АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя- отчество__________________________________________________________,

Возраст ____________________, пол ______________________

Место работы _______________________, должность _________

Домашний адрес _______________________________________

Дата поступления в клинику ___________________________

 

ЖАЛОБЫ

Выявленные при расспросе сведения необходимо систе­матизировать в определенной последовательности- Сначала указать главные (ведущие) жалобы больного, свидетельст­вующие о наиболее выраженных изменениях в организме (боль, одышка, кашель, кровохарканье, рвота, понос, повы­шение температуры, отеки, припухлость, исхудание и пр.), детализировать каждую из них; не переходить к изложению последующей жалобы, не закончив детализацию предыду­щей.

Затем описать группу общих, второстепенных жалоб, указывающих на функциональные, невротические расстрой­ства («нездоровится», «побаливает», «повышенная утом­ляемость», «раздражительность» и пр.).

 

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)

Расспрос о функциональном состоянии органов и систем

Излагать по приведенной ниже схеме в повествователь­ной форме (от имени больного- т. е- в 3 лице ед. числа), а не в виде односложных ответов на представленный пере­чень симптомов. Избегать повторения одних и тех же слов и выражений, пользоваться синонимами, наиболее подходя­щими по смыслу в каждом конкретном случае (жалуется, отмечает, указывает, ощущает, чувствует, замечает, обра­щает внимание, наблюдает и пр.). При этом, если больной образно (и очень удачно!) характеризует свои болезненные ощущения' следует привести их в кавычках.

Если при расспросе выясняется, что патологических от клоиений по дайной системе органов нет, необходимо опи­сывать физиологическое состояние ее по той же схеме (с учебной целью).

 

Общее состояние

Общая слабость: ее выраженность, давно ли. прогрес­сирование.

Исхудание. - на сколько кг похудел, за какое время.

Снижение работоспособности, быстрая утомляемость.

Повышение температуры: до каких цифр, в какое время суток,, давно ли; характер лихорадки: постоянная, отдель­ные повышения, волнообразность; ознобы- их продолжи­тельность, поты; субъективная переносимость лихорадки: относительно удовлетворительно, тяжело.

 

Нервная система

 

Головные боли: локализация, характер (тупые, давящие, пульсирующие), интенсивность, частота, продолжитель­ность' время появления (утром, к концу дня, ночью).

Головокружения: частота, условия появления (при ходи бе, быстрой перемене положения), продолжительность, по­шатывание при ходьбе (в какую сторону); шум в голове

Потери сознания (обмороки): частота, продолжитель ность, провоцирующие моменты (волнения, инсоляция, без видимых причин, ушибы, прикусывание языка, непроизволь­ное мочеиспускание во время приступа.

Память: хорошая- ослаблена (забывает отдаленные, не-давние события).

Сон: хороший, нарушенный (чуткий, тревожный, пре­рывистый, устрашающие сновидения), длительность засы­пания, бессонница, прием снотворных (как часто, системати­чески); сонливость.

Настроение: ровное, спокойное, возбужденное, подавлен­ное- безразличие, быстрая смена настроения, раздражитель­ность, вспыльчивость; общительность, замкнутость, интерес к работе, реакция на окружающее, переживание конфликт­ных ситуаций и пр.

 

Опорно-двигательный аппарат

Суставы: боль — локализация, интенсивность, характер (ноющая, сверлящая, распирающая и пр.)- постоянная, псоиодическая, усиливающаяся при движениях, к концу дня, ночью, утром, во время простудных заболеваний, при перемене погоды, «летучесть» (миграция болей с одного сустава па другой); подвижность: ограничение, усиление (чрезмерная, патологическая- не свойственная данному сус­таву)- утренняя скованность движений, продолжительность; припухание, покраснение, ощущение хруста при движениях-

Мышцы: боль — локализация, интенсивность, характер, слабость, повышенная утомляемость; припухание, покрасне­ние: изменение походки.

Кости; боль — локализация (позвоночник, конечности, грудина, ребра и пр.), интенсивность, постоянная, периоди­ческая (при движениях, ночью), припухлость.

 

Органы дыхания

Дыхание через нос: свободное, затрудненное; насморк, как часто, вызывающие факторы (переохлаждение- повы­шенная чувствительность к запахам и пр.), выделения из носа: количество, характер (густые, жидкие, водянистые, гнойные, сукровичные, кровянистые, с непонятным запахом, без запаха): носовые кровотечения: частота, интенсивность-продолжительность,, связь с повышением артериального кровяного давления; обоняние: обычное, снижено, отсутст­вует.

Голос: обычный, сиплый, отсутствует (афония), ощуще­ния сухости, царапания в горле.

Боли в грудной клетке: локализация- характер (острые, тупые, колющие, ноющие), интенсивность (слабые, умерен­ные, сильные), связь с дыханием, кашлем, иррадиация (от дача), положение, облегчающее боль.

Кашель: интенсивность (незначительный умеренный, сильный), постоянный, периодический (утром, днем, ночью), приступообразный, сух/ч"1 с мокротой; мокрота: количество за сутки, отхаркивается свободно или с трудом, в какое время суток преимущественно (утром, днем, ночью), зависимость отхождения мокроты от положения больного (в каком луч me), характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, гнилост­ная), запах, цвет; кровохарканье: частота, количество крови (прожилки коови в мокроте, равномерно окрашенные плевки, чистая кровь), цвет (алая, темная, слабо-розовая), пенистая!

Одышка: с затруднением вдоха, выдоха, смешанная, в покое, при ходьбе (обычной, быстрой), приступы удушья: с затруднением вдоха, выдоха, время появления (ночью, ут­ром, в течение дня), интенсивность, продолжительность, час­тота, сопровождается ли кашлем, ощущением хрипов или свиста в грудной клетке, причина возникновения (запахи, пыль, табачный дым, переохлаждения, волнения и пр.), по­ложение, облегчающее дыхание во время приступа, медика­ментозные средства принимаемые больным для облегчения состояния-

 

Органы кровообращения

Боли: локализация (предсердечная область, за груди­ной — диффузные, строго локальные), постоянные, перио­дические, начинаются постепенно, сразу, приступообразно, характер (ноющие, колющие, острые, тупые- сжимающие, жгучие, режущие, сопровождающиеся дрожью, усиленной потливостью, частыми повелительными мочеиспусканиями, одышкой, ощущением тоски, чувством страха смерти), ин­тенсивность- продолжительность (сколько минут, несколь­ко часов, в течение дня), иррадиация, частота (сколько при­ступов в сутки), причина появления (при ходьбе, быстрой, обычной, подъеме по лестнице, другом физическом напря­жении, волнении, «беспричинные»), поведение больного во время болен (останавливается- через сколько метров пути, На каком этаже, сколько минут стоит; ложится в постель, встает, двигательное беспокойство, старается ходить, лучше себя чувствует в движении и пр), болеутоляющий эффект после приема нитроглицерина (через сколько минут стиха­ют боли), сколько таблеток принимает в сутки, как перено­сит (хорошо, шум в голове).

Одышка: характер (с затруднением вдоха, выдоха, сме­шанная)- интенсивность (при физическом напряжении, подъ­еме по лестнице, быстрой ходьбе, медленной ходьбе по ров­ному месту, в покое), приступы удушья: днем после физического напряжения, ночью, продолжительность, частота, сопровождаются ли кашлем, клокочущим дыханием, выделением жидкой розоватой пенистой мокроты, положение облегчающее дыхание во -время приступа.

Сердцебиения: ощущение ударов сердца, необычная час­тота их, начинаются постепенно, внезапно, продолжитель­ность (сколько минут, часов), сопровождаются ли дрожью, потливостью, частыми повелительными мочеиспусканиями; причины появления (при физическом напряжении, быстрой перемене положения, волнении- после приема пищи, «бес­причинные»), частота приступов, чем они купируются (реф­лекторные приемы, какие лекарственные препараты прини­мает, вызывает ли скорую медицинскую помощь)-

Перебои: периодические, постоянные, правильно чере­дующиеся (через 1—2 и т. д. нормальных сокращения), бес­порядочные, причины появления (при физическом напряже­нии, волнении, после приема пищи- в положении лежа и пр-).

Ощущение пульсации сосудов шеи, головы, верхних ко­нечностей и пр-, похолодание конечностей, приступы онеме­ния и побледнения пальцев рук, ног (симптом «мертвых пальцев») на холоду.

Боли в икроножных мышцах при ходьбе («перемежаю­щаяся хромота»), через сколько метров пути останавливает­ся, сколько минут стоит.

Отеки: локализация (на ногах, других частях тела), сте­пень выраженности (небольшие- умеренные, значительные), изменения в течение суток (появляются или увеличивают­ся к концу дня, уменьшаются или исчезают к утру, не из­меняются).

 

Органы пищеварения

Аппетит: сохранен, понижен, отсутствует (анорексия)-повышен, извращен (пристрастие к кислому, соленому, не­обычным продуктам), отвращение к мясу, жирной пище и прочее.

Насыщаемость: нормальная, быстрая- ощущение полноты в желудке после употребления небольшого количества пи­щи- жидкости-

Вкус во рту: обычный, притуплён, извращен (кислый, горький, металлический, сладковатый), чувство жжения (боли) в языке..

Жажда: количество выпиваемой жидкости в сутки, пьет ли ночью, утром натощак.

Жевание: хорошо ли разжевывает пищу- быстро, недос­таточно (отсутствие зубов, боли и пр.)-

Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недостаточное, сухость во рту, характер слюны (жидкая, густая, вязкая и пр.).

Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное- затрудненное, какая пища останавливается (плотная, жидкая), на каком уровне (в средней трети пи­щевода, нижней), эпизодически, связь с волнением, систе­матически, запивает ли водой-

Боли в животе: локализация (подложечная область, пра­вое, левое подреберья, подвздошные области, фланки, пупоч­ная, околопупочная, надлобковая области), характер (ною­щая, давящая, режущая, распирающая, схваткообразная, опоясывающая), постоянная, приступообразная, продолжи­тельность (минуты, часы, дни), иррадиация (в предсердеч-ную область, подреберья, под лопатки, в спину, правое плечо, паховую область, крестец и пр.), связь с приемом пищи (сразу или вскоре после еды, через 2—3 часа, ночные боли-утром натощак — «голодные» боли), ее качеством (соленой, кислой, сладкой, жирной, мясной, грубой, холодной, горячей и пр.), опорожнением кишечника, положением тела (стоя, лежа, на боку), сезонность (усиление весной, осенью, ослабле­ние или исчезновение зимой, летом), факторы, облегчающие боль: прием пищи, щелочей, спазмолитических средств, искус­ственная рвота, прикладывание тепла, особые положения тела и т. д.

Отрыжка: воздухом («пустая»), съеденной пищей- кис­лая, горькая, с запахом тухлых яиц, гнилостная, с каловым запахом; приступы громкого отрыгиваиия при волнении, в обществе.

Изжога: связь с приемом пищи, ее характером- облег­чающие факторы (прием соды, количество, как часто).

Тошнота: ее зависимость от принятой пищи^ продолжи­тельность, связь с болями, заканчивается ли рвотой-

Рвота: предшествующие симптомы (тошнота, усиление болен в животе- головная боль по типу мигрени, время нас­тупления рвоты (утром натощак, во время еды или сразу после нее. через 2—3 часа — на высоте болей, через 6—) 2 часов, ночью), количество рвотных масс (скудное, обиль­ное, рвота «фонтаном»)- характер их (кислая жидкость. слизь, неизмененная пища, не побывавшая в желудке — «пи­щеводная рвота», съеденная пища различной переваренное-тн, застойное содержимое, остатки пищи, съеденной 12—24 часа^назад)- запах (кислый, гнилостный, «тухлых яиц», ка­ловый), примесь желчи, крови, (алой, темной, сгустками, в виде «кофейной гущи»); приносит ли рвота облегчение, вы­зывает ли рвоту сам больной: повторяемость рвот (изредка, r связи с погрешностями в диете- систематически, эпизоды «неукротимой» рвоты).

Вздутие живота: равномерное, локальное (в какой об­ласти); отхождение газов: нормальное, повышенное, затруд­нительное, связь с характером питания; урчание в животе.

Жжение, зуд в области заднего прохода; болезненность при дефекации (в начале, в конце акта); наличие геморрои­дальных шишек, кровотечения из них (как часто* величина кровопотери), выпадение прямой кишки.

Стул (дефекация): самостоятельный, регулярный, нерегу­лярный, принудительный (после клизмы, ' приема слаби­тельных средств).

Запоры: по сколько дней не бывает стула, связь с харак­тером питания- режимом (гиподинамия).

Поносы: сколько раз в сутки, позывы (повелительные, непроизвольное выделение, ложные позывы), опорожнение (быстрое, длительное, болезненное, безболезненное)- связь с характером питания.

Кал: количество, консистенция (оформленный, колбасо-видный, лентовидный, «овечий»- кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде «рисового отвара», пенистый и пр.), цвет (коричневый, желтый, зеленый, обесцвечен, — «глинис­тый, «черный», «дегтеобразный»)- запах (обычный, кислый, гнилостный, зловонный)- примеси (слизь, гной, остатки не­переваренной пиши, кровь — алая, темная, на поверхности каловых масс, равномерно перемешанная), отхождение глис­тов.

 

Печень

Боли в правом подреберье: длительные — ноющие, ту­пые, давящие- распирающие; приступообразные — острые, схваткообразные, иррадиация (в правое плечо, шею, ло­патку), сопровождающие симптомы (отрыжка горьким, рво­та, двигательное беспокойство, повышение температуры, по­темнение цвета мочи- появление желтушного окрашивания склер, кожного зуда), провоцирующие факторы — погреш­ности в диете (обильная еда, жареное, жирное), резкие дви­жения (тряская езда, физическая нагрузка и пр.).

 

Органы мочеотделения

Боли в поясничной области — справа, слева, с обеих сторон, по ходу мочеточников- в надлобковой области, ха­рактер (длительные — ноющие, тупые, давящие, распираю­щие; приступообразные — острые, интенсивность, частота), иррадиация (в подреберья, по ходу мочеточников, в про­межность- мочеиспускательный канал и пр.), сопровождаю­щие симптомы (рвота, двигательное беспокойство, частые болезненные мочеиспускания, выделение кровянистой мочи, повышение температуры), провоцирующие факторы (обиль­ное питье, тряская езда и пр.), факторы, облегчающие бо­ли (грелка, горячая ванна- пузырь со льдом, вызов скорой медицинской помощи и пр.).

Мочеиспускание: частота (днем, ночью), количество мо­чи за сутки (суточный диурез).

Дизурические явления: болезненность, рези при мочеис­пускании (в начале, конце мочеиспускания), вялость, пре­рывистость струи, необходимость натуживания, острая за­держка мочи (невозможность помочиться при наличии рас­пирающих болей в области мочевого пузыря)- непроизволь­ное мочеотделение (ночью, постоянно).

Цвет мочи: обычный, светлый, темный («цвета пива»), кровянистый («цвета мясных помоев»), кровавый (макроге­матурия: в начале мочеиспускания, в конце, в течение всего мочеиспускания, начало и окончание видимого выделения крови с мочой — внезапное, постепенное- выделение крови сгустками), прозрачность мочи (прозрачная, мутная, обра­зование осадка при стоянии, цвет его).

 

Половая функция

Половое влечение: нормальное, понижено, отсутствует, потенция (нормальная-снижена).

Менструации: регулярные, нерегулярные, через сколь­ко дней, продолжительность, обильные, скудные; болезнен­ные (внизу живота, в области крестца); менопауза, как давно

Органы кроветворения

Боли в левом подреберье: характер (острые, тупые- ною­щие, постоянные, периодические, усиливающиеся при вдо­хе, кашле), интенсивность, продолжительность, иррадиация (в левое плечо- лопатку).

Кровотечения: носовые, из десен, желудочные, маточные (частота, интенсивность), кровоподтеки на коже (спонтан­ные, связь с травмой).

Увеличение лимфатических узлов.- локализация, болез­ненность.

Боли в костях: плоских, трубчатых- спонтанные, при движении, ночные боли.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Анамнез заболевания у каждого конкретного больного всегда индивидуален, в то же время правильное выяснение его имеет наибольшее диагностическое значение- Расспрос и изложение необходимо вести подробно и последовательно в следующем порядке.