Кафедра пропедевтики внутренних болезней
лечебного факультета
Зав. Кафедрой _________________________________________________
Преподаватель _________________________________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Куратор: студент ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
______курса _______ группы лечебного факультета
Сокуратор: студент________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата курации «______» ____________________________ 20___ г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, ими, отчество: Иванова Ольга Петровна.
Возраст: 30 лет, пол, ж.
Место работы: не работает должность
Домашний адрес: Донецк, 95, ул. Петрова д. 28, кв. 18
Дата поступления в клинику: 18.07.
ЖАЛОБЫ
Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые непристунообразиые боли в пред-сердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеиспускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит также чувство тяжести в правом подреберье и подложечной области, особенно после еды, тошноты, периодически — рвоты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмечает прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устрашающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье.
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)
Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
Общее состояние
Жалуется на резчайшую общую слабость («не в состоянии что-либо делать но дому», «устаю даже при разговоре»), исхудание — похудела за 1,5 года болезни на 15 кг. полное отсутствие работоспособности — из-за болезни уволилась с работы около года тому назад. Температура тела нормальная.
Нервная система
Головные боли бывают не очень часто, преимущественно в мисочных областях, как правило- к вечеру, после напряженного рабочего дня или в связи с волнениями, но повышением АД не сопровождаются.
В последнее время, уже будучи в клинике, дважды были частые сердцебиения с перебоями, во время которых появлялось головокружение, двоение предметов перед глазами, слабость в левой руке, которые однако бесследно проходили мосле нормализации сердечного ритма.
Сознание никогда не теряла, память хорошая. Сон в последнее время стал поверхностным- беспокойным, часто просыпается из-за одышки, во время коротких засыпании нередко видит устрашающие сновидения, от которых просыпается в изнеможении. Настроение подавленное, обеспокоена своей болезнью, ухудшением ее течения, увольнением с работы, опасением за судьбу детей.
Опорно-двигательный аппарат
Суставы не беспокоят, подвижность в них не ограничена. Жалуется на выраженную общую мышечную слабость.
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное, насморк бывает не часто, во время простуд- при этом выделения из носа не обильные, водянистые, в течение 3—4 дней; носовых кровотечений никогда не было.
Голос обычный, осиплости, ощущений царапания в горле не отмечает.
Болей в груддной клетке не ощущает. Болей в грудной клетке не ощущает, со скудной мокротой светло-серого цвета, без запаха, изредка — с примесью крови, несколько кровянистых плевков. Одышка — см. органы кровообращения.
Органы кровообращения
Жалуется на тупые, неприступообразные боли в предсердечной области длительные, неинтенсивные, без четкой связи с физической нагрузкой — ощущает, скорее, не столько боли, сколько чувство тяжести в области сердца.
Постоянная одышка в покое, с затруднением вдоха, усиливается при перемене положения в постели, медленной ходьбе; ночью она часто переходит в удушье, из-за чего больная просыпается и сидит в постели в течение 1.5 — 2 часов, что приносит некоторое облегчение. При этом усиление одышки сопровождается кашлем с отделением скудной мокроты- иногда с примесью крови.
Все время чувствует учащенное сердцебиение, из-за чего не может лежать на левом боку; дважды в клинике ощущала частые беспорядочные сердцебиения, перебои в области сердца, очень тягостные, сопровождавшиеся усилением одышки, слабостью, потливостью; указанные эпизоды продолжались около 3—4 часов и прекращались самостоятельно, без применения медикаментозных средств.
Пульсации сосудов шеи и в других областях тела не отмечает. Ощущает онемение пальцев рук, особенно на холоду, сопровождающиеся посинением их- чувством покалыпа ния. Болей в икроножных мышцах не замечала.
В последние 1.5—2 месяца стали появляться птокн па тыле стоп, голенях, больше к концу дня; после приема моче гонных средств они исчезали на 2—3 дня, но затем возобновлялись; в последнее время они не исчезают полностью, но утром они выражены несколько меньше.
Органы пищеварения
Аппетит практически отсутствует, насыщаемость. быстрая — после нескольких глотков уже чувствует переполнение и тяжесть в подложечной области.
Вкус во рту нормальный, испытывает постоянную сухость, жажду- особенно после приема мочегонных средств
Слюноотделение скудное, слюна густая, вязкая. Питу пережевывает хорошо.
Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, но из-за сухости слизистых замедленное, нередко прибегает к запиванию пищевого комка водой.
Жалуется на чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье и подложечной области, особенно после приема даже небольших количеств пиши, тошноты, периодически возникают рвоты — вне связи с характером принятой пищи и не приносящие облегчения; часто бывает вздутие живота.
Стул нерегулярный — запоры по 2—3 дня, опорожнение длительное, с натуживанием, часто принимает слабительные. Кал обычного цвета, оформленный, плотный, без примеси слизи и крови.
Печень
Жалуется на тупые, давящие боли и правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, даже небольших количеств, независимо от ее состава; после приема мочегонных средств они заметно уменьшаются, но через 1—2 дня возобновляются. Раньше избегала жирного («чтобы не поправляться»), но переносила хорошо.
Органы мочеотделения
На боли в поясничной области не жалуется. Мочеиспускания безболезненны, редкие, 3—4 раза в сутки, небольшими порциями, суточное количество мочи 500—600 мл. Моча насыщенно-коричневатого цвета, при стоянии образует коричневато-кирпичный осадок (ураты). После приема мочегонных выделяется до 2—2,5 л мочи, моча светлая, прозрачная
Половая функция
Половое влечение отсутствует, в последние 3 месяца прекратились менструации.
Органы кроветворения
Болей в левом подреберье, костях не отмечает; кровотечений (носовых, из десен и пр.), увеличения лимфатических узлов не замечала