ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя- отчество__________________________________________________________,
Возраст ____________________, пол ______________________
Место работы _______________________, должность _________
Домашний адрес _______________________________________
Дата поступления в клинику ___________________________
ЖАЛОБЫ
Выявленные при расспросе сведения необходимо систематизировать в определенной последовательности- Сначала указать главные (ведущие) жалобы больного, свидетельствующие о наиболее выраженных изменениях в организме (боль, одышка, кашель, кровохарканье, рвота, понос, повышение температуры, отеки, припухлость, исхудание и пр.), детализировать каждую из них; не переходить к изложению последующей жалобы, не закончив детализацию предыдущей.
Затем описать группу общих, второстепенных жалоб, указывающих на функциональные, невротические расстройства («нездоровится», «побаливает», «повышенная утомляемость», «раздражительность» и пр.).
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)
Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
Излагать по приведенной ниже схеме в повествовательной форме (от имени больного- т. е- в 3 лице ед. числа), а не в виде односложных ответов на представленный перечень симптомов. Избегать повторения одних и тех же слов и выражений, пользоваться синонимами, наиболее подходящими по смыслу в каждом конкретном случае (жалуется, отмечает, указывает, ощущает, чувствует, замечает, обращает внимание, наблюдает и пр.). При этом, если больной образно (и очень удачно!) характеризует свои болезненные ощущения' следует привести их в кавычках.
Если при расспросе выясняется, что патологических от клоиений по дайной системе органов нет, необходимо описывать физиологическое состояние ее по той же схеме (с учебной целью).
|
Общее состояние
Общая слабость: ее выраженность, давно ли. прогрессирование.
Исхудание. - на сколько кг похудел, за какое время.
Снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Повышение температуры: до каких цифр, в какое время суток,, давно ли; характер лихорадки: постоянная, отдельные повышения, волнообразность; ознобы- их продолжительность, поты; субъективная переносимость лихорадки: относительно удовлетворительно, тяжело.
Нервная система
Головные боли: локализация, характер (тупые, давящие, пульсирующие), интенсивность, частота, продолжительность' время появления (утром, к концу дня, ночью).
Головокружения: частота, условия появления (при ходи бе, быстрой перемене положения), продолжительность, пошатывание при ходьбе (в какую сторону); шум в голове
Потери сознания (обмороки): частота, продолжитель ность, провоцирующие моменты (волнения, инсоляция, без видимых причин, ушибы, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание во время приступа.
Память: хорошая- ослаблена (забывает отдаленные, не-давние события).
Сон: хороший, нарушенный (чуткий, тревожный, прерывистый, устрашающие сновидения), длительность засыпания, бессонница, прием снотворных (как часто, систематически); сонливость.
Настроение: ровное, спокойное, возбужденное, подавленное- безразличие, быстрая смена настроения, раздражительность, вспыльчивость; общительность, замкнутость, интерес к работе, реакция на окружающее, переживание конфликтных ситуаций и пр.
|
Опорно-двигательный аппарат
Суставы: боль — локализация, интенсивность, характер (ноющая, сверлящая, распирающая и пр.)- постоянная, псоиодическая, усиливающаяся при движениях, к концу дня, ночью, утром, во время простудных заболеваний, при перемене погоды, «летучесть» (миграция болей с одного сустава па другой); подвижность: ограничение, усиление (чрезмерная, патологическая- не свойственная данному суставу)- утренняя скованность движений, продолжительность; припухание, покраснение, ощущение хруста при движениях-
Мышцы: боль — локализация, интенсивность, характер, слабость, повышенная утомляемость; припухание, покраснение: изменение походки.
Кости; боль — локализация (позвоночник, конечности, грудина, ребра и пр.), интенсивность, постоянная, периодическая (при движениях, ночью), припухлость.
Органы дыхания
Дыхание через нос: свободное, затрудненное; насморк, как часто, вызывающие факторы (переохлаждение- повышенная чувствительность к запахам и пр.), выделения из носа: количество, характер (густые, жидкие, водянистые, гнойные, сукровичные, кровянистые, с непонятным запахом, без запаха): носовые кровотечения: частота, интенсивность-продолжительность,, связь с повышением артериального кровяного давления; обоняние: обычное, снижено, отсутствует.
Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония), ощущения сухости, царапания в горле.
Боли в грудной клетке: локализация- характер (острые, тупые, колющие, ноющие), интенсивность (слабые, умеренные, сильные), связь с дыханием, кашлем, иррадиация (от дача), положение, облегчающее боль.
|
Кашель: интенсивность (незначительный умеренный, сильный), постоянный, периодический (утром, днем, ночью), приступообразный, сух/ч"1 с мокротой; мокрота: количество за сутки, отхаркивается свободно или с трудом, в какое время суток преимущественно (утром, днем, ночью), зависимость отхождения мокроты от положения больного (в каком луч me), характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилостная), запах, цвет; кровохарканье: частота, количество крови (прожилки коови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь), цвет (алая, темная, слабо-розовая), пенистая!
Одышка: с затруднением вдоха, выдоха, смешанная, в покое, при ходьбе (обычной, быстрой), приступы удушья: с затруднением вдоха, выдоха, время появления (ночью, утром, в течение дня), интенсивность, продолжительность, частота, сопровождается ли кашлем, ощущением хрипов или свиста в грудной клетке, причина возникновения (запахи, пыль, табачный дым, переохлаждения, волнения и пр.), положение, облегчающее дыхание во время приступа, медикаментозные средства принимаемые больным для облегчения состояния-
Органы кровообращения
Боли: локализация (предсердечная область, за грудиной — диффузные, строго локальные), постоянные, периодические, начинаются постепенно, сразу, приступообразно, характер (ноющие, колющие, острые, тупые- сжимающие, жгучие, режущие, сопровождающиеся дрожью, усиленной потливостью, частыми повелительными мочеиспусканиями, одышкой, ощущением тоски, чувством страха смерти), интенсивность- продолжительность (сколько минут, несколько часов, в течение дня), иррадиация, частота (сколько приступов в сутки), причина появления (при ходьбе, быстрой, обычной, подъеме по лестнице, другом физическом напряжении, волнении, «беспричинные»), поведение больного во время болен (останавливается- через сколько метров пути, На каком этаже, сколько минут стоит; ложится в постель, встает, двигательное беспокойство, старается ходить, лучше себя чувствует в движении и пр), болеутоляющий эффект после приема нитроглицерина (через сколько минут стихают боли), сколько таблеток принимает в сутки, как переносит (хорошо, шум в голове).
Одышка: характер (с затруднением вдоха, выдоха, смешанная)- интенсивность (при физическом напряжении, подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, медленной ходьбе по ровному месту, в покое), приступы удушья: днем после физического напряжения, ночью, продолжительность, частота, сопровождаются ли кашлем, клокочущим дыханием, выделением жидкой розоватой пенистой мокроты, положение облегчающее дыхание во -время приступа.
Сердцебиения: ощущение ударов сердца, необычная частота их, начинаются постепенно, внезапно, продолжительность (сколько минут, часов), сопровождаются ли дрожью, потливостью, частыми повелительными мочеиспусканиями; причины появления (при физическом напряжении, быстрой перемене положения, волнении- после приема пищи, «беспричинные»), частота приступов, чем они купируются (рефлекторные приемы, какие лекарственные препараты принимает, вызывает ли скорую медицинскую помощь)-
Перебои: периодические, постоянные, правильно чередующиеся (через 1—2 и т. д. нормальных сокращения), беспорядочные, причины появления (при физическом напряжении, волнении, после приема пищи- в положении лежа и пр-).
Ощущение пульсации сосудов шеи, головы, верхних конечностей и пр-, похолодание конечностей, приступы онемения и побледнения пальцев рук, ног (симптом «мертвых пальцев») на холоду.
Боли в икроножных мышцах при ходьбе («перемежающаяся хромота»), через сколько метров пути останавливается, сколько минут стоит.
Отеки: локализация (на ногах, других частях тела), степень выраженности (небольшие- умеренные, значительные), изменения в течение суток (появляются или увеличиваются к концу дня, уменьшаются или исчезают к утру, не изменяются).
Органы пищеварения
Аппетит: сохранен, понижен, отсутствует (анорексия)-повышен, извращен (пристрастие к кислому, соленому, необычным продуктам), отвращение к мясу, жирной пище и прочее.
Насыщаемость: нормальная, быстрая- ощущение полноты в желудке после употребления небольшого количества пищи- жидкости-
Вкус во рту: обычный, притуплён, извращен (кислый, горький, металлический, сладковатый), чувство жжения (боли) в языке..
Жажда: количество выпиваемой жидкости в сутки, пьет ли ночью, утром натощак.
Жевание: хорошо ли разжевывает пищу- быстро, недостаточно (отсутствие зубов, боли и пр.)-
Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недостаточное, сухость во рту, характер слюны (жидкая, густая, вязкая и пр.).
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное- затрудненное, какая пища останавливается (плотная, жидкая), на каком уровне (в средней трети пищевода, нижней), эпизодически, связь с волнением, систематически, запивает ли водой-
Боли в животе: локализация (подложечная область, правое, левое подреберья, подвздошные области, фланки, пупочная, околопупочная, надлобковая области), характер (ноющая, давящая, режущая, распирающая, схваткообразная, опоясывающая), постоянная, приступообразная, продолжительность (минуты, часы, дни), иррадиация (в предсердеч-ную область, подреберья, под лопатки, в спину, правое плечо, паховую область, крестец и пр.), связь с приемом пищи (сразу или вскоре после еды, через 2—3 часа, ночные боли-утром натощак — «голодные» боли), ее качеством (соленой, кислой, сладкой, жирной, мясной, грубой, холодной, горячей и пр.), опорожнением кишечника, положением тела (стоя, лежа, на боку), сезонность (усиление весной, осенью, ослабление или исчезновение зимой, летом), факторы, облегчающие боль: прием пищи, щелочей, спазмолитических средств, искусственная рвота, прикладывание тепла, особые положения тела и т. д.
Отрыжка: воздухом («пустая»), съеденной пищей- кислая, горькая, с запахом тухлых яиц, гнилостная, с каловым запахом; приступы громкого отрыгиваиия при волнении, в обществе.
Изжога: связь с приемом пищи, ее характером- облегчающие факторы (прием соды, количество, как часто).
Тошнота: ее зависимость от принятой пищи^ продолжительность, связь с болями, заканчивается ли рвотой-
Рвота: предшествующие симптомы (тошнота, усиление болен в животе- головная боль по типу мигрени, время наступления рвоты (утром натощак, во время еды или сразу после нее. через 2—3 часа — на высоте болей, через 6—) 2 часов, ночью), количество рвотных масс (скудное, обильное, рвота «фонтаном»)- характер их (кислая жидкость. слизь, неизмененная пища, не побывавшая в желудке — «пищеводная рвота», съеденная пища различной переваренное-тн, застойное содержимое, остатки пищи, съеденной 12—24 часа^назад)- запах (кислый, гнилостный, «тухлых яиц», каловый), примесь желчи, крови, (алой, темной, сгустками, в виде «кофейной гущи»); приносит ли рвота облегчение, вызывает ли рвоту сам больной: повторяемость рвот (изредка, r связи с погрешностями в диете- систематически, эпизоды «неукротимой» рвоты).
Вздутие живота: равномерное, локальное (в какой области); отхождение газов: нормальное, повышенное, затруднительное, связь с характером питания; урчание в животе.
Жжение, зуд в области заднего прохода; болезненность при дефекации (в начале, в конце акта); наличие геморроидальных шишек, кровотечения из них (как часто* величина кровопотери), выпадение прямой кишки.
Стул (дефекация): самостоятельный, регулярный, нерегулярный, принудительный (после клизмы, ' приема слабительных средств).
Запоры: по сколько дней не бывает стула, связь с характером питания- режимом (гиподинамия).
Поносы: сколько раз в сутки, позывы (повелительные, непроизвольное выделение, ложные позывы), опорожнение (быстрое, длительное, болезненное, безболезненное)- связь с характером питания.
Кал: количество, консистенция (оформленный, колбасо-видный, лентовидный, «овечий»- кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде «рисового отвара», пенистый и пр.), цвет (коричневый, желтый, зеленый, обесцвечен, — «глинистый, «черный», «дегтеобразный»)- запах (обычный, кислый, гнилостный, зловонный)- примеси (слизь, гной, остатки непереваренной пиши, кровь — алая, темная, на поверхности каловых масс, равномерно перемешанная), отхождение глистов.
Печень
Боли в правом подреберье: длительные — ноющие, тупые, давящие- распирающие; приступообразные — острые, схваткообразные, иррадиация (в правое плечо, шею, лопатку), сопровождающие симптомы (отрыжка горьким, рвота, двигательное беспокойство, повышение температуры, потемнение цвета мочи- появление желтушного окрашивания склер, кожного зуда), провоцирующие факторы — погрешности в диете (обильная еда, жареное, жирное), резкие движения (тряская езда, физическая нагрузка и пр.).
Органы мочеотделения
Боли в поясничной области — справа, слева, с обеих сторон, по ходу мочеточников- в надлобковой области, характер (длительные — ноющие, тупые, давящие, распирающие; приступообразные — острые, интенсивность, частота), иррадиация (в подреберья, по ходу мочеточников, в промежность- мочеиспускательный канал и пр.), сопровождающие симптомы (рвота, двигательное беспокойство, частые болезненные мочеиспускания, выделение кровянистой мочи, повышение температуры), провоцирующие факторы (обильное питье, тряская езда и пр.), факторы, облегчающие боли (грелка, горячая ванна- пузырь со льдом, вызов скорой медицинской помощи и пр.).
Мочеиспускание: частота (днем, ночью), количество мочи за сутки (суточный диурез).
Дизурические явления: болезненность, рези при мочеиспускании (в начале, конце мочеиспускания), вялость, прерывистость струи, необходимость натуживания, острая задержка мочи (невозможность помочиться при наличии распирающих болей в области мочевого пузыря)- непроизвольное мочеотделение (ночью, постоянно).
Цвет мочи: обычный, светлый, темный («цвета пива»), кровянистый («цвета мясных помоев»), кровавый (макрогематурия: в начале мочеиспускания, в конце, в течение всего мочеиспускания, начало и окончание видимого выделения крови с мочой — внезапное, постепенное- выделение крови сгустками), прозрачность мочи (прозрачная, мутная, образование осадка при стоянии, цвет его).
Половая функция
Половое влечение: нормальное, понижено, отсутствует, потенция (нормальная-снижена).
Менструации: регулярные, нерегулярные, через сколько дней, продолжительность, обильные, скудные; болезненные (внизу живота, в области крестца); менопауза, как давно
Органы кроветворения
Боли в левом подреберье: характер (острые, тупые- ноющие, постоянные, периодические, усиливающиеся при вдохе, кашле), интенсивность, продолжительность, иррадиация (в левое плечо- лопатку).
Кровотечения: носовые, из десен, желудочные, маточные (частота, интенсивность), кровоподтеки на коже (спонтанные, связь с травмой).
Увеличение лимфатических узлов.- локализация, болезненность.
Боли в костях: плоских, трубчатых- спонтанные, при движении, ночные боли.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Анамнез заболевания у каждого конкретного больного всегда индивидуален, в то же время правильное выяснение его имеет наибольшее диагностическое значение- Расспрос и изложение необходимо вести подробно и последовательно в следующем порядке.