Кариес зубов - это дезинтеграция твердых тканей зубов с образованием кариозной полости. Она хорошо определяется визуально при осмотре зуба в полости рта, и постановка диагноза этой патологии не представляет никаких сложностей уже для вас, студентов III курса. Более того, на стоматологическом приеме многие пациенты могут вам сказать: "у меня кариес или дупло в зубе". Это подтверждает стоматолог при осмотре полости рта. Таким образом, диагностика кариеса зубов на первый взгляд не представляет никаких сложностей.
Однако, это только поверхностное наблюдение. На самом же деле существуют четыре группы весьма сложных проблем в диагностике кариеса:
1 группа. Дифференциальная диагностика различных стадий кариеса и его осложнений.
2 группа. Дифференциальная диагностика начальных форм кариеса с некариозными поражениями.
3 группа. Диагностика начальных форм кариеса
4 группа. Диагностика предклинических форм кариеса или кариесвосприимчивости.
Первая группа проблем, связанных с диагностикой кариеса хорошо разработана, описана в учебнике и является предметом практических занятий. Обращаю ваше внимание на большую практическую значимость дифференциальной диагностики:
- поверхностного кариеса со средним
- среднего кариеса с поверхностным кариесом
- среднего кариеса с глубоким кариесом
- среднего кариеса с апикальным периодонтитом
- глубокого кариеса со средним кариесом
- глубокого кариеса с пульпитом
- глубокого кариеса со апикальным периодонтитом
Вторая и третья группы вопросов дифференциальной диагностики более сложные и менее разработаны. Важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика на стадии пятна с другими видами патологии эмали зуба, для которых тоже характерно образование пятен на эмали. Это такие поражения:
- гипоплазия эмали зуба
- флюороз зубов
- пигментированный налет на зубе
Поверхностный кариес представляет сложности в дифференциации с:
- эрозией эмали
- начальной стадией клиновидного (V-образного) дефекта
- некрозом эмали
Диагностика поверхностного кариеса
Образование кариозной полости происходит не сразу. Сначала образуется подповерхностная деминерализация, которую называют начальным кариесом или кариесом в стадии пятна. Пятно на зубе может быть незаметным. Его можно обнаружить только специальными методами исследования.
Для кариеса в активной его стадии (деминерализации) характерны значительные отложения мягкого зубного налета, поэтому важно оценить гигиеническое состояние полости рта пациента.
Для диагностики кариеса используются следующие тесты.
Высушивание пораженных и подозреваемых поверхностей зуба очень важный диагностический метод, благодаря которому возможно
выявить белые подповерхностные кариозные пятна. Поверхности зубов промываются ватным тампоном, увлажненным перекисью водорода, споласкивают рот водой, обкладывают зубы ватными турундами, промокают ватой или фильтровальной бумагой и выжидают несколько минут, пока поверхность зуба становится сухой. Ускорить высушивание можно струей теплого воздуха.
При высушивании поверхности зуба, ее пораженные участки (поверхностные и подповерхностные поражения) как бы "проявляются”, становясь отчетливо белыми (меловыми). При смачивании слюной подповерхностные кариозные пятна исчезают.
УФО-стоматоскопия. Для диагностики степени активности и распространенности (по площади) деминерализации при видимых кариозных пятнах показана стоматоскопия в УФО. Проводится в затемненной комнате с помощью стоматоскопа флюоресцентного. Предварительно поверхность поврежденных зубов очищается от мягкого зубного налета. Для кариозных пятен характерно гашение люминесценции на фоне светящейся голубоватым цветом флюоресцирующей нормальной эмали. Границы кариозного поражения видны в УФО яснее, чем при осмотре невооруженным глазом. Используются также различные люминофоры, аппликация которых на участки поражения позволяет с большей степенью достоверности определить распространенность и степень активности деминерализации. Стоматоскопию в УФО можно также применять для контроля эффективности реминерализирующей терапии.
Окрашивание. Определить активность патологического процесса (активная, приостановившаяся форма кариеса), точные размеры участка деминерализации, а также скрытые, невидимые для глаза поражения (подповерхностные кариозные пятна), можно методом витального окрашивания зубов.
Известно, что участки эмали с начальными проявлениями кариеса на стадии белого пятна становятся более проницаемыми для всех веществ, в том числе для крупномолеклярных соединений, какими являются красители. В участках частично деминерализованной эмали происходит сорбция красителей, таких как азотнокислое серебро, нингидрин, метиленовый синий, метиленовый красный, фуксин, эритрозин и др., тогда как интактная эмаль совершенно не окрашивается.
Зубы, подлежащие обследованию, изолируются от слюны ватными тампонами. Поверхность их тщательно очищается от зубного налета другим ватным тампоном. На подготовленную поверхность зуба наносится рыхлый ватный тампон, пропитанный 2% водным раствором метиленового синего. Время аппликации – 1 минута. По истечении указанного времени тампон с краской снимается, излишки краски смываются с поверхности зуба водой с помощью ватных тампонов или путем полоскания. Далее проводится оценка интенсивности окрашивания эмали зуба. Здоровая эмаль, а также пятна при гипоплазии и флюорозе не окрашиваются.
Если апроксимальные контакты зубов невозможно оценить клиническими методами, то для сбора данных и подтверждения предварительного диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование.
Для диагностирования кариеса необходимо R-снимки с использованием прикусных устройств.
R-снимок позволяет установить:
1. кариозную полость на апроксимальных поверхностях
2. вторичный кариес
3. неплотную структуру пломб
4. нависающие края пломб
5. зубной камень
6. наличие под протезами очагов рецидивирующего кариеса
Дифференциальный диагноз.
При диагностике начальных форм кариеса могут быть определенные трудности, так как ряд других поражений твердых тканей зуба некариозного характера в начальных стадиях также проявляются деминерализацией эмали.
Так, проявлением белых пятен, являющихся признаком деминерализации эмали, начинается “некроз эмали”, который, однако, согласно современным данным является множественным кариесом.
Сходными признаками некроза и кариеса в стадии пятна и в начале дезинтеграции эмали являются:
1) наличие множественных участков деминерализации эмали (белые пятна), в центре которых в дальнейшем развиваются дефекты;
2) болезненность в участках поражения от химических раздражителей и колебаний температуры;
3) обильные отложения мягкого зубного налета.
При некрозе эмали локализация поражений преимущественно в пришеечной области зубов.
Эмаль откалывается, дентин обычного цвета или слегка пигментирован и некоторое время сохраняет плотность. Поражения зубов множественные.
Множественный кариес, за исключением очень редких случаев, е имеет тенденции к приостановлению, а ведет к значительному или полному разрушению зубов.
Патологическое стирание пришеечной области зубов (V-образные дефекты) иногда принимают за кариозные полости. В то же время, приостановившаяся форма кариеса может с течением времени приобрести вид V-образного дефекта за счет истирания размягченной ткани. Сходные признаки: дефекты расположены в пришеечной области, стенки и дно их гладкие, пациенты отмечают дискомфорт при жевании, а иногда болезненность от химических раздражителей и колебаний температуры.
Различия: при истирании V-образный формы наблюдается утеря эмали и дентина без предварительной деминерализации в участках истирания, в то время как при кариесе по периферии дефекта заметны участки измененной в цвете эмали. В случаях патологического истира-ния дефекты имеют строго V-образную (клиновидную) форму. Характерны для определенной группы зубов (клыки, премоляры), эмаль и дентин не пигментированы, встречается у людей старших возрастных групп. При кариесе, осложненном истиранием, дефекты не строго V-образной формы, а скорее всего, блюдцеобразные, т.е. слегка вогнутые, в основном плоские, дентин пигментирован, на многих неистертых зубах можно обнаружить типичные кариозные пятна.
Эрозии твердых тканей
Эрозия. Признаками эрозии твердых тканей зуба с нетипичными формами кариеса, сопровождающимися быстрым истиранием деминерлизованной эмали и распространением очага преимущественно по периферии являются: наличие дефекта эмали и дентина, дискомфорт и болезненность в этой области.
При эрозии дефекты овальной формы, дно плотное, поверхность гладкая, цвет эмали и дентина не изменен, тогда как при кариесе форма очага поражения неправильная, чаще всего зубчатые края по периферии; в целом, или на отдельных участках имеется деминерализованная (белая, матовая) эмаль, дно полости пигментиро-ванное; идентичные поражения имеются на других, нехарактерных для эрозии поверхностях и зубах.
Следует, заметить, что эрозия твердых тканей, как и кариес, начинается с едва заметных белых пятен в типичных для эрозии участках. На этой стадии развития патологии клинически эрозия и кариес неразличимы. Единственным признаком, по нашим наблюдениям, является гигиенический индекс, который при кариесе выше, чем при эрозии.
Гипоплазия эмали вызывает трудности в дифференциальной диагностике с кариесом в тех случаях, когда характеризуется нарушениями минерализации эмали, проявляющейся в виде белых или (реже) пигментированных пятен.
Белые пятна при гипоплазии бывают на губной поверхности резцов и клыков нижней и верхней челюстей, ближе к режущему краю зубов.
Белые кариозные пятна локализуются в пришеечной области, поверхность эмали теряет блеск, становится матовой, границы кариозного пятна расплывчатые.
Кариозные пятна имеют тенденцию к увеличению в размерах.
Имеются формы гипоплазии, характеризующиеся значительным разрушением твердых зубных тканей. Это наследственное недоразвитие эмали и дентина (amelogenesis, imperfecta). Патология встречается очень редко и может отождествляться с множественным кариесом.
Отличительные клинические особенности состоят в следующем:
1. системное поражение зубов
2. эмаль изменена в цвете (от желтого до темно-коричневого)
3. эмаль откалывается от пигментированного дентина
4. поражены любые участки зуба
5. рентгенологически и определяется широкая пульповая полость и недоразвитые корни
6. разрушение зубов происходит безболезненно (если не вовлечена пульпа)
7. при dentinogenesis imperfecta эмаль и дентин мягкие, очень быстро разрушаются или истираются до корней.
Гипоплазия специфического происхождения (вследствие избытка фтора в питьевой воде) - флюороз бывает похож на кариес в случаях самых начальных стадий, когда для флюороза характерны белые пятна на эмали, а также при тяжелых формах, когда могут возникать дефекты эмали и дентина.
При флюорозе у пациентов низкий гигиенический индекс, эмаль плотная, поражения системные в участках не характерных для кариеса. В случаях развития дефектов эмали при флюорозе их следует расценивать как кариозные.
Пигментация (пигментированный налет на поверхности зуба). На поверхности зубов образуются органические пленки, которые со временем уплотняются и пигментируются за счет включения в них красящих веществ из пищи, включения компонентов слюны, продуктов деятельности микроорганизмов и других причин. Сходными признаками с кариесом в стадии пигментированного пятна является коричневый цвет поверхности зуба. Однако имеются четкие различия между пигментированными кариозными пятнами и пигментацией интактной поверхности эмали зуба.
Пигментированный плотный налет на поверхности эмали образуется на любой части коронки, он сравнительно легко удаляется металлическим инструментом или путем сошлифовывания карборундовым камнем и под ним обнаруживается нормальная поверхность эмали, в то время как кариозные пятна располагаются в кариесвосприимчивых зонах; щеткой и даже экскаватором они не удаляются. Кариозные пятна чаще единичные на ограниченном участке поражения.
Четвертая группа проблем диагностики наиболее сложная, наименее разработана и в практическом здравоохранении пока не применяется за исключением метода выделения диспансерных групп детей по Виноградовой. Этот метод вы изучаете на кафедре стоматологии детского возраста.
Мы с вами остановимся на ряде зарубежных методик и методиках разработанных на нашей кафедре.
Теоретическими основами для разработки методов прогнозирования кариеса являются лабораторные и клинические наблюдения различных сдвигов физиологических констант в организме, особенно слюны.
Из клинических наблюдений хорошо известно, что кариес зубов возникает с определенной "скоростью” которая значительно варьирует у разных людей. Если взять группу студентов одного возраста, то на основании имеющихся клинических наблюдений можно довольно точно прогнозировать, что, например, в возрасте 19 лет в среднем на 1 человека образуется 0,35 кариозных полостей в год, т.е. каждые три года появляется новая кариозная полость.
У некоторых студентов, однако, может вообще не быть кариеса, в то время как у других студентов в один год могут поражаться несколько зубов, так что к 25-30 годам все зубы поражены кариесом.
Обобщая эти наблюдения, американский ученый Nikiforuk в 1960г. разработал метод определения индивидуальной активности кариеса.