);
2) Болезненность и размягчение костей (сверху вниз, начиная с костей черепа).
2.7.3. Поколачивание
Можно выполнять двумя – тремя пальцами.
Исследуют кости черепа, грудину, ребра, трубчатые кости на наличие болезненности.
Пример заключения для нормы:
Части скелета пропорциональны, нормоцефал. Надкостница ровная, безболезненная. Деформации, размягчения, болезненности костей при пальпации и поколачивании не определяется.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
Части скелета пропорциональны. Концевые фаланги пальцев кистей в виде «барабанных палочек». Выраженная болезненность при пальпации и поколачивании в области грудины, лопаток и крыльев подвздошных костей. Пальпация и поколачивание остальных костей безболезненны. Стопы правильной формы, плоскостопие.
Вывод: симптоматика, характерная для заболеваний крови и хронической гипоксии тканей.
2.8. Суставы
Исследуют симметричные суставы.
2.8.1. Порядок исследования
1. Височно-нижнечелюстные суставы;
2. Грудино-ключичные сочленения;
3. Ключично-акромиальные сочленения;
4. Реберно-грудинные сочленения;
5. Дистальные межфаланговые суставов кистей;
6. Проксимальные межфаланговые суставов кистей;
7. Пястно-фаланговые суставы;
8. Лучезапястные суставы;
9. Локтевые суставы;
10. Плечевые суставы;
11. Крестцово-подвздошные сочленения;
12. Тазобедренные суставы;
13. Коленные суставы;
14. Голеностопные суставы;
15. Таранно-пяточный сустав;
16. Межплюсневые суставы;
17. Плюснефаланговые суставы;
18. Межфаланговые суставы (проксимальные и дистальные).
При пальпации давление осуществляют с силой, вызывающей побеление фаланги пальца исследователя.
Обращают внимание:
1) При осмотре – на конфигурацию, припухлость, изменение цвета кожи над суставами.
2) При пальпации – на изменение местной температуры, болезненность, припухлость, состояние костных выступов и диафизов сочленяющихся костей, суставную щель и подвижность суставной капсулы.
3) При пальпации и движении – на наличие шумов (хрустящих, скрипящих, щелкающих и др.).
4) Исследование функции. Определяют объем активных и пассивных движений. Если пациент выполняет активные движения в полном объеме, то, как правило, объем пассивных движений не исследуют. Если объем активных движений неполный, оценивают объем пассивных движений, т.к. ограничение подвижности может быть связано с поражением мышц, а не суставов. Оценивают подвижность, ригидность, контрактуры, избыточные движения, болезненность, наличие отечности, выпота.
2.8.2. Техника исследования
1) Височно-нижнечелюстной сустав
ü Указательными пальцами надавливают на сустав сбоку.
2) Ключично-акромиальное сочленение
ü Исследование проводят одной рукой.
ü Устанавливают большой палец на ключично-акромиальном суставе.
ü Другие пальцы располагают на плече сзади.
3) Грудино-ключичный сочленение
ü Большими пальцами надавливают на грудино-ключичное сочленение.
4) Дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей
ü Рука пациента вытянута, суставы обследуют по очереди.
ü Большим и указательным пальцем исследующей руки нащупывают суставную щель, латеральный и медиальный края сустава.
ü Большим и указательным пальцами другой руки оказывают давление с ладонной и тыльной сторон сустава.
5) Пястно-фаланговые суставы
ü Рука пациента вытянута, суставы обследуют по очереди.
ü Большим и указательным пальцем исследующей руки нащупывают суставную щель, правый и левый края сустава.
ü Другой рукой удерживают руку пациента вытянутой, пястно-фаланговые суставы - согнутыми под углом 50°.
6) Суставы запястья, лучезапястный сустав
ü Разогнутое запястье обследуют в нейтральной позиции.
ü Большие пальцы обеих рук кладут на тыльную поверхность запястья пациента, другие пальцы – на ладонную поверхность.
ü Оказывая давление обеими руками, аккуратно разгибают запястье на 10° и сгибают на 20°.
7) Локтевой сустав
ü Сгибают руку пациента на 70 - 80°.
ü Обследование проводят обеими руками.
ü Большой палец помещают между локтевым отростком и латеральным надмыщелком.
ü Указательный палец помещают над локтевым отростком (в надлоктевую ямку).
8) Плечевой сустав
ü Держат руку пациента слегка согнутой.
ü Совершают пассивные движения в плечевом суставе от 0° до 50°.
ü Внимательно исследуют припухлость.
ü Внимание: если в плечевом суставе имеет место патологический процесс, при чрезмерном движении обязательно возникает боль.
9) Крестцово-подвздошное сочленение (определяется болезненность)
ü Сдавливают гребни подвздошных костей в медиальном направлении с обеих сторон одновременно.
ü Надавливают на гребень подвздошной кости в положении больного на спине (симптом Кушелевского - I).
ü Надавливают на крыло подвздошной кости в положении больного на боку (симптом Кушелевского - II).
ü Надавливают на внутреннюю поверхность согнутого под прямым углом и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости одновременно в положении больного на спине (симптом Кушелевского – III).
10) Тазобедренный сустав
ü Необходимо спросить пациента о болях в паху при движении.
ü 3 - 4 пальцем пальпируют область большого вертела бедренной кости.
11) Коленный сустав
ü Определение припухлости и болезненности. Большой и указательный пальцы помещают на середины медиального и латерального краев тибио-феморального сустава. Если сустав очень большой, исследование нужно проводить двумя руками
ü Определение наличия небольшого количества синовиального выпота. Ладонью одной руки охватывают коленный сустав спереди и с боков ниже надколенника. Надколенник оттесняют кверху, чтобы жидкость переместилась в верхний заворот. Резко сжимают область верхнего заворота между I и II пальцами другой руки. При наличии жидкости толчок передается другой руке.
ü Определение наличия большого количества синовиального выпота (баллотирование надколенника). Ладони располагают с медиальной и латеральной стороны строго по длине выпрямленного коленного сустава. Сдавливают сустав ладонями, чтобы жидкость передвинулась кпереди. Большими пальцами слегка толкают надколенник по направлению к бедру. При наличии жидкости создается впечатление плавающего (танцующего) надколенника (patella natans). Иногда при баллотировании определяется звук удара надколенника о мыщелки бедра (при перемещении жидкости в боковые участки суставной сумки).
ü При необходимости проводят измерение окружности сустава: сантиметровую ленту располагают на середине надколенника. При первичном исследовании сравнивают полученный результат со здоровым суставом, при периодическом наблюдении – с ранее зарегистрированными размерами того же сустава.
12) Голеностопный сустав
ü Большой и указательный палец помещают между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев.
13) Таранно-пяточный сустав
ü Одной рукой фиксируют голеностопны