Исследование печени и желчного пузыря




 

5.8.1. Осмотр живота

 

Обращают внимание на:

ü область правого подреберья (выбухание);

ü наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке;

ü наличие общего увеличения живота и выбухания пупка.

 

Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ по общим правилам пальпации органов брюшной полости.

5.8.2. Перкуссия печени

Определяют верхнюю и нижнюю границы абсолютной тупости печени, размеры которой несколько меньше истинных размеров этого органа.

Выполняют тихую перкуссию.

 

Определение границ и размеров печени по методу М. Г. Курлова

Определяют по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и по левой реберной дуге.

ü Верхнюю границу абсолютной тупости печени определяют только по правой срединно-ключичной линии. Условно считают, что верхняя граница печени по передней срединной линии располагается на том же уровне.

ü Нижнюю границу печени определяют по двум названным линиям и левой реберной дуге, перкутируя снизу вверх до появления тупого звука.

ü Измерение размеров печени проводят после перкуторного определения ее верхней и нижней границы. По всем 3 линиям между точками, обозначающими верхние и нижние границы печени измеряют расстояния.

 

5.8.3. Пальпация печени

 

Позволяет уточнить:

- ее нижние границы;

- консистенцию;

- болезненность;

- характер поверхности печени и ее нижнего края.

 

Правила пальпации печени

1. Положение больного

ü Пациент занимает положение на спине с низким изголовьем и вытянутыми или полусогнутыми ногами.

ü Руки пациента лежат на груди. Этим достигается некоторое ограничение реберного дыхания и, соответственно, увеличение экскурсии диафрагмы во время вдоха и выдоха.

2. Положение врача

ü Справа от больного, стул на уровне таза пациента.

ü Левой рукой охватывают область правой реберной дуги и сдавливают ее. При этом II и III пальцы левой руки располагаются на задней поверхности IX и X ребер, IV и V пальцы в поясничной области, сразу под реберной дугой, а большой (I палец) на правой реберной дуге спереди. Сдавление левой рукой правой реберной дуги способствует ограничению реберного дыхания, увеличению дыхательной экскурсии диафрагмы и позволяет несколько подать вперед заднюю брюшную стенку.

 

Моменты пальпации

ü I момент: Правую руку кладут плашмя в правом подреберье латеральнее наружного края прямых мышц живота на уровне найденной ранее нижней границы печени. II - V пальцы руки, сложенные вместе, располагают так, чтобы их кончики находились на одной линии.

ü II момент пальпации: во время вдоха кожу смещают несколько вниз.

ü III момент пальпации: во время выдоха руку постепенно погружают в правое подреберье, создавая своеобразный карман из брюшной стенки.

ü IV момент: пациента просят сделать глубокий вдох, во время которого печень опускается вниз под действием сокращающейся диафрагмы. При этом правая рука выталкивается кверху, а кончики пальцев, сделав небольшое движение вперед (распрямляясь в полусогнутых фалангах), встречаются с опускающимся краем печени. Край печени упирается в мякоть концевых фаланг пальцев и затем выскальзывает, обходя их.

Таким образом прощупывают по возможности весь нижний край печени, хотя следует иметь в виду, что прямые мышцы живота часто затрудняют пальпацию левой доли печени.

При пальпации печени необходимо оценить:

ü состояние нижнего края печени:

1) локализацию (относительно реберной дуги);

2) форму (острый, закругленный);

3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный);

4) наличие неровности, бугристости края;

5) болезненность при пальпации.

ü Характер поверхности (гладкая или неровная, бугристая, плотная или мягкая, болезненная или нет и т. п.).

5.8.4. Исследование желчного пузыря

Пальцы устанавливают в области пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги или, точнее, с найденным ранее нижним краем печени (точка Кера).

Исследование проводят по той же методике, что и пальпацию кишечника, при необходимости – по методике пальпации печени.

Симптом Курвуазье – Терье – наличие пальпируемого желчного пузыря.

 

Пузырные симптомы

ü Симптом Кера – значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки. Методика пальпации та же, что и при обычном прощупывании желчного пузыря, но выполняется одним (большим) пальцем.

Техника исследования:

- палец располагают в точке желчного пузыря;

- на выдохе палец глубоко погружают в брюшную полость;

- во время глубокого вдоха, сопротивляясь выталкиванию пальца из брюшной полости, получают усиление болезненности желчного пузыря, который в эту фазу дыхания опускается вместе с печенью вниз, встречаясь с большим пальцем.

ü Симптом Мерфи – значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки врача в области желчного пузыря. При этом больной находится в сидячем положении, а исследующий – сзади от пациента.

ü Симптом Ортнера – болезненность при ребром ладони по правой и левой реберным дугам при задержке дыхания больного на вдохе. Сравнивают болезненность с двух сторон.

ü Симптом Мюсси - Георгиевского (правосторонний френикус - симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой кивательной мышцы у верхнего края ключицы. Сравнивают болезненность с двух сторон.

 

Пример заключения для нормы:

Область правого подреберья при осмотре не изменена. При пальпации живота по среднеключичной линии нижний край печени не определяется, по передней срединной линии – на 4 см ниже мечевидного отростка, ровный, округлый, безболезненный, поверхность печени гладкая, консистенция мягковатая. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 10 – 9 – 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные.

Вывод: вариант нормы.

Пример заключения для патологии:

При осмотре выявлена асимметричность живота: область правого подреберья несколько выбухает.

При пальпации нижний край печени определяется ниже реберной дуги по правой среднеключичной – на 3 см, по передней срединной линии – на 6 см ниже мечевидного отростка. Нижний край печени при пальпации болезненный, заострен, неровный; поверхность печени бугристая.

Размеры печени по Курлову соответственно: 14 – 12 – 9 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные.

Вывод: симптоматика цирроза печени.

 

Исследование селезенки

5.9.1. Осмотр

При осмотре области левого подреберья обращают внимание на выбухание живота за счет увеличения селезенки.

Пальпация селезенки проводится после перкуторного определения ее границ по общим правилам пальпации органов брюшной полости.

5.9.2. Перкуссия селезенки

Техника исследования:

ü используют тихую перкуссию;

ü пациент занимает положение лежа на правом боку;

ü палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно к X ребру;

ü перкутируют по X ребру от левой реберной дуги по направлению к позвоночнику – от тимпанического звука к тупому (нижняя граница селезенки);

ü перкутируют по X ребру от задней подмышечной линии по направлению к пупку - от ясного легочного звука к тупому (верхняя граница селезенки);

ü измеряют расстояние между верхней и нижней границами, которое является длинником селезенки;

ü найденный длинник селезенки делят пополам перпендикулярной линией и перкутируют по ней в медиальном и латеральном направлении до появления тупого звука;

ü измеряют расстояние между найденными точками (поперечник селезенки).

 

5.9.3. Пальпация селезенки

Техника исследования:

ü пальпируют в положении больного на правом боку. Голова пациента несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, а левая – согнута в коленном и тазобедренном суставе.

Моменты пальпации:

ü I момент: левую руку располагают на левой половине грудной клетки и надавливают на нее. Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области левого подреберья так, чтобы средний палец руки исследующего являлся как бы продолжением X ребра пациента. При увеличении селезенки пальцы устанавливают на 2 – 3 см ниже найденной нижней границы.

ü II момент: во время вдоха кожу сдвигают вниз, по направлению к пупку.

ü III момент: во время выдоха пальцы погружают вглубь брюшной полости.

ü IV момент: больного просят глубоко вдохнуть, и селезенка, если она увеличена, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, своим нижним полюсом наталкивается на кончики пальцев врача, упирается в них и затем проскальзывает под ними.

 

При необходимости селезенку пальпируют и в положении больного лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками, вытянутыми ногами и низким изголовьем. При этом техника пальпации та же, что и при прощупывании этого органа в положении на правом боку.

 

Размеры селезенки регистрируют в истории болезни в виде дроби, например 6 19/10, где целое число соответствует размеру выходящей за пределы реберной дуги части селезенки (в см), числитель – длине притупления, а знаменатель – ширине.

 

Пример заключения для нормы:

При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется. Перкуторно селезенка определяется между IX-XI ребром, размеры ее по Курлову: длинник – 7 см, поперечник – 5 см (0 5/7).

Вывод: вариант нормы.

 

Пример заключения для патологии:

При осмотре живота в области левого подреберья отмечается небольшое выбухание. При пальпации и перкуторно на 7 см ниже реберной дуги определяется закругленный и болезненный край селезенки, имеющий небольшую вырезку. Поверхность селезенки гладкая, консистенция – плотная. Размеры селезенки перкуторно: длинник – 16 см, поперечник – 11 см (7 11/16).

Вывод: симптоматика хронического миелолейкоза, цирроза печени.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: