Позволяет оценить размеры, консистенцию, болезненность, рельеф поверхности, подвижность и урчание.
Чаще всего при этом применяют порядок, предложенной Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечная ободочная кишка, желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки.
5.7.1. Общие условия и правила пальпации
1. Положение больного и врача – такое же, как при поверхностной пальпации.
2. Особенности исследования:
ü Пальпация производится одной рукой.
ü Поперечную ободочную кишку пальпируют двумя руками – «билатерально» (руки врача располагаются справа и слева от срединной линии).
ü Нисходящую и восходящую ободочную кишку пальпируют «бимануально» (правая рука находится на пальпируемом органе, а левая располагается со стороны спины и является опорой для пальпации, подталкивая пальпируемый орган снизу к правой руке).
Основные моменты пальпации
Методическая глубокая скользящая пальпация предусматривает обязательное выполнение четырех основных моментов пальпации.
I момент: установка рук врача.
ü Правую руку со слегка согнутыми II – V пальцами устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.
ü Руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась расположенной перпендикулярно длинной оси пальпируемого органа. Тогда линия, проведенная через кончики II-V пальцев, будет параллельна этой оси.
II момент: образование кожной складки.
ü Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу движением кисти в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке.
III момент: погружение руки вглубь живота.
ü Во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, погружают кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности - до ее задней стенки.
IV момент: скольжение по органу (собственно пальпация).
ü В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки в направлении на себя прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости.
ü Пальцы при этом не разгибают!
Пальпация толстой кишки
Особенности:
ü При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвигается в сторону пупка;
ü При пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка кожа сдвигается вверх от пупка.
ü При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка.
ü При пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка скользят (пальпируют) вниз.
ü Возможен второй вариант пальпации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки – движение руки и скольжение от себя, справа налево и как бы снизу вверх.
ü Можно пальпировать сигмовидную кишку не четырьмя пальцами, а ульнарной стороной лишь одного мизинца. Но и в этом случае последовательно выполняются все четыре момента пальпации.
ü При напряжении мышц передней брюшной стенки, препятствующем пальпации слепой кишки, большим пальцем и областью тенара левой кисти надавливают в области пупка, чем достигается некоторое расслабление мышц (В.П. Образцов).
ü Перед пальпацией поперечной ободочной кишки следует определить нижнюю границу желудка (см. ниже), так как поперечная ободочная кишка обычно располагается на 2 - 3 см ниже желудка.
ü Если при первой попытке не удалось отчетливо пропальпировать кишку, то руку передвигают влево или вправо, выше или ниже.
ü Для более точного определения свойств пальпируемого органа необходимо повторить пальпацию 2 - 3 раза.
5.7.4. Пальпация тонкого кишечника
Из всех отделов тонкого кишечника наиболее четко можно пропальпировать только конечный отрезок подвздошной кишки.
Техника выполнения.
ü Полусогнутые пальцы правой руки располагают в глубине правой подвздошной впадины у места соединения подвздошной кишки с толстой кишкой.
ü Во время вдоха кожу сдвигают к пупку.
ü Во время выдоха правую руку погружают вглубь живота.
ü В конце выдоха скользят по кишке кнаружи (от пупка), перпендикулярно оси кишки.
Все остальные отделы тонкого кишечника пальпируют в мезогастрии, преимущественно вокруг пупка. Однако, ввиду отсутствия здесь каких-либо плотных костных образований, невозможно прижать и четко пропальпировать отдельные отрезки тонкой кишки. О состоянии тонкого кишечника можно судить по косвенным признакам – наличие при пальпации в этой области болезненности и опухолевидных образований. О поражении тонкого кишечника свидетельствует болезненность при пальпации слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонков (симптом Поргеса).
5.7.5. Исследование внутрибрюшных лимфоузлов
При глубокой пальпации живота исследуют мезентериальные и парааортальные лимфатические узлы.
1) Мезентериальные лимфоузлы определяют в околопупочной зоне в положении больного на спине при глубоком брюшном дыхании аналогично исследованию отделов кишечника.
2) Парааортальные лимфоузлы пальпируют справа и слева от абдоминального отдела аорты вдоль срединной линии живота в области эпигастрия и мезогастрия при глубоком дыхании больного в положении на спине. Передвигают руку сверху вниз от эпигастральной до околопупочной области.
Эту же группу лимфоузлов пальпируют также в положении на левом боку в областях левого и правого подреберий и фланков.
Пример заключения для нормы:
При пальпации толстого кишечника в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см вниз и вверх. В области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка, толщиной до 2,5 см, при смещаемости до 2 см вправо и влево. На уровне пупка, справа и слева от него, в области мезогастрия определяется поперечно-ободочная кишка в виде цилиндрического тяжа, толщиной до 2 см, смещаемость ее до 3 см. В области правого фланка прощупывается восходящая ободочная кишка, толщиной 2,5 см, смещаемость ее 2-3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, смещаемость в пределах 1,5-2 см. Все отделы толстого кишечника имеют гладкую поверхность, эластичную консистенцию, безболезненны и без урчания.
Слева от нижней трети восходящего отдела толстого кишечника пальпируется конечный отрезок подвздошной кишки в виде эластичного, округлого, гладкого тяжа толщиной до 1,5 см, безболезненного. При пальпации в области остальных отделов тонкого кишечника (вокруг пупка) болезненности, урчания, опухолевидных образований не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы не пальпируются.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
При глубокой пальпации живота в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной 5 см, малоподвижная, болезненная, с бугристой поверхностью, почти деревянистой плотности, без урчания.
В области левого фланка пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде вздутого цилиндра, шириной до 3 см, с гладкой поверхностью, слегка болезненная, средней плотности, без урчания, смещаемая на 1,5 – 2 см.
В мезогастрии на 2 см выше пупка прощупывается поперечная ободочная кишка в виде округлого цилиндра, с гладкой поверхностью, средней плотности, безболезненная и без урчания, с подвижностью 1,5 – 2 см. Восходящую ободочную кишку пропальпировать не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде короткого округлого цилиндра, толщиной до 3 см, с гладкой поверхностью, средней плотности, безболезненная, без урчания.
При пальпации тонкого кишечника уплотнений, опухолей, урчания, болезненности не определяется. Мезентериальные и парааортальные лимфоузлы не пальпируются.
Вывод: симптоматика злокачественной опухоли сигмовидной кишки.
5.7.6. Пальпация желудка
Выполняют как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Малую кривизну желудка, как правило, не удается прощупать даже в вертикальном положении больного из-за высокого и глубокого ее расположения. Однако в ее зоне (в подложечной области, под мечевидным отростком), у больного удается обнаружить опухолевидные образования и болезненность.
Техника исследования.
1. Находят нижнюю границу желудка (большую кривизну). Наиболее простым методом определения положения большой кривизны желудка является метод аускульто-аффрикции:
ü Мембрану фонендоскопа располагают в эпигастрии чуть слева от передней срединной линии. II пальцем правой руки в радиальном направлении наносят «штрихи» по передней поверхности живота. При этом над желудком выслушиваются громкие скребущие звуки, которые прекращаются в определенных точках (вне зоны проекции желудка).
ü Отмечают эти точки и соединяют их между собой. В результате получается дугообразная линия, соответствующая большой кривизне желудка.
2. Пальпация большой кривизны желудка.
ü I момент: Согнутые пальцы правой руки устанавливают вертикально по передней срединной линии на уровне найденной ранее нижней границы желудка.
ü II момент: Во время вдоха кожу сдвигают вниз.
ü III момент: Во время выдоха погружают пальцы вглубь живота, стремясь достичь передней поверхности позвоночника (хотя это удается далеко не всегда).
ü IV момент: В конце выдоха скользят вверх. Большая кривизна при этом прощупывается в виде плотноватого безболезненного гладкого валика (симптом «порожка»).
ü Иногда необходимо повторить пальпацию большой кривизны, установив правую руку чуть левее от передней срединной линии под небольшим углом к горизонтальной линии, проведенной через найденную ранее нижнюю границу желудка.
3. Пальпация тела желудка.
Пальпируют ниже мечевидного отростка, слева от срединной линии живота по направлению к большой кривизне желудка. При глубоком дыхании придавливают поверхность живота к задней брюшной стенке и скользящим движением сверху вниз пальпируют тело желудка. В норме оно эластично и безболезненно.
5.7.7. Пальпация привратника и луковицы ДПК
Техника пальпации:
ü I момент: Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области проекции привратника, справа от передней срединной линии и косо (под углом 45°).
ü II момент: Во время вдоха кожу сдвигают вверх.
ü III момент: Во время выдоха правую руку погружают вглубь живота.
ü IV момент: в конце выдоха скользят по привратнику книзу.
Сдвинув пальцы пальпирующей руки несколько правее, в этой же области пальпируют луковицу двенадцатиперстной кишки.
Пример заключения для нормы:
В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного, безболезненного валика. Тело желудка при пальпации безболезненно, каких-либо опухолевидных образований и уплотнений не определяется. Область привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненна.
Вывод: вариант нормы.
Пример заключения для патологии:
При пальпации в эпигастрии в области тела желудка определяется болезненность. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 5 см выше пупка. В области большой кривизны желудка пальпируется овальное, плотное, бугристое, малоподвижное, болезненное образование размером до 3 см. Область привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки безболезненна.
Вывод: симптоматика опухоли в области большой кривизны желудка.