Ребёнок с БЛД может быть выписан домой под амбулаторное наблюдение при условии, что он не нуждается в дополнительном кислороде, при этом O2 выше 90% при дыхании атмосферным воздухом, рентгенографическая картина в лёгких стабильна в динамике, наблюдается самостоятельное сосание и положительная динамика массы тела, отсутствуют клинико-лабораторные признаки инфекции. Длительность госпитализации ребенка с БЛД определяется тяжестью течения заболевания, наличием осложнений и может достигать нескольких месяцев. С целью минимизации контакта с внутрибольничной инфекцией больные в стабильном состоянии могут быть выписаны домой даже при наличии кислородозависимости. Пациенты с O2<90% нуждаются в домашней оксигенотерапии с помощью концентратора кислорода и в продолжительной пульсоксиметрии.
На амбулаторном этапе наблюдения детей с БЛД на контроле:
• массо-ростовые прибавки,
• психомотрное развитие,
• лечение сопутствующей патологии,
• профилактика РСВ-инфекции,
• вакцинация в соответствии с календарём профилактических прививок
Поскольку недоношенным детям, особенно глубоко недоношенным, свойственны апноэ, в том числе в течение 48-72 ч после введения вакцины, иммунизацию таких детей рекомендуется начинать в стационаре на этапе выхаживания при мониторировании жизненных функций. Это позволяет быстро справиться с эпизодами апноэ путем увеличения подачи кислорода, редко – перевода на режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением (СРАР), искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В случае развития у ребенка приступа апноэ на введение первой дозы вакцины введение последующих доз должно проводиться исключительно при условии мониторинга.
Особого внимания после выписки из стационара заслуживают дети с тяжелой БЛД, получающие оксигенотерапию и имеющие осложнения заболевания. Больные с тяжелой БЛД с клиническими признаками хронической дыхательной недостаточности (тахипноэ, одышка) нуждаются в наблюдении пульмонолога, контроле O2, Эхокардиограмме (ЭхоКГ) с определением давления в легочной артерии для исключения легочного сердца.
Амбулаторное наблюдение за детьми с БЛД до 3-летнего возраста должно проводиться в отделениях восстановительного лечения (дневной стационар или круглосуточный стационар, в зависимости от состояния пациента с частотой 1-2 раза в год, по потребности - курсы реабилитационный мероприятий, включающих физиопроцедуры, лечебную физкультуру по показаниям и курсы психолого-педагогического сопровождения и семейной социально-психологической адаптации), кабинетах анамнеза. Показано динамическое амбулаторное наблюдение педиатром, пульмонологом в поликлинических условиях не реже 2 – 3 раз в год. Дети старше 3 лет, с БЛД в анамнезе, наблюдаются пульмонологом в случае формирования хронического бронхолегочного процесса в исходе БЛД. В возрасте старше 5 лет у детей с БЛД в анамнезе при персистирующих симптомах дыхательной недостаточности, эпизодах бронхиальной обструкции рекомендуют исследование функции внешнего дыхания, включая проведение бронхолитической пробы, наблюдение специалистом пульмонологом, по показаниям – консультации врача аллерголога- иммунолога.
Анемии
Выделяют два вида анемии недоношенных:
1. Ранняя - появляется в первые 2 месяца жизни.
2. Поздняя - развивается в возрасте старше 3 месяцев.
Ранняя анемия недоношенных является более выраженным вариантом физиологической анемии новорожденных и имеет следующие особенности:
1. Абсолютная масса эритроцитов у недоношенных младенцев меньше.
2. Максимальное падение гемоглобина у недоношенных отмечается к 4–8-й неделе жизни, то есть раньше, чем у доношенных, что объясняется следующими факторами:
• у недоношенных детей снижена длительность жизни эритроцитов;
• выше относительная скорость роста;
• чаще отмечается дефицит витамина Е, что способствует повышенному гемолизу.
3. Снижение содержания гемоглобина более выражено: если у доношенных детей уровень гемоглобина снижается в среднем до 100-110 г/л, то у недоношенных - до 70 г/л, причем, чем меньше масса тела при рождении и гестационный возраст недоношенного ребенка, тем больше ожидаемое снижение гемоглобина. Это объясняется тем, что у доношенных детей эритропоэтин начинает вырабатываться при уровне гемоглобина 100-110 г/л, у недоношенных- при 70-90 г/л.
4. После максимального снижения уровня гемоглобина и начала стимуляции эритропоэза (после 4–8-й недели жизни) запасы железа у недоношенных детей истощаются быстрее, поскольку количество депонированного железа в организме новорожденного прямо пропорционально массе тела при рождении и гестационному возрасту.
Особенности ранней анемии недоношенных детей:
1. Запасы железа, витамина В12 и фолиевой кислоты не являются этиологически значимыми факторами развития ранней анемии недоношенных детей.
2. Нормохромный, нормоцитарный характер ранней анемии недоношенных свидетельствует о том, что в ее генезе основную роль играет дефицит лимитирующих эритропоэз факторов, к числу которых относятся слабая способность недоношенных детей вырабатывать эритропоэтин и низкая реактивность органов кроветворения к нему, диспротеинемия, дисбактериоз и др.
3. Для коррекции ранней анемии недоношенных новорожденных детей применение препаратов железа, витамина В12 и фолиевой кислоты нецелесообразно.
4. Превентивное назначение препаратов железа недоношенным детям ранее 4-й недели жизни не предупреждает развитие ранней анемии и не уменьшает степень ее выраженности. Однако при лечении рекомбинантным эритропоэтином, который стимулирует эритропоэз и приводит к быстрому истощению запасов железа, уже на ранних этапах будут показаны препараты железа. При этом следует помнить, что любое назначение данных препаратов должно проводиться под контролем состояния обмена железа в организме ребенка.
Поздняя анемия недоношенных. После физиологического угнетения эритропоэза в первые 2 месяца жизни у здоровых недоношенных детей в конце 3 и начале 4 месяца жизни начинается спонтанное увеличение уровня гемоглобина и эритроцитов, однако через небольшой промежуток времени возможно развитие поздней анемии недоношенных, которая носит железодефицитный характер.
Начальные проявления поздней анемии недоношенных могут наблюдаться уже на 3-4 месяце жизни, однако разгар болезни обычно приходится на второе полугодие.
Поздняя анемия недоношенных может иметь не только железодефицитный, но и белково-дефицитный характер, поэтому недоношенным детям рекомендуется ежедневное поступление белка в количестве 3–3,5 г/кг. Такое содержание белка может быть достигнуто путем обогащения грудного молока специальными пищевыми добавками или при использовании молочных смесей (для недоношенных детей) с высоким содержанием белка.
Выделяют следующие основные принципы лечения анемий недоношенных:
1. Недоношенные дети без тяжелых патологических синдромов могут находиться в относительно удовлетворительном состоянии при уровне гемоглобина 65-70 г/л.
2. Больным недоношенным младенцам (например, с БЛД, сепсисом, пневмонией) может потребоваться увеличение кислородтранспортного объема, то есть они будут нуждаться в гемотрансфузии даже при более высоком уровне гемоглобина.
3. Назначение препаратов железа недоношенным детям ранее 4 недели жизни не предупреждает развитие ранней анемии недоношенных и не уменьшает степень ее выраженности.
4. По достижении одномесячного возраста с целью профилактики поздней анемии всем недоношенным детям показано назначение препаратов железа перорально в дозе 2 мг/кг/день в течение 12 месяцев.
5. При назначении препаратов железа новорожденным и детям раннего возраста следует учитывать индивидуальную переносимость. При плохой переносимости (срыгивание, жидкий стул) необходимо рассмотреть вопрос об уменьшении дозы препарата.
Рахит недоношенных.
Рахит – полиэтиологическое обменное заболевание, обусловленное несоответствием между высокой потребностью растущего организма в фосфорно-кальциевых солях и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку и включение в метаболизм. Выделяют D-дефицитный, D-зависимый, D-резистентный и вторичный рахит.
Основным этиологическим фактором развития рахита недоношенных является дефицит витамина D (недостаточный антенатальный запас холекальциферола, транзиторные нарушения метаболизма витамина D из-за незрелости ферментативных систем). Следует отметить, что у недоношенных нарушение минерализации костной ткани связано в основном с дефицитом кальция и фосфора, а гиповитаминоз D встречается реже.
Клинические проявления рахита у недоношенных:
• мышечная гипотония
• увеличенный большой родничок, «размягчение» костей по краям родничка, расширенные черепные швы
• замедление линейного роста (при сохранном росте черепа)
• появление костных деформаций (нарушения перихондрального окостенения): рахитические «чётки» и «браслеты», «гаррисонова» борозда
Профилактика рахита недоношенных:
1. Раннее энтеральное вскармливание.
2. Естественное вскармливание с использованием фортификаторов грудного молока («Фрисо») и/или дополнительное назначение минералов (кальций 60 мг/кг, фосфор 30 мг/кг).
3. При искусственном вскармливании использование только специализированных смесей для недоношенных детей («Pre NAN», «Friso Pre» и др.).
4. Недоношенным детям менее 32 недель гестации на первом месяце жизни назначают препараты кальция из расчёта 120 мг/кг и фосфора – 60 мг/кг, недоношенным детям с ЭНМТ – препараты кальция – 220 мг/кг, фосфора – 110 мг/кг. Недоношенным детям со второго месяца жизни назначают препараты кальция из расчёта 60 мг/кг и фосфора – 30 мг/кг. Следует отметить, что дефицит фосфора крайне неблагоприятен в условиях достаточного поступления кальция (развивается гиперкальциурия), поэтому наряду с препаратами кальция недоношенные дети получают препараты фосфора.
Показанием к дополнительному назначению препаратов фосфора у недоношенного ребёнка является снижение уровня фосфора в сыворотке ниже 1,5 ммоль/л в сочетании с повышением суточной экскреции кальция более 6 мг/кг, или при наличии кальций-креатинового индекса мочи (мг/мг) более 0,8, или соотношения Ca/P в моче более 1,0
5. Специфическая_профилактика_витаминами: D (холекальциферол), назначается недоношенным детям с 10-14 суток жизни в дозе 500-1000 МЕ ежедневно в течение двух лет, включая летние месяцы. Глубоко недоношенным детям витамин D назначают по 1000 МЕ после установления энтерального питания, ежедневно в течение года; на втором году жизни профилактическая доза холекальциферола составляет 500-1000 МЕ ежедневно.
6. Неспецифическая профилактика включает массаж, гимнастику, водные процедуры, прогулки на свежем воздухе.
Лечение рахита у недоношенных.
• водный раствор витамина D3 («Аквадетрим») в дозе 2500-5000 МЕ курсом 30-45 дней. Стартовая доза составляет 2000 МЕ в течение 3 - 5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной. Лечение проводится до достижения клинико-лабораторной ремиссии. При необходимости можно повторить курс лечения в терапевтической дозе после одной недели перерыва. После окончания лечения назначают витамина D3 в профилактической дозе.
• дополнительно назначают препараты кальция (60-75 мг/кг/сутки)
Вакцинация
Общие особенности вакцинопрофилактики у маловесных детей:
• Индивидуальное смещение сроков начала вакцинации.
• Согласование тактики вакцинации в случаях, требующих комиссионного обсуждения.
• Предпочтение инактивированным вакцинам.
• От вакцинации отводятся дети с признаками текущей инфекции, выраженной кардиореспираторной нестабильностью, отсутствием прибавки веса.
• Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию и др.) вакцинируются по выздоровлению.
• Детей с тяжелыми органическими поражениями ЦНС и тяжелыми соматическими заболеваниями целесообразно прививать в условиях стационара.
• Все исследователи считают допустимым начало вакцинации недоношенных в возрасте 2 месяцев (8 недель).
БЦЖ
не проводится:
• детям с весом < 2000г при рождении
• детям с ГВ < 34 недель (обоснований этого положения, кроме тонкости кожи у недоношенных детей и сложности внутрикожного введения в литературе, нет; рекомендуют прививать недоношенных из групп риска не ранее достижения ими гестационного + постнатального возраста 34 недели)
• больным новорожденным (с генерализованными изменениями на коже)
Вакцинация БЦЖ-М проводится недоношенным детям перед выпиской из отделений 2-го этапа выхаживания или после 2 мес. жизни с учетом реакции Манту.
Гепатит В.
Прививка от гепатита В не рекомендуется детям с весом <2000 г (сниженный ответ как по частоте сероконверсии и по уровню антител), однако начиная с возраста 1 месяц (вне зависимости от гестационного возраста и веса при рождении) вызывает такой же ответ, как и у доношенных детей.
Схема вакцинации недоношенных:
• Дети, родившиеся с весом ≥2000 г, прививаются при рождении и далее по схеме в соответствии с приказом № 595
• Дети с весом при рождении < 2000 гр, матери которых не являются носителями HBsAg, прививаются с возраста 1 мес.
• Если мать - носитель HBsAg, то детей с любым весом следует прививать при рождении; детям с весом < 2000 гр одновременно вводят 100 «МЕГВИГ» (специфический иммуноглобулин человека против гепатита В).
• Если HBsAg- статус матери не известен, дети любого веса прививаются после родов, при весе < 2000грамм с введением «ГВИГ». При выявлении после родов HBsAg у матери ребенку весом ≥2000 г «ГВИГ» вводят как можно раньше (не позднее 7 дня жизни).
Между прививкой БЦЖ и Гепатит В должен пройти месяц.
Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, гемофильная инфекция.
Через месяц после введения БЦЖ приступают к вакцинации АКДС. В инструкции по введению вакцины АКДС среди противопоказаний сейчас указаны: прогрессирующие заболевания нервной системы; афебрильные судороги в анамнезе, развитие на предшествующее введение АКДС-вакцины общей реакции (повышение температуры в первые двое суток до 40°С и выше, появление в месте введения отека и гиперемии свыше 8 см в диаметре) или осложнения (аллергические реакции на компоненты вакцины в виде сыпи, крапивницы, отека Квинке, анафилактический шок и др.).
Контрольные вопросы:
1. Дать определение понятию «недоношенный новорожденный»
2. Укажите степени недоношенности.
3. Что такое гестационный возраст.
4. Перечислите морфологические признаки недоношенности.
Домашнее задание: Грудное вскармливание.
Рекомендуемая литература:
Основная: А.В. Кожин «Здоровый человек и его окружение», М. Асаdеmа, 2006 - 400с.
Дополнительная: Волков, М.М. Волкова. Здоровый человек и его окружение. Учебная литература для студентов средних медицинских учебных заведений 2012г.