При этом следует уточнить, как больной чувствовал себя до этого времени (дня, месяца), так как нередко оказывается, что началом заболевания считается появление выраженных симптомов, тогда как на самом деле им предшествовал ряд других «маловажных» явлений- имеющих существенное диагностическое значение.
Как началось заболевание: внезапно, постепенно, с каких признаков, в какой последовательности они развивались, как изменялся их характер, выраженность и т. д
Каковы, по мнению больного, причины данного заболевания? Истинную причину болезни больной указать обычно не может, но при расспросе он часто сообщает очень существенные обстоятельства- которые предшествовали и могли способствовать развитию заболевания (переохлаждение, инфекция, переутомление, конфликтная ситуация, погрешность в питании, нарушения образа жизни и пр).
Как протекало заболевание в дальнейшем, до поступле-ння больного в клинику: непрерывно, циклически, приступообразно; динамика начальных признаков (усиление- ослабление, исчезновение), хронологически последовательное появление новых симптомов, их дальнейшая эволюция.
Параллельно с этим поэтапно описывают проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторное), его эффективность, результаты лабораторно-пиструменталь-ных исследований, если больной их помнит или представляет соответствующие документы.
Течение болезни в клинике: улучшение, ухудшение — в чем именно, проводящееся лечение.
Основное содержание данного раздела анамнеза — динамика развития клинических проявлений заболевания. При этом для каждого симптома необходимо выяснить: время появления, быстроту развития, причинную связь, постоянство или периодичность, качественный характер- степень выраженности, последовательность развития с другими симптомами.
|
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую последовательно в таком порядке:
Детство: время и место рождения, каким ребенком пО счету в семье- материально-бытовые условия, физическое развитие, когда начал ходить, говорить, в каком возрасте пошел в школу, как успевал, перенесенные детские заболевания (рахит, диспепсия, инфекции)-
Юность: физическое развитие- занятие спортом, учеба, материально-бытовые условия семьи, особенности полового созревания, у девушек — время появления менструаций, когда они установились, их цикл.
Зрелый возраст: начало трудовой деятельности, военная служба, профессия, ее перемены («профмаршрут»), выполняемая работа в настоящее время, ее особенности; профессиональные вредности, инвалидность (когда переведен, какой группы, по поводу какого заболевания)- пенсионер Семенное положение: женат (замужем), состав семьи, количество детей- их возраст; у женщин — число беременностей, ролов, выкидышей (на каком месяце), абортов, мертво-рождений.
Материально-бытовые условия в настоящее время: бюджет- квартира, коммунальные услуги, питание (регулярное, беспорядочное, всухомятку, склонность к острым блюдам), отдых (сколько часов в сутки спит, как использует выходной день- отпуск), дополнительные работы на дому, частые командировки.
Вредные привычки: курение (давно ли курит, сколько сигарет, папирос в день, курит ли ночью, натощак) употребление алкогольных напитков (в каком количестве, как часто- давно ли), пристрастие к крепкому чаю, кофе, транквилизаторам.
|
Перенесенные заболевания: описать в хронологическом порядке, указывая в каком возрасте перенес то или иное заболевание, тяжело ли болел, лежал ли в больнице, последствия; v каждого больного обязательно выяснить- не болел ли ревматизмом, туберкулезом,- венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом (болезнь Боткина). Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов: каких именно- чем это проявлялось-
Наследственность: здоровье остальных членов семьи 'жена, муж, дети) и ближайших родственников больного (отец и мать, братья и сестры, дяди и тети- деды и бабки} _ если болен, то чем, если умер- то в каком возрасте и от какого заболевания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens)
Описанию подлежат те патологические изменения, которые обнаруживаются при исследовании больного, а при их отсутствии — физиологическое состояние органов и систем.
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное- средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Состояние сознания: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред).
Телосложение: нормюстеническое- гиперстеническое, астеническое; рост, см-, масса тела, кг.
Положение в постели: активное, вынужденное (какое именно — на боку, на спине- полусидя и т. д.), пассивное.
Кожа: цвет (обычный, бледный), бронзовый, цианотич-ный, желтушный; степень выраженности- оттенок желтухи — лимонно-желтый, шафранный, зеленовато-желтый, землисто-желтый), тургор (эластичность)- влажность (обычная, выраженная потливость), сухость, шелушение, сыпи (эритема, розеола- папула, везикула, пустула, уртикарии, геморрагии, петехии, экхимозы) — локализация, единичные-множественные, сливные; сосудистые «звездочки» (величина, локализация), телеангиоэктазин, рубцы, поеттравматн-ческие, послеоперационные (величина, локализация); трофические изменения: язвы, пролежни (локализация, величина, характер поверхности); волосы: выпадение, поседение, гипертрихоз; ногти: ломкость, деформации (в форме часовых стекол и пр.)-
|
Слизистые оболочки губ, носа, век: цвет — розовый, красный, бледный, цианотнчиьш; пигментации.
Подкожная клетчатка: степень выраженности (обычная, толщина кожной складки в подреберье- слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, руках), общее ожирение, исхудание- кахексия.
Отеки: локализация (тыл стоп, голени, поясница- лицо, повсеместные), выраженность (пастозность, небольшие, умеренные, значительные, анасарка)- консистенция (рыхлые, легко перемешаются по силе тяжести при перемене положения, плотные)-
Лимфатические узлы: локализация прощупываемых узлов (подчелюстные, шейные- затылочные, надключичные, подмышечные, паховые), величина (указать в см.), форма (округлая, неправильная)- консистенция (мягкая, эластическая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность- спаянность с окружающими тканями и между собой (спаяны, не спаяны), болезненность.
Опорно-двигательный аппарат. Мышцы: степень развития (хорошая, умеренная, слабая), гипотрофия- атрофия, болезненность при ощупывании (каких групп), тремор конечностей; кости: деформация, болезненность при пальпации, перкуссии, пальцы в форме «барабанных палочек»:
суставы: форма (обычная, деформация, дефигурация, припухание), подвижность, активная, пассивная (достаточная, ограничена, контрактура, анкилоз — каких именно суставов)- болезненность при ощупывании, движениях (активных, пассивных) хруст в суставах, флюктуация, наличие узелков в..периартикулярных тканях; позвоночник: без особенностей, патологические искривления (лордоз- кифоз, сколиоз, кифосколиоз), ограничение подвижности, болезненность при движениях.
Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, тупое, одутловатое, «лунообразное», лихорадочное- цианотический румянец, эритема в виде «крыльев бабочки», участие крыльев носа в дыхании.
Глаза: экзофталм, энофталм, итоз, косоглазие, нистагм-симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; склеры (обычного цвета. иктеригность, инъекция сосудов); зрачки: одинаковые, анизокория, миоз- мидриаз, реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), аккомодация.
Органы полости рта. Слизистая оболочка: цвет, пигментации- энантема, кровоизлияния, язвы; язык: чистый, обложен налетом (белым, серым, коричневым и пр.), сухой, влажный; сосочковый слой (обычный, атрофичен, гипертрофирован), поверхность (гладкая, складчатая, «полированный», «географический»)- десна: обычные, разрыхлены, гипертрофированы, кровоточивость; зубы: состояние, отсутствие; миндалины: не увеличены, увеличены, гиперемированы, наличие гнойных пробок в лакунах, налета геморрагии; запах (изо рта: гнилостный, «тухлых яиц»; фруктовый, мочевой.
Щитовидная железа: нсувеличена, увеличена (степень увеличения), консистенция (эластическая- мягкая, плотная, наличие отдельных узлов в ней), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.
Органы дыхания
Статический осмотр грудной клетки: форма — нормаль ная (иормостеническая- гиперстеничсская, астеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая, кифотическая, сколиотическая), асимметрия (увеличение или уменьшение одной половины, локальное выпячивание' втяжение), положение плеч (обычное, покатое, горизонтальное)- выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика (сглажен- выражен отчетливо, умеренно), ход ребер (горизонтально- косо вниз), межреберья (не контурируются- контурируются, широкие, узкие), эпигастральный угол (прямой, тупой- острый), положение лопаток (плотно прилегают, отстают).
Динамический осмотр: участие обеих половин грудной клетки в акте дыханий (симметрично, отставание одной половины), втяжение межреберий (симметричное, более выраженное — в каком месте)- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), число дыханий в минуту, глубина дыхания (глубокое, поверхностное), ритм (ритмичное, патологические ритмы Чейп-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко), одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная), участие вспомогательных мышц в дыхании.
Пальпация: ригидность, вялость мышц грудной клетки-участки атрофии, болезненность при ощупывании мышц (где именно, усиление при наклоне туловища в больную, здоровую сторону), костей (ребер, грудины, позвонков), болевые точки по ходу межреберий (каких по счету, справа, слева); голосовое дрожание: нормальное, усиленное, ослабленное- не проводится (указать локализацию)