У глубоко недоношенных детей уровень лактозы более низкий, чем у более зрелых новорожденных, т.к. зависит от гестационного возраста.
У недоношенных детей может быть как врожденная лактозная недостаточность, так и транзиторная, которая сочетается с проявлениями дисбиоза кишечника, оказывает влияние на клиническую симптоматику и длительность клинических проявлений. Нерасщепленная лактоза в просвете тонкой кишки при повышенном числе бактерий приводит к избыточному газообразованию, накоплению большого количества органических кислот и может провоцировать метаболический ацидоз.
Клинические симптомы лактозной недостаточности: Учащенный водянистый стул, пенистый, с кислым запахом; рН фекалий менее 5,5; рвота, срыгивания после приема молока; метеоризм, абдоминальные колики; водно-электролитные нарушения; снижение прибавки массы тела.
Диагностика:
• диетодиагностика (уменьшение диспепсии при переводе ребенка на низколактозную диету);
• определение рН кала (<5,5);
• определение общего содержания углеводов в кале (в норме - в первые 2 недели жизни -около 1% (10 гр на 1 л), с 2 нед. до 6 мес. - не более 0,5-0,6%, с 6 мес. до 1 года - не более 0,25%.
Принципы коррекции лактозной недостаточности.
1. При умеренной лактозной недостаточности можно рекомендовать матери сцеживать "переднее" (первое) молоко и давать "заднее" молоко.
2. Использование препаратов лактозы: «Лактоза» (1 капсула содержит 3450ед. фермента) и «Лактоза Бэби» (1 капсула содержит 700 ед. лактозы). Препарат вносят в первую порцию молока, предварительно сцеженного, и дают несколько минут для прохождения ферментации. Доза «Лактозы» - от 1/6 до ¼ капсулы на 100 мл молока («Лактоза Бэби» - 1 капсула). Каждое кормление начинается с порции сцеженного молока с лактозой, а затем ребенок докармливается из груди.
3. Детям, находящимся на искусственном и смешанном вскармливании подбирают смесь с количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале.
4. Если содержание углеводов в кале составляет 0,3-0,6%, то начинать можно с диеты, содержащей до 2/3 углеводов в виде лактозы (комбинируя обычную адаптированную смесь с низколактозной или безлактозной, или назначив кисломолочную смесь «Лактофидус»). Необходимо равномерное распределение двух смесей в течение суток (например, в каждое кормление 40 мл низколактозной смеси и 80 мл стандартной смеси).
6. При выраженном дефиците лактозы - перевод на низколактозную или безлактозную смеси.
7. При сочетании с непереносимостью белков коровьего молока - смеси на основе частичного или полного гидролизата белка.
К 3-4 месяцу жизни недоношенных детей обычно восстанавливают способность переносить лактозу. Отмена терапии проводится под индивидуальным контролем переносимости лактозы. Показанием к отмене терапии является урежение стула и уплотнение консистенции.
Функциональные колики встречаются практически у всех детей первых 3-х месяцев жизни, определяются совокупностью следующих причин:
• незрелость в виде слабой миелинизации нервных стволов и недостаточность медиаторов в межнейронных и нервно-мышечных синапсах, которые встречается преимущественно у недоношенных детей, особенно имеющих низкий и экстремально низкий вес при рождении
• дисфункция центральной регуляции, незрелость ферментной системы и становления микробиоценоза, что определяет не полное расщепление жиров и особенно углеводов, а это приводит к более выраженному газообразованию.
Время начала кишечных колик у недоношенных детей, родившихся при сроке более 35 недель гестации соответствует 41-43 неделям скоррегированного возраста, продолжительность колик увеличивается на 5-6 месяцев в сравнении с более зрелыми детьми.
У недоношенных детей, особенно родившихся с экстремально низкой массой тела, а также младенцев с внутриутробной гипотрофией и значимой морфофункциональной незрелостью кишечные колики, возникающие вследствие гипотонии или атонии кишки, характеризуются:
• постоянным подтуживанием ребенка (иногда в течение целого дня);
• преобладанием различной степени выраженности метеоризма (от умеренного до значительного), «урчание» по ходу кишечника;
• ребенок подтягивает ножки, «кряхтит»;
• резкий крик при выраженном метеоризме вследствие перерастяжения стенки кишки;
• значительное уменьшение симптоматики после отхождения газов и стула.
Подходы к ведению детей с функциональными кишечными коликами
В диагностике колик рекомендован дневник плача, где родители отмечают частоту плача, связь с приемами пищи, стулом и т.п. Диагноз кишечной колики устанавливается только после того как исключены более грозные состояния с абдоминальной болью.
Не использовать анальгетики!
Не использовать кормление как успокаивающую процедуру!
При проведении корригирующих мероприятий необходимо выделить фоновое воздействие, улучшающее ситуации в целом и целенаправленное облегчение непосредственно болевого синдрома.
Фоновая коррекция
1. Психологическая подготовка родителей (объяснение родителям причин колик, того, что это не болезнь, объяснение как они протекают и когда должны закончиться колики, снятие психологического напряжение и создание атмосферы уверенности в благополучном исходе).
2. Поддержка грудного вскармливания (грудное молоко - это необходимый источник не только питательных веществ, но и факторов, способствующих созреванию ребенка, что значительно уменьшает тяжесть болевого синдрома и частоту колик. Для уменьшения частоты и тяжести кишечных колик необходимо соблюдать правильное грудное вскармливание).
3. Рациональное питание матери при грудном вскармливании (ограничение в питании матери жирных продуктов, и тех продуктов, которые вызывают метеоризм: огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза и экстрактивных веществ - бульоны, приправы при соблюдении полноценного питания).
4. Подбор смеси при необходимости смешанного или искусственного вскармливания (подбирать смеси, где включены олигосахара, обладающие пробиотическим действием или низколактозные смеси, не использовать одномоментно смеси разных фирм).
5. Использование растительных препаратов ветрогонного действия (фенхеля, кориандра, цветков ромашки; плоды фенхеля и эфирное масло, входящие в препарат «Плантекс», стимулируют пищеварение, увеличивая секрецию желудочного сока и усиливая перистальтику кишечник).
Существует определенная этапность действий при купировании колик. Идея этаповой терапии заключается в том, чтобы, шаг за шагом облегчить состояние ребенка. Эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных.
1 Этап - использование физических методов - постуральное положение и тепло: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.
2 Этап - применение препаратов «Симетикона». Препараты «Симетикона» обладают ветрогонным действием, затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков. Они не всасываются в кишечнике, и после прохождения через ЖКТ выводится из организма. Вне зависимости от интенсивности приступа и времени возникновения препараты «Симетикона» даются малышу только во время болей и тогда болевой синдром должен сняться через несколько минут. Препараты «Симетикона» не могут служить средством профилактики колик. Они способствуют выведению газов, благодаря чему уменьшается давление на стенки кишечника и, в большинстве случаев, это способствует уменьшению боли. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет незначительным.
3 Этап - пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, дети, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, будут вынуждены чаще прибегать именно к этому способу купирования колик.
4 Этап - при отсутствии положительного эффекта - назначаются прокинетики («Мотилиум», «Церукал») и спазмолитические («Смекта», «Плантекс») препараты.