Когда началось настоящее заболевание?

При этом следует уточнить, как больной чувствовал се­бя до этого времени (дня, месяца), так как нередко оказы­вается, что началом заболевания считается появление вы­раженных симптомов, тогда как на самом деле им пред­шествовал ряд других «маловажных» явлений- имеющих существенное диагностическое значение.

Как началось заболевание: внезапно, постепенно, с ка­ких признаков, в какой последовательности они развивались, как изменялся их характер, выраженность и т. д

Каковы, по мнению больного, причины данного заболе­вания? Истинную причину болезни больной указать обычно не может, но при расспросе он часто сообщает очень суще­ственные обстоятельства- которые предшествовали и могли способствовать развитию заболевания (переохлаждение, ин­фекция, переутомление, конфликтная ситуация, погрешность в питании, нарушения образа жизни и пр).

Как протекало заболевание в дальнейшем, до поступле-ння больного в клинику: непрерывно, циклически, присту­пообразно; динамика начальных признаков (усиление- ос­лабление, исчезновение), хронологически последовательное появление новых симптомов, их дальнейшая эволюция.

Параллельно с этим поэтапно описывают проводившееся ранее лечение (амбулаторное, стационарное, санаторное), его эффективность, результаты лабораторно-пиструменталь-ных исследований, если больной их помнит или представля­ет соответствующие документы.

Течение болезни в клинике: улучшение, ухудшение — в чем именно, проводящееся лечение.

Основное содержание данного раздела анамнеза — ди­намика развития клинических проявлений заболевания. При этом для каждого симптома необходимо выяснить: время появления, быстроту развития, причинную связь, постоянст­во или периодичность, качественный характер- степень вы­раженности, последовательность развития с другими симп­томами.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis Vitae)

Представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую последовательно в таком порядке:

Детство: время и место рождения, каким ребенком пО счету в семье- материально-бытовые условия, физическое развитие, когда начал ходить, говорить, в каком возрасте пошел в школу, как успевал, перенесенные детские заболе­вания (рахит, диспепсия, инфекции)-

Юность: физическое развитие- занятие спортом, учеба, материально-бытовые условия семьи, особенности полового созревания, у девушек — время появления менструаций, когда они установились, их цикл.

Зрелый возраст: начало трудовой деятельности, военная служба, профессия, ее перемены («профмаршрут»), выпол­няемая работа в настоящее время, ее особенности; профес­сиональные вредности, инвалидность (когда переведен, ка­кой группы, по поводу какого заболевания)- пенсионер Се­менное положение: женат (замужем), состав семьи, коли­чество детей- их возраст; у женщин — число беременностей, ролов, выкидышей (на каком месяце), абортов, мертво-рождений.

Материально-бытовые условия в настоящее время: бюд­жет- квартира, коммунальные услуги, питание (регулярное, беспорядочное, всухомятку, склонность к острым блюдам), отдых (сколько часов в сутки спит, как использует выход­ной день- отпуск), дополнительные работы на дому, частые командировки.

Вредные привычки: курение (давно ли курит, сколько сигарет, папирос в день, курит ли ночью, натощак) упот­ребление алкогольных напитков (в каком количестве, как часто- давно ли), пристрастие к крепкому чаю, кофе, транк­вилизаторам.

Перенесенные заболевания: описать в хронологическом порядке, указывая в каком возрасте перенес то или иное за­болевание, тяжело ли болел, лежал ли в больнице, послед­ствия; v каждого больного обязательно выяснить- не болел ли ревматизмом, туберкулезом,- венерическими заболева­ниями, вирусным гепатитом (болезнь Боткина). Неперено­симость пищевых продуктов, лекарственных препаратов: каких именно- чем это проявлялось-

Наследственность: здоровье остальных членов семьи 'жена, муж, дети) и ближайших родственников больного (отец и мать, братья и сестры, дяди и тети- деды и баб­ки} _ если болен, то чем, если умер- то в каком возрасте и от какого заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (Status praesens)

Описанию подлежат те патологические изменения, ко­торые обнаруживаются при исследовании больного, а при их отсутствии — физиологическое состояние органов и сис­тем.

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное- средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Состояние сознания: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред).

Телосложение: нормюстеническое- гиперстеническое, ас­теническое; рост, см-, масса тела, кг.

Положение в постели: активное, вынужденное (какое именно — на боку, на спине- полусидя и т. д.), пассивное.

Кожа: цвет (обычный, бледный), бронзовый, цианотич-ный, желтушный; степень выраженности- оттенок желту­хи — лимонно-желтый, шафранный, зеленовато-желтый, землисто-желтый), тургор (эластичность)- влажность (обыч­ная, выраженная потливость), сухость, шелушение, сыпи (эритема, розеола- папула, везикула, пустула, уртикарии, геморрагии, петехии, экхимозы) — локализация, единичные-множественные, сливные; сосудистые «звездочки» (величи­на, локализация), телеангиоэктазин, рубцы, поеттравматн-ческие, послеоперационные (величина, локализация); тро­фические изменения: язвы, пролежни (локализация, вели­чина, характер поверхности); волосы: выпадение, поседе­ние, гипертрихоз; ногти: ломкость, деформации (в форме часовых стекол и пр.)-

Слизистые оболочки губ, носа, век: цвет — розовый, крас­ный, бледный, цианотнчиьш; пигментации.

Подкожная клетчатка: степень выраженности (обычная, толщина кожной складки в подреберье- слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, руках), общее ожирение, исхудание- кахексия.

Отеки: локализация (тыл стоп, голени, поясница- лицо, повсеместные), выраженность (пастозность, небольшие, уме­ренные, значительные, анасарка)- консистенция (рыхлые, легко перемешаются по силе тяжести при перемене положе­ния, плотные)-

Лимфатические узлы: локализация прощупываемых уз­лов (подчелюстные, шейные- затылочные, надключичные, подмышечные, паховые), величина (указать в см.), форма (округлая, неправильная)- консистенция (мягкая, эласти­ческая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), под­вижность- спаянность с окружающими тканями и между собой (спаяны, не спаяны), болезненность.

Опорно-двигательный аппарат. Мышцы: степень разви­тия (хорошая, умеренная, слабая), гипотрофия- атрофия, болезненность при ощупывании (каких групп), тремор ко­нечностей; кости: деформация, болезненность при пальпа­ции, перкуссии, пальцы в форме «барабанных палочек»:

суставы: форма (обычная, деформация, дефигурация, припухание), подвижность, активная, пассивная (достаточ­ная, ограничена, контрактура, анкилоз — каких именно суставов)- болезненность при ощупывании, движениях (актив­ных, пассивных) хруст в суставах, флюктуация, наличие узелков в..периартикулярных тканях; позвоночник: без осо­бенностей, патологические искривления (лордоз- кифоз, сколиоз, кифосколиоз), ограничение подвижности, болезнен­ность при движениях.

Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, тупое, одутловатое, «лунообразное», лихо­радочное- цианотический румянец, эритема в виде «крыльев бабочки», участие крыльев носа в дыхании.

Глаза: экзофталм, энофталм, итоз, косоглазие, нистагм-симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; склеры (обычного цвета. иктеригность, инъекция сосудов); зрачки: одинако­вые, анизокория, миоз- мидриаз, реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), аккомодация.

Органы полости рта. Слизистая оболочка: цвет, пигмен­тации- энантема, кровоизлияния, язвы; язык: чистый, обло­жен налетом (белым, серым, коричневым и пр.), сухой, влажный; сосочковый слой (обычный, атрофичен, гипертро­фирован), поверхность (гладкая, складчатая, «полирован­ный», «географический»)- десна: обычные, разрыхлены, ги­пертрофированы, кровоточивость; зубы: состояние, отсутст­вие; миндалины: не увеличены, увеличены, гиперемированы, наличие гнойных пробок в лакунах, налета геморрагии; запах (изо рта: гнилостный, «тухлых яиц»; фруктовый, мочевой.

Щитовидная железа: нсувеличена, увеличена (степень увеличения), консистенция (эластическая- мягкая, плотная, наличие отдельных узлов в ней), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.

Органы дыхания

Статический осмотр грудной клетки: форма — нормаль ная (иормостеническая- гиперстеничсская, астеническая), патологическая (эмфизематозная, паралитическая, воронко­образная, ладьевидная, рахитическая, кифотическая, сколиотическая), асимметрия (увеличение или уменьшение одной половины, локальное выпячивание' втяжение), положение плеч (обычное, покатое, горизонтальное)- выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика (сглажен- вы­ражен отчетливо, умеренно), ход ребер (горизонтально- ко­со вниз), межреберья (не контурируются- контурируются, широкие, узкие), эпигастральный угол (прямой, тупой- ост­рый), положение лопаток (плотно прилегают, отстают).

Динамический осмотр: участие обеих половин грудной клетки в акте дыханий (симметрично, отставание одной по­ловины), втяжение межреберий (симметричное, более выра­женное — в каком месте)- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), число дыханий в минуту, глубина дыхания (глубокое, поверхностное), ритм (ритмичное, патологиче­ские ритмы Чейп-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко), одыш­ка (экспираторная, инспираторная, смешанная), учас­тие вспомогательных мышц в дыхании.

Пальпация: ригидность, вялость мышц грудной клетки-участки атрофии, болезненность при ощупывании мышц (где именно, усиление при наклоне туловища в больную, здоровую сторону), костей (ребер, грудины, позвонков), бо­левые точки по ходу межреберий (каких по счету, справа, слева); голосовое дрожание: нормальное, усиленное, ослаб­ленное- не проводится (указать локализацию)