Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. - М.: Медицина, 1985.
Кондрашин Н.И. Клиника и лечение гемангиом у детей. - М.: Медицина, 1973.
Корсак А.К. Опухоли челюстно-лицевой области у детей. - Минск, 1998.
Пачес А.М. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 1983.
Рабухина Н.А. Рентгендиагностика некоторых заболеваний зубо-челюстной системы. - М.: Медицина, 1974.
Руководство по стоматологии детского возраста. / Под ред. А.И. Евдокимова, Т.Ф. Виноградовой. - М.: Медицина, 1976.
Руководство по хирургической стоматологии. / Под ред. А.И. Евдакимова. М., Медицина, 1972.
Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 1990.
Ромачева И.Ф. и соавт. Заболевания и повреждения слюнных желез. М., Медицина, 1987.
Солнцев А.М., Колесов В.С. Кисты челюстно-лицевой области и шеи. - Киев, 1982.
Солнцев А.М., Колесов В.С. Доброкачественные опухоли лица, челюстей и органов полости рта. - Киев, 1985.
Соловьев М.М. Онкологические аспекты в стоматологии. - М.: Медицина, 1983.
Шехтер А.Н., Воробьев Ю.И., Котельников М.В. Атлас рентгенограмм зубов и челюстей в норме и патологии. - М.: Медицина, 1968.
Задания студентам: Прочитать соответствующие разделы основной литературы и, по возможности, ознакомиться с дополнительной литературой. Подготовить ответы на контрольные вопросы по теме (см. методические разработки к практическим занятиям).
Форма контроля: Опрос на практических занятиях; решение ситуационных задач; тестовый контроль; курсовой экзамен (зачет); Государственный экзамен.
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ № 3
См. Корсак А.К. Опухоли челюстно-лицевой области у детей. - Минск, 1998.
Учебное пособие для студентов.
Среди новообразований челюстей особое место занимают одонтогенные опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб или с наличием зуба в челюсти (серия N 5 МГКО). Новообразования этой группы относятся к органоспецифическим и встречаются только в челюстных костях. Они составляют свыше 51% от общего количества всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстных костей (Ермолаев И.И., 1964). Среди одонтогенных новообразований истинную опухолевую природу имеют лишь некоторые из них (амелобластома и разновидность ее - мягкая одонтома, фолликулярная киста, одонтогенная фиброма, цементома и др.). Остальные одонтогенные новообразования часто являются результатом диспластических процессов и пороков развития зуба (твердая одонтома) или хронического одонтогенного воспаления (одонтогенные кисты) и встречаются в детском возрасте в преобладающем количестве случаев.
Классификация одонтогенных опухолей и опухолеподобных образований, предложенная И.И. Ермолаевым в 1964 г., является наиболее полной и всеобъемлющей в настоящее время. Автором все одонтогенные новообразования классифицированы следующим образом:
I. Одонтогенные образования эпителиальной природы:
Адамантиномы (амелобластомы) - все морфологические разновидности
2) Одонтогенные кисты воспалительного происхождения:
- корневая;
- зубосодержащая;
- парадентальная (условно)
3) Одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия:
- первичная;
- фолликулярная;
- прорезывания (условно)
Одонтогенные раки.
II. Одонтогенные образования соединительнотканной природы:
Одонтогенная фиброма
Цементома (все морфологические разновидности)
Одонтогенная саркома
III. Одонтогенные образования эпителиальной и соединительнотканной
(смешанной) природы:
Мягкие одонтомы
Твердые обызвествленные одонтомы (все морфологические разновидности)
Таким образом, классификация основана на том, что зубы являются производными эктодермы и мезодермы, а это значит, что опухоли одонтогенной природы можно разделить на три большие группы: эпителиальной, соединительнотканной и смешанной природы.
К одонтогенным опухолям эпителиальной природы относятся амелобластомы и одонтогенные кисты, большинство из которых являются опухолеподобными новообразованиями.
Амелобластома (адамантинома) - это доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, состоящая из пролифилирующего одонтогенного эпителия и фиброзной стромы. Диагностируется у детей в основном после 10 лет, но может встречаться и в более раннем возрасте. Большинство авторов считают, что опухоль возникает на почве нарушения развития зубного зачатка постоянного зуба, хотя имеются и другие точки зрения (не исключено происхождение ее из островков Малассе). Опухоль чаще локализуется на нижней челюсти (80%). Излюбленная локализация угол и ветвь нижней челюсти. Значительно реже опухоль локализуется на верхней челюсти.
Клинически адамантинома проявляется утолщением (вздутием) тела челюсти. Пальпаторно челюсть утолщена, плотная, безболезненная при пальпации, иногда бугристая. Кожа и слизистая над опухолью в цвете не изменены. Позднее, при большем развитии опухоли, определяется симптом Дюпиитрена или даже зыбление, вследствие истончения или разрушения кортикальной пластинки челюсти. В полости рта возможно смещение зубов над опухолью или их подвижность, а также сглаженность переходной складки или вздутие альвеолярного отростка челюсти. Перкуссия зубов безболезненная, но перкуторный звук укорочен. При больших размерах опухоли возможен патологический перелом нижней челюсти. Рост адамантиномы обычно медленный. В некоторых случаях опухоль первично диагностируется при воспалении ее.
Морфологически различают 9 вариантов амелобластомы (И.И. Ермолаев): фолликулярную, акантоматозную, базальноклеточную и др. Однако клинико-рентгенологически чаще всего выделяют 2 вида амелобластом: кистозную (поликистома) и солидную. Чаще встречается поликистозная форма амелобластомы. При этом морфологически опухоль не имеет выраженной капсулы. Группы кист образуют полости сообщающиеся между собой и заполненные желтой жидкостью или коллоидными массами. Опухоль, представленная тяжами эпителиальных клеток, может распространяться в толщу костной ткани, т.е. обладает инфильтративным ростом.
Рентгенологически поликистозный вариант амелобластомы проявляется в виде вздутия челюсти со смещением, истончением и разрушением в отдельных местах кортикальной пластинки ее. В костной ткани имеются очаги разрушения костной ткани (кисты) округлой формы в виде “мыльных пузырей”. При этом более затемненными являются пристеночные участки кист. Реже встречается монокистозный вариант амелобластомы. Зубы в зоне опухоли смещены. Возможно отсутствие зачатка зуба или ретенция зубов в зоне опухоли.
При солидной форме рентгенологически также имеется вздутие челюсти. В толще кости имеются округлые очаги деструкции, отделенные друг от друга костными перегородками. Прозрачность очагов не однородна: в центре большая, по периферии - меньшая. Контуры очага волнистые (фестончатые). Реакция надкостницы отсутствует.
Солидная форма амелобластомы встречается значительно реже. Морфологически она имеет выраженную капсулу и макроскопически отличается от кистозной формы отсутствием кист.
Течение адамантином обычно доброкачественное, но имеются сообщения о малигнизации их, что происходит в 4% случаев. Кроме того, амелобластома за счет инфильтративного роста обладает исключительной склонностью к рецидивированию после операции, иногда спустя многие годы. При нагноении опухоли имеются признаки воспалительного процесса (отек, инфильтрация тканей, образование свищей и т.п.).
Адамантиномы следует дифференцировать с одонтогенными кистами, остеобластомой и др. костными опухолями. Диагностика чаще всего производится на основании клинических, рентгенологических и морфологический (биопсия) данных.
Лечение амелобластом хирургическое. Другие, ранее применявшиеся методы лечения (выскабливание, вычерпывание и др.), нерадикальны и ведут к рецидивированию. Объем операции зависит от размера опухоли, ее локализации, возраста ребенка и т.д. При расположении опухоли в костном массиве производят частичную резекцию челюсти с сохранением ее непрерывности. При обширных опухолях, распространяющихся на край нижней челюсти, производят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей с нарушением ее непрерывности. При значительном разрушении ветви - проводят резекцию челюсти в пределах здоровых тканей (не менее 1 см) с экзартикуляцией.
Удаление опухоли сопровождается образованием дефекта челюсти (частичными или полным). Частичный дефект челюсти может быть замещен протезом. Протезирование должно быть ранним и, как правило, проводится в стационаре. Дальнейшее наблюдение за ребенком осуществляет врач-ортодонт по месту жительства.
Резекция челюсти по поводу опухоли с нарушением ее непрерывности почти всегда должна сопровождаться первичной (реже отсроченной) костной пластикой. Если в силу определенных причин провести первичную костную пластику невозможно, необходимо организовать послеоперационное ортодонтическое лечение, направленное на восстановление нарушенных анатомо-функциональных взаимоотношений различных отделов лица. Диспансерное наблюдение осуществляется до окончания формирования костей лицевого скелета и восстановления всех функций, нарушенных в результате заболевания.
Одонтогенные кисты - доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. По генезу различают одонтогенные кисты воспалительного характера (корневая, зубосодержащая, парадентальная) и кисты, образовавшиеся в результате порока развития зубообразовательного эпителия (фолликулярная киста, первичная или кератокиста, киста прорезывания).
У детей одонтогенные кисты обычно обнаруживаются в возрасте 7-12 лет, причем у мальчиков чаще, чем у девочек. В детском возрасте примерно у 90% больных одонтогенные кисты локализуются в области молочных моляров (зубосодержащие кисты). На нижней челюсти кисты развиваются в 3-4 раза чаще, чем на верхней. Киста представляет собой полое образование, выстланное соединительнотканной оболочкой и заполненное жидкостью желтого цвета, содержащей холестерин.
Из кист воспалительной природы в детском возрасте наиболее часто встречаются зубосодержащие и корневые кисты. Рассмотрим кратко механизм их возникновения. Происхождение корневых и зубосодержащих кист обусловлено хроническим воспалительным процессом в периодонте зуба (хронический гранулематозный периодонтит) с формированием гранулемы, а в дальнейшем и кистогранулемы. К вопросу о происхождении эпителиальной выстилки кист наиболее приемлема в настоящее время теория Малассе (1885), согласно которой эпителиальная выстилка кист возникает в результате разрастания эпителиальных остатков зубообразовательной пластинки (островков Малассе). Разрастание эпителиальных клеток происходит вследствие хронического раздражения (периодонтит). Образование полости кисты происходит за счет дистрофии эпителиальных клеток в центре их скопления. Причина роста кист заключается в постоянном давлении продуцируемой жидкости на окружающую костную ткань.
Корневая (радикулярная) киста наблюдается чаще всего у детей старшего возраста в постоянном прикусе в области резцов верхней челюсти и реже в области других зубов. Клинически возможно бессимптомное течение корневой кисты и тогда она диагностируется случайно при рентгенологическом обследовании ребенка. При выраженной клинической картине основным симптомом заболевания является утолщение альвеолярного отростка. Слизистая оболочка над образованием в цвете не изменена или с выраженным сосудистым рисунком. Пальпация образования безболезненна. При этом могут определяться несколько симптомов, в зависимости от возраста ребенка и степени разрушения кортикальной пластинки челюсти: пергаментный хруст или симптом Дюпиитрена; симптом “пластмассовой игрушки” и симптом зыбления, когда кортикальная пластинка челюсти разрушена. Следует подчеркнуть, что утолщение альвеолярного отростка или челюсти наблюдается в области разрушенных, нелеченных или леченных (“причинных”) зубов. “Причинные зубы”, как правило, безболезненны при перкуссии, при кистах больших размеров могут быть подвижны. Корневые кисты растут медленно. Тем не менее на верхней челюсти они могут достигать больших размеров и проникать (прорастать) в верхнечелюстную пазуху, постепенно деформируя (приподнимая) дно пазухи и оттесняя ее оболочку. Корневые кисты от 12 до 22 зубов чаще всего прорастают в сторону неба, а кисты от 11 и 21 зубов могут прорастать в полость носа.
На основании клинических признаков корневые кисты подразделяют на нагноившиеся и ненагноившиеся. В случае нагноения корневой кисты развивается клиническая картина острого периостита или остеомиелита. На верхней челюсти при прорастании кисты в верхнечелюстную пазуху воспаление кисты сопровождается клинико-рентгенологическими симптомами хронического гайморита.
Ведущим методом диагностики корневых кист является рентгенография (внутриротовые рентгенограммы зубов, ортопантомография, рентгенография челюстей и придаточных пазух носа). На рентгенограмме при корневой кисте определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы, с четкими ровными контурами, связанный с корнем или верхушкой корня “причинного” зуба. При кистах верхней челюсти больших размеров на рентгенограмме придаточных пазух носа определяется очаг затемнения гайморовой пазухи в виде купола, который может занимать нижние отделы пазухи или выполнять ее полностью, оставляя узкую полоску просветления, параллельно нижнеглазничному краю. В этом случае можно применить контрастную рентгенографию, заполнив контрастным веществом кистозную полость.
Дополнительным и очень простым методом диагностики корневой кисты является диагностическая пункция образования. Киста заполнена жидкостью желтоватого цвета опалесцирующая на свету за счет содержания кристаллов холестерина. При воспалении кисты жидкость мутнеет из-за примеси гноя.
Зубосодержащая киста - это корневая киста от молочного зуба, содержащая зачаток постоянного зуба. Механизм ее возникновения на 48 первых порах ничем не отличается от патогенеза корневой кисты. Однако далее, при росте кисты, оболочка ее охватывает и смещает зачаток постоянного зуба. Следовательно зубосодержащие кисты бывают только у детей, только от молочных зубов и не дистальнее 5-го молочного зуба.
В основном зубосодержащие кисты развиваются от временных моляров (90%), причем на нижней челюсти в 3-4 раза чаще, чем на верхней челюсти. Диагностируются они чаще всего в возрасте 7-10 лет. При развитии на верхней челюсти зубосодержащие кисты так же могут оттеснять дно верхнечелюстной пазухи, смещая при этом зачатки постоянных зубов. Клинически зубосодержащие кисты практически ничем не отличаются от корневых кист, кроме того, что “причинным” является временный зуб (см.клинику корневой кисты).
Рентгенологически они характеризуются наличием очага деструкции костной ткани с четкими контурами овальной формы, связанного с корнем молочного “причинного” зуба, к которому прилежит зачаток постоянного зуба. Зачаток постоянного зуба может быть оттеснен и смещен к соседним зубам или к краю нижней челюсти. Коронка его, как правило, включена в кистозную полость, чаще всего до шейки зуба, а формирующийся корень зуба расположен за пределами кисты в костной ткани. Наиболее часто “причинными” являются временные моляры, причем леченные по поводу пульпита ампутационным методом (рентгенологически запломбирована только полость зуба). Дифференцировать зубосодержащие кисты, в первую очередь, следует от фолликулярных кист, которые относят к истинным опухолям и причиной возникновения которых является не воспалительный процесс, а порок развития зубообразовательного эпителия.
Лечение одонтогенных кист хирургическое. Известны два основных метода их хирургического лечения: цистэктомия и цистотомия. Целью операции цистотомии является создание широкого сообщения между полостью кисты и полостью рта. Операция эта более проста по сравнению с цистэктомией и имеет в детской практике более широкое применение.
Показания к цистотомии в детском возрасте:
зубосодержащие кисты (как правило);
- кисты больших размеров, кроме кист верхней челюсти, проросших в гайморову пазуху;
- при угрозе патологического перелома челюсти;
- нагноившиеся кисты (острое течение);
- как паллиатив при тяжелом состоянии больного.
После операции цистотомии полость кисты рыхло выполняют йодоформной марлей. В дальнейшем тампоны меняют один раз в неделю до полного выполнения раны грануляционной тканью или до прорезывания постоянного зуба (при зубосодержащих кистах).
Таким образом, конечной целью операции цистотомии является создание условий для остановки роста кисты и регенерации костной ткани, а также сохранение зачатков постоянных зубов.
Целью операции цистэктомии является полное удаление оболочки кисты и ушивание раны наглухо. Наблюдение за больным после операции продолжают до полной нормализации клинико-рентгенологической картины. На верхней челюсти (в случае прорастания кисты в верхнечелюстную пазуху) проводят операцию цистэктомии с гайморотомией и выведением тампона через нижний носовой ход. При этом чрезвычайно важно сохранить имеющуюся слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, которая, как правило, оттеснена кистой кверху.
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра стоматологии детского возраста
Методическую разработку подготовил доц. Корсак А.К.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА