Гепатобилиарной системы. Диагностика
Основных клинических синдромов,
Неотложная помощь
Цель: представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении при патологии гепатобилиарной системы, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.
Учебно-целевые вопросы
1. Основные заболевания печени и желчного пузыря.
2. Характерные жалобы больных, их семиотика.
3. Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.
4. Осмотр: правила, методика, результаты и их интерпретация, «малые» и «большие» печеночные знаки.
5. Перкуссия печени и селезенки (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.
6. Пальпация печени, селезенки, выявление болевых симптомов (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.
7. Аускультация живота, значение.
8. Значение дополнительных методов исследования, их градация.
8.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация.
8.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов.
8.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных.
8.4. Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов.
8.5. Ультразвуковые методы.
8.6. Прочие методы (пункция печени и живота): показания, методика, интерпретация.
9. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями печени и желчного пузыря.
10. Основные клинические синдромы, алгоритм изложения.
10.1. Желтушный синдром.
10.2. Гепатолиенальный синдром.
10.3. Синдром портальной гипертензии.
10.4. Синдром желчной колики.
10.5. Синдром печеночной недостаточности.
1. Основные заболевания печени и желчного пузыря: гепатиты (острые и хронические) вирусные, алкогольные, токсические; циррозы печени (портальный, постнекротический и билиарный); холециститы (острые и хронические), эмпиема желчного пузыря, дискинезия желчевыделительной системы; опухоли, абсцесс, туберкулез печени.
|
|
2. Характерные жалобы на боли в области правого подреберья, с иррадиацией под правую лопатку, область сердца; приступы интенсивных болей в правом подреберье (желчная колика), повышение температуры, кожный зуд, желтуху, астено-невротические и тревожно-депрессивные расстройства.
Желтуха – важнейший симптом заболеваний печени, который обнаруживается при повышении содержания билирубина (34,2 мкмоль/л,
2 мг %) и становится явным при билирубинемии 120 ммоль/л (7 мг %). Причина любой желтухи – нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина. Раньше всего желтуха выявляется на склерах и слизистой оболочке мягкого нёба; иногда желтушное окрашивание – парциальное (в области носогубного треугольника, лба, ладоней). При интенсивной желтухе цвет кожи со временем становится зеленовато-желтым (при наличии прямого билирубина из-за окисления билирубина в биливердин). Цветовые особенности данного симптома вариабельны и зависят от характера патологического процесса и типа желтухи: лимонно-желтый цвет при гемолитических процессах, шафраново-желтый – при паренхиматозной, зеленый и темно-оливковый – при подпеченочной (механической) желтухе.
Кожный зуд сопровождает холестаз и чаще связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже (в части случаев не обнаруживается прямая связь между содержанием желчных кислот и выраженностью зуда). Длительное время зуд может быть единственным признаком болезни. Особой интенсивности кожный зуд достигает у пациентов с рецидивирующим внутрипечёночным холестазом и рецидивирующей желтухой беременных, а также часто при закупорке общего желчного протока опухолью. При хроническом гепатите зуд внутрипечёночного генеза наблюдается у 20 % больных, при циррозе печени – у 10 % и первичном билиарном циррозе – у 75 %.
|
|
Лихорадка обычно свойственна холециститу, холангиту, абсцессу печени. Повышение температуры может быть ремиттирующим или даже гектическим, с ознобом и потоотделением. Преджелтушная стадия вирусного гепатита, токсические поражения печени, хронический активный гепатит, циррозы печени, рак печени также сопровождаются температурной реакцией.
Отеки (асцит) могут быть следствием любого заболевания печени, однако чаще всего – циррозов. Асцит возникает внезапно или развивается постепенно в течение нескольких месяцев. Из-за увеличения живота при асците пациенты испытывают неудобства, дискомфорт, не понимая основных причин, а потому некоторое время не обращаются к врачам.
3. В анамнезе заболевания уточняют: первые признаки заболевания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания, динамику массы тела (похудание при циррозах, злокачественных опухолях), предшествующие исследования и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность. В анамнезе жизни,прежде всего, следует поинтересоваться: перенесенными заболеваниями и операциями на желудке, кишечнике, желчном пузыре, вирусными гепатитами, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприятное действие на печень (противотуберкулезные, некоторые антибиотики); профессиональными вредностями(интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность, а также онкологические заболевания; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, наркотиками); аллергическими реакциями.
|
|
4. Осмотр. Приобщем осмотре больного с патологией гепатобилиарного тракта можно обнаружить: нарушение сознания вплоть до комы при развитии печеночной недостаточности; особенности конституционального типа–у людей с гиперстеническим телосложением, склонных к ожирению, чаще встречаются болезни печени и желчных путей; вынужденное положение (на животе при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица,например, «лицо Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом; изменения со стороны кожных покровов, ногтей, волос – бледность, желтушность – при гепатитах, циррозах, раке печени; ксантомы, ксантелазмы,«сосудистыезвездочки», «печеночные ладони» при патологии печени; похудание вплоть до кахексии при новообразованиях.
Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха выдыхаемого изо рта воздуха: характерный «печеночный запах»; состояния слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состояния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окраска, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков зубов, трещин, изъязвлений, налетов, сухость языка при перитоните); зева (окраска, сглаженность контуров, наличие налетов); миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого; в норме у взрослых людей миндалины не выступают за небные дужки), задней стенки глотки (окраска, поверхность, влажность).
Осмотр живота. При асците наряду с увеличением живота часто наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной стенке, характерно изменение формы живота при перемене положения больного: уплощение околопупочной области и выпячивание фланков в горизонтальном положении, и свисание живота в вертикальном положении; измеряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом), при увеличении печени, селезенки, больших кистах поджелудочной железы отмечается выпячивание передней брюшной стенки; кожные покровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); расширение подкожных вен – при циррозе печени или обструкции нижней полой вены.
5. Перкуссия животапреследует две цели: 1) выявить наличие жидкости в брюшной полости и 2) определить границы печени и селезенки. Перкуссия печени включает определение верхней и нижней границ абсолютной печеночной тупости, высоты печеночной тупости по В.П. Образцову и размеров печени по М.Г. Курлову. Увеличение размеров печеночной тупости может встречаться при таких заболеваниях, как гепатиты, жировая инфильтрация печени, сердечная недостаточность. Выпот в плевральную полость или уплотнение легочной ткани справа может приводить к ложному увеличению размеров печеночной тупости. Уменьшение размеров печеночной тупости может отмечаться при некоторых формах цирроза, острой дистрофии печени, а также при скоплении газов в ободочной кишке, проявляющемся тимпаническим звуком в правом верхнем квадранте живота. Значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение печеночной тупости встречается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. Область печеночной тупости может быть смещена вниз в результате низкого стояния диафрагмы при эмфиземе легких, при этом размеры ее остаются нормальными. Перкуссия селезенки используется для ориентировочного определения ее размеров.
6. Пальпация печени позволяет оценить чувствительность, консистенцию, состояние поверхности и форму нижнего края. Край печени бывает плотный (каменный при раке), закругленный (гепатит, гепатоз), острый, неровный (цирроз печени, хронический агрессивный гепатит), бугристый (рак), болезненный (при диффузных поражениях печени), резко болезненный (гнойные процессы). При отсутствии патологического процесса в печени у здорового человека печеночная ткань настолько мягкая, что её сложно прощупать даже тогда, когда она выходит из подреберья. Лишь у худощавых лиц возможна результативная пальпация печени. Нижний край нормальной печени мягкий, острый, гладкий, безболезненный и легко подворачивается. Заболевания печени сопровождаются, как правило, увеличением её границ и размеров. При асците используется метод баллотирующей толчкообразной пальпации.
Пальпация желчного пузыря проводится ниже реберной дуги, у наружного края правой прямой мышцы живота. Точка желчного пузыря (т. Маккензи) располагается на пересечении наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой. В норме желчный пузырь не прощупывается. В клинике различают ряд характерных симптомов непосредственного (Захарьина, Мерфи, Кера, Василенко) и опосредованного (Ортнера, Айзенберга-II) раздражения желчного пузыря, а также ирритации вегетативной нервной системы (Айзенберга-I, Георгиевского–Мюсси, Пекарского, болезненность в точках Боаса (свободные концы ХI, ХII правых ребер), орбитальной точке Бергмана (над верхним краем глазницы у переносицы) и более обширных зонах правого верхнего квадранта живота (зоны гиперестезии-гиперальгезии Захарьина – Геда).
Пальпация селезенки осуществляется в положении больного лежа на спине и на правом боку. Селезенка прощупывается при ее увеличении или значительном опущении и смещении; одна или несколько вырезок на переднем крае отличают селезенку от других органов брюшной полости. Спленомегалия сочетается с увеличением печени. Гепатолиенальный синдром примерно в 90 % случаев обусловлен патологией печени.
Пальпация поджелудочной железы становится возможной лишь при значительном исхудании больного и выраженной дряблости брюшной стенки. Пальпацию облегчает создание поясничного лордоза (с помощью валика или кулака левой руки). Вероятность прощупывания поджелудочной железы возрастает при ее увеличении и уплотнении. Точки Дежардена (на 5-7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины) и Мейо-Робсона (лежащей на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги) могут быть использованы для прицельной пальпации различных отделов поджелудочной железы. Так, при поражении головки органа локальная болезненность отмечается в точке Дежардена или в более широкой зоне Шоффара (в треугольнике, образованном срединной линией, линией, проведенной от пупка вправо вверх под углом 45 градусов, и горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка). Болезненность в точке Мейо–Робсона отражает поражение хвоста поджелудочной железы.
7. Аускультация живота в диагностике заболеваний гепатобилиарной системы имеет ограниченное значение и сводится к выслушиванию шума трения брюшины при перигепатитах и периспленитах.
8. Дополнительные методы исследования представлены лабораторными, функциональными, рентгенологическими, эндоскопическими, ультразвуковыми и прочими методами. Значение дополнительных методов исследования – диагностическое, выбор метода лечения, оценка эффективности проводимой терапии и динамики болезни, лечебное.
8.1. Лабораторные методы исследования: общий анализ крови (анемия, ускоренное СОЭ), пигментный обмен (билирубин в крови фракционно, уробилиноген и желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале), протеинограмма, коагулограмма, липидограмма, щелочная фосфатаза, печеночно-специфические ферменты, маркеры вирусных гепатитов, сывороточное железо, медь, осадочные пробы, сахар крови, исследование дуоденального содержимого на микрофлору, лямблии, глисты, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь.
8.2. Исследование дуоденального содержимого проводится по двум методикам: 1) классическая методика (способ Мельтцера–Лайона) получения 3 порций А, В, С, 2) пятифракционное дуоденальное зондирование, при котором учитывается время отделения каждой порции и ее количество. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет выявить различные нарушения сократимости и тонуса желчного пузыря, протоков, сфинктера Одди. Исследование дуоденального содержимого включает осмотр, микроскопирование, определение некоторых биохимических показателей и бактериологический анализ. Противопоказания для дуоденального зондирования: приступ желчекаменной болезни, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, острый холецистит, сужение пищевода, варикозное расширение вен пищевода.
8.3. Для исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей сохраняют свое значение пероральная холецистография и внутривенная холангиография. Противопоказаниями к проведению рентгенологических методов исследования желчного пузыря являются наличие аллергии к йоду и выраженная желтуха (повышение уровня билирубина более 42,7-51,3 мкмоль/л).
8.4. Современными рентгенологическими методами исследования желудочно-кишечного тракта являются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, рентгеновская компьютерная томография, ангиография. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – сочетание рентгеновского и эндоскопического методов исследования, позволяющих выявить поражения фатерова соска, поджелудочной железы, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, желчного пузыря и некоторых поражений печени. Применяется не только с диагностической целью, но и с лечебной – устранение стенозов сфинктеров, извлечение камней из протоков.
8.5. Использование ультразвука для диагностики болезней печени и желчных путей имеет такое же значение, как ЭКГ в кардиологии. Эхография применяется для выявления аномалий развития, диагностики различных заболеваний желчного пузыря, обнаружения очаговых (и диффузных) поражений поджелудочной железы, определения контура и размеров печени, изменений макро- и, в определенной мере, микроструктуры, сосудов органа, косвенных признаков диффузных поражений печени (увеличение размеров селезенки и её эхоплотности, асцита, расширения воротной и селезеночной вен). Сонография – единственный способ исследования билиарной системы у беременных женщин, а также при наличии аллергии к рентгенконтрастным веществам. Наибольшее значение эхография имеет для диагностики жёлчно-каменной болезни, чувствительность метода достигает 98-99 % (для сравнения – чувствительность пероральной холецистографии не превышает 70 %).
Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм. Радиоизотопные методы исследования (радиоизотопная гепатография, гепатоспленосцинтиграфия) позволяют выявить поражения печени по характеру распределения меченых соединений в печеночной паренхиме.
8.6. Биопсия печени позволяет поставить морфологический, а в ряде случаев и этиологический диагноз, определить активность воспалительного процесса при гепатитах.
9. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями печени и желчного пузыря
Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, пигментный обмен (билирубин в крови фракционно, уробилиноген и желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале), протеинограмма, коагулограмма, липидограмма, щелочная фосфатаза, печеночно-специфические ферменты, маркеры вирусных гепатитов, сывороточное железо, медь, осадочные пробы, сахар крови, исследование дуоденального содержимого на микрофлору, лямблии, глисты, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь.
Функциональные: фракционное дуоденальное зондирование, реография печени, электроэнцефалография.
Рентгенологические методы: пероральная холецистография и внутривенная холангиография, компьютерная томография, ангиография.
Эндоскопические: ФЭГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия.
Ультразвуковые и радиоизотопные – УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.
Прочие: пункционная биопсия печени.
10. Основные клинические синдромы в гепатологии: желтушный, гепатолиенальный, портальной гипертензии, желчной колики, печеночной недостаточности.
10.1. Желтушный синдром (желтуха) –патологическое состояние, характеризующееся желтой окраской кожи и слизистых оболочек, обусловленное повышением содержания билирубина в крови более 34, 2 мкмоль/л. Выделяют 3 типа желтухи: надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную), подпеченочную (механическую).
Гемолитическая (надпеченочная) желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников и повышенным образованием билирубина. Печень не способна полностью экскретировать билирубин.
Надпеченочная желтуха является врожденным или приобретенным самостоятельным заболеванием (микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатия, первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритробластоз новорожденных, острая посттрансфузионная анемия и др.) или симптомом ряда заболеваний (крупозная пневмония, подострый септический эндокардит, болезнь Аддисона–Бирмера, малярия, инфаркт легкого, злокачественные опухоли, некоторые поражения печени), а также следствием токсических и лекарственных повреждений (мышьяк, сероводород, фосфор, тринитротолуол, сульфаниламиды).
Жалобы на умеренную желтушность, слабость. В анамнезе необходимо уточнить наличие тех состояний, которые могут быть причиной желтухи: поездки в тропические страны, профессиональный анамнез (интоксикации), переливания крови. Осмотр выявляет желтушность и бледность склер и кожи; пальпация и перкуссия – увеличение печени незначительное или отсутствует, чаще всего при увеличенной селезенке; аускультация – признаки анемии.
Дополнительные методы исследования. Определяется гипербилирубинемия за счет накопления свободного (непрямого) пигмента в крови, при массивном гемолизе гепатоцит не способен экскретировать весь захваченный и связанный билирубин, вследствие чего в кровь может возвращаться и связанный пигмент. Содержание билирубина (сыворотки) вне кризов не превосходит 0,02 г/л, а в периоды кризов резко возрастает. Желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при кризах появляется уробилиноген. Содержание стеркобилина в кале резко повышено. В анализах крови отмечается анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение резистентности эритроцитов. Для аутоиммунных гемолитических желтух характерны, наряду с анемией, лейкоцитозом, резкое увеличение СОЭ, положительная реакция Кумбса.
Неотложная помощь зависит от формы анемии: при корпускулярных формах, обусловленных биохимическим дефектом в эритроцитах, показана спленэктомия. При аутоиммунных формах наиболее благоприятный эффект оказывают глюкокортикоидные гормоны.
Механическая (подпеченочная) желтуха, или внепеченочный холестаз, развивается при наличии препятствий току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку.
Причинами желтухи являются обтурация печеночного и общего желчного протоков камнями, опухолью, паразитами; опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска; кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы; лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей.
Жалобы на боли, локализующиеся в верхнем сегменте живота, диспепсические проявления, похудание, лихорадку, кожный зуд, стеаторею, темно-оливковую или зеленоватую пигментацию кожи. Кожный зуд при опухолях поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска часто возникает задолго до появления желтухи, носит чрезвычайно упорный характер, не поддается терапии. При этом может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Печень увеличена, эластической или плотной консистенции, узловатость органа наблюдается иногда при злокачественном процессе. Селезенка пальпируется редко. Спленомегалия может наблюдаться при карциномах поджелудочной железы вследствие закупорки селезеночной вены.
Дополнительные методы исследования. Гипербилирубинемия высокая в основном за счет связанного билирубина, значительно повышена активность щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, при длительном течении механической желтухи повышается активность аминотрансфераз, развивается диспротеинемия. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается билирубинурия. Решающее значение принадлежит инструментальным методам – чрескожной холеграфии и дуоденоскопии с последующей эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией.
Помощь: хирургическое лечение.
Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена повреждением печеночных клеток и повышением в сыворотке крови чаще всего прямого билирубина.
В зависимости от механизма патологического процесса в гепатоците выделяют 3 вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую. Печеночно-клеточная желтуха – один из самых частых синдромов острых и хронических повреждений печени. Она может наблюдаться при остром вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических лекарственных, алкогольных поражениях печени, хроническом агрессивном гепатите, циррозах, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости или целостности мембран гепатоцитов с выходом билирубинглюкуронида в синусоиды, а затем в кровяное русло.
Жалобы на яркую желтушную окраску кожи, боли в области печени. В анамнезе – контакт с больным вирусным гепатитом, проведение инвазивных методов обследования или лечение у стоматолога, интоксикации медикаментозные, алкогольные, иные токсические. При осмотре выявляется «шафрановый» цвет кожи, наличие внепеченочных знаков («сосудистых звездочек», «печеночных ладоней», гинекомастии), геморрагий; пальпаторно и перкуторно – равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от давности заболевания, спленомегалия.
Дополнительные методы исследования: при биохимическом исследовании обнаруживается умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, снижение холестерина, а также повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы 5, сорбитдегидрогеназы и других ферментов, диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией, повышение показателей тимоловой пробы, снижение протромбина, макроцитарная анемия, лейко- и тромбоцитопения. В моче выявляется повышенное количество уробилина при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.
Неотложная помощь не требуется. Лечение сводится к улучшению обмена печеночных клеток: назначают витамины комплекса В и аскорбиновую кислоту, аминокислоты, липоевую кислоту.
10.2. Гепатолиенальный синдром – патологическое состояние, при котором имеется сочетанное увеличение печени и селезенки при первичном поражении одного из этих органов.
Причинами являются: гепатиты различного генеза (чаще – инфекционного), врожденные и приобретенные дефекты сосудов портальной системы, патология эндокринной, сердечно-сосудистой, кроветворной систем. Клиническая картина гепатолиенального синдрома сводится к увеличению печени и селезенки. Жалобы на тяжесть в подреберьях, слабость, недомогание. Необходимо подробно собрать у больного или родственников эпидемиологический, наркологический, профессиональный анамнезы. Осмотр: при значительной гепато-, спленомегалии визуализируется выбухание подреберий; перкуторно подтверждается увеличение печени и селезенки; при пальпации уточняются болезненность, консистенция органов; аускультация неинформативна.
Дополнительные методы исследования. Значительное увеличение селезенки обычно сопровождается повышением ее функции (гиперспленизм), что проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопеней. В результате чрезмерно активной деятельности селезенки происходит торможение костномозгового кроветворения, повышается разрушение клеток крови в селезенке, а также образование в ней антиэритроцитарных, антилейкоцитарных и антитромбоцитарных аутоантител. Гепато-, спленомегалию верифицируют УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографией.
10.3. Синдром портальной гипертензии – повышение давления в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации.
Механизмы ее возникновения сводятся к следующему: нарушению оттока крови из воротной вены в результате различных механических препятствий (сдавление ее извне опухолью, увеличенными лимфатическими узлами в воротах печени при метастазах рака и др.); облитерации части ее внутри печеночных разветвлений при хронических поражениях паренхимы печени (при циррозе); тромбозу воротной вены или ее ветвей. В результате создается препятствие току крови, портальное давление повышается, нарушается отток крови от органов брюшной полости. В этих условиях усиливается транссудация жидкости из сосудистого русла в брюшную полость, и образуется асцит.
Жалобы на метеоризм, чувство переполнения кишечника, тошноту, боли по всему животу, снижение аппетита, увеличение живота, одышку; при осмотре выявляется минимально выраженная подкожная клетчатка, сухая кожа, атрофия мускулатуры, увеличение живота, расширение вен брюшной стенки, которые образуют вокруг пупка так называемую «голову медузы» – caput medusae, выпяченный пупок, изменение формы живота при изменении положения тела; перкуторно определяются гепатомегалия, спленомегалия, выявление зоны тупости во фланках; пальпаторно – край печени острый, плотный, болезненный, печень бугристая, увеличенная селезенка.
Наличие жидкости в брюшной полости можно подтвердить при УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, венографии, транспеченочной портографии.
Неотложная помощь не требуется, лечение только хирургическое с созданием искусственных анастомозов между системной воротной и нижней полой венами.
10.4. Синдром печеночной недостаточности – патологическое состояние, в основе которого лежит нарушение деятельности центральной нервной системы, обусловленное скоплением в организме токсических веществ вследствие патологии гепатобилиарной системы.
Жалобы на немотивированную слабость, инверсию сна, раздражительность, диспепсические проявления, лихорадку; визуально определяются энцефалопатия вплоть до комы, «печеночный запах» изо рта, желтуха, отеки, геморрагические высыпания, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», «голова медузы», хлопающий тремор, асцит; пальпация, перкуссия выявляют гепато-, спленомегалию; аускультация неинформативна.
Дополнительные методы исследования: в крови определяются лейкоцитоз, гиперазотемия, высокий уровень желчных кислот, билирубина, низкий уровень общего белка и альбуминов и высокое содержание гамма-глобулинов, уровень факторов свертывания, холестерина, эфиров холестерина, калия (в сыворотке и эритроцитах).
10.5. Синдром желчной колики – патологическое состояние, проявляющееся интенсивной болью с характерной иррадиацией, обусловленное закупоркой билиарной системы.
Причины: жёлчно-каменная болезнь, опухоли билиарной системы, паразиты; опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря, большого дуоденального соска; кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы; лимфогранулематоз, послеоперационное сужение общего желчного протока; атрезия (гипоплазия) желчных путей.
Жалобы на внезапно возникающую и многократно рецидивирующую интенсивную боль в области проекции желчного пузыря с иррадиацией вверх и вправо, сопровождающуюся тошнотой и рвотой; при осмотре выявляются желтуха, лихорадка, вздутие живота, сухой язык; пальпаторно определяются болезненность в зонах Захарьина–Геда, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, напряжение мышц и болезненность в правом подреберье.
Решающее значение в диагностике принадлежит инструментальным методам – чрескожной холеграфии и дуоденоскопии с последующей ретроградной холангиопанкреатографией.
Неотложная помощь: введение спазмолитиков (2 мл 2 % но-шпы, 2 мл 2 % папаверина гидрохлорида под кожу), анальгетиков ненаркотических (2 мл 50 % раствора анальгина в мышцу) и наркотических (2 мл 2 % раствора промедола в мышцу) при неэффективности других препаратов.
Лекция 6