Методы обследования больных

С патологией системы крови. Диагностика

Основных клинических синдромов

В гематологии

Цель: представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении в гематологии, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.

Учебно-целевые вопросы

1. Краткие анатомические данные и основы физиологии органов кроветворения. Состав периферической крови.

2. Основные заболевания системы крови.

3. Характерные жалобы больных, их семиотика.

4. Особенности анамнеза (morbi, vitae), факторы риска.

5. Осмотр: общий и локальный (правила, методика), результаты и их интерпретация.

6. Пальпация, перкуссия и аускультация в гематологии (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.

7. Значение дополнительных методов исследования в гематологии, их градация.

7.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация.

7.2. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных.

7.3. Эндоскопические: виды, интерпретация результатов.

7.4. Ультразвуковые и радиоизотопные методы.

7.5. Прочие методы (пункция костного мозга, трепанобиопсия, пункция и биопсия лимфатических узлов): показания, методика, интерпретация.

8. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями системы крови.

9. Основные клинические синдромы в гематологии, неотложная помощь.

9.1. Анемический синдром.

9.2. Геморрагический синдром.

9.3. Лимфопролиферативный синдром.

9.4. Миелопролиферативный синдром.

1. К системе органов кроветворения относятся костный мозг, селезенка, тимус и система лимфоидной ткани, представленная по ходу желудочно-кишечного тракта и других органов. Родоначальницей всех клеток крови является полипотентная стволовая клетка, из которой образуются две коммитированные клетки: предшественница лимфо- и плазмоцитопоэза и предшественница всех миелоидных элементов (моноцитарного, гранулоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарного ростков). При этом созревание моноцитов, эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов осуществляется в костном мозге, а клеток лимфоидного ростка и плазмоцитопоэз – в лимфоидных органах (лимфоузлах, селезенке). Периферическая кровь состоит из плазмы (55-60 %) и форменных элементов (40-45 %). Форменные элементы периферической крови представлены эритроцитами (4,5-5,0×10¹²/л), тромбоцитами (250-400×10⁶/л) и лейкоцитами (4,0-9,0×10⁹/л). Причем лейкоцитарная формула представлена лимфоцитами (8-40 %), моноцитами (2-9 %), базофилами (0-1 %), эозинофилами (0,5-5 %), нейтрофилами палочкоядерными (1-6 %), сегментоядерными (45-70 %).

2. К основным заболеваниям системы крови относятся анемии, геморрагические диатезы, лейкозы.Анемия –это клинико-гематологи­ческийсиндром, характеризующийся уменьшением массы циркулирующих эритроцитов. Определение анемии как снижение концентрации гемоглобина в крови неправомерно. Последнее наблюдается при задержке жидкости и гидремии. Типичный пример подобного рода псевдоанемии – беременность, когда объем циркулирующих эритроцитов резко увеличен, но еще больше увеличен объем плазмы, в результате концентрация гемоглобина у беременных снижена. Непонимание этого механизма приводит к тому, что здоровым беременным с физиологической гидремической псевдоанемией назначают витамин В₁₂, препараты железа, переливают компоненты крови, что недопустимо. Гемобластозы – это опухолевые заболевания кроветворной ткани. Геморрагические диатезы – это группа заболеваний, основным клиническим проявлением которых является склонность к кровоточивости.

3. У большей части больных жалобы носят неспецифический характер: слабость, головокружение, одышка, особенно при физической нагрузке, повышенная утомляемость, шум в ушах, склонность к обморочным состояниям, сердцебиение, стенокардические боли, связанные с кислородным голоданием (гипоксией) органов и тканей, снижение аппетита, похудание. Лихорадка может быть связана при анемиях с компенсаторным увеличением основного обмена, пирогенным действием продуктов распада эритроцитов, при лейкозах – с высвобождением пирогенных веществ при распаде лейкоцитов. Можно выделить жалобы, характерные для определенной гематологической патологии: извращение вкуса (потребность есть мел, землю, уголь, глину, известь, сырую крупу) и обоняния (желание вдыхать пары бензина, ацетона, эфира и др.) развивается при сидеропеническом синдроме (дефиците железа), чувство жжения языка при В₁₂-дефицитной анемии связано с воспалительными изменениями слизистой (глоссит), ощущение онемения, «ползанья мурашек», зябкость пальцев рук и ног встречаются при хронических анемиях и связаны с трофическими нарушениями нервной системы из-за недостатка кислорода; кожный зуд может быть признаком лейкоза, лимфогранулематоза, эритремии, боли в костях встречаются при лейкозах и связаны с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией, боль в горле при глотании (некротическая ангина) бывает при остром лейкозе, кровоточивость десен, «синяки» на теле, кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, матки и других органов характерны для больных с геморрагическим диатезом; тяжесть, боли в левом и правом подреберьях возникают при вовлечении в патологический процесс селезенки и печени.

4. Анамнез заболевания. Установить начало и особенности течения гематологического заболевания трудно в связи с тем, что симптомы часто бывают неспецифическими. Помощь в диагностике оказывает выявление в анамнезе предполагаемого провоцирующего фактора: употребление лекарств и пищевых продуктов, вызывающих агранулоцитоз; контакт с радиоактивными препаратами или рентгеновским излучением, который может привести к лейкозу. Необходимо поинтересоваться проведенными в прошлом исследованиями крови и их результатами, изучить медицинскую документацию. Кроме того, нужно установить динамику симптомов, о которых сообщает больной, чем и с каким эффектом он лечился.

Анамнез жизни. Определенное диагностическое значение имеет расспрос больного об условиях жизни и труда, характере питания, перенесенных ранее заболеваниях, которые могут осложняться болезнями крови, длительном бесконтрольном приеме некоторых лекарственных препаратов, отягощенной наследственности (гемофилия, наследственный гемолиз). Нередко изменения крови носят вторичный характер и являются одними из признаков заболеваний других органов и систем («гематологические маски»). Особое внимание обращают на возможные гематологические эффекты принимавшихся ранее лекарственных препаратов (анальгетики, слабительные, транквилизаторы, антибиотики), воздействия тяжелых металлов, химических веществ.

5. Общий осмотр. Общее состояние и сознание нарушаются в терминальных стадиях лейкозов, анемий. Изменения кожи и слизистых наблюдаются при болезнях крови: бледность кожных покровов разных оттенков в сочетании с бледностью слизистых оболочек – ведущий симптом анемий; «алебастровая бледность» бывает при раннем хлорозе, восковидная бледность – при В₁₂-дефицитной анемии, бледность с желтушным оттенком – при гемолитической анемии, землисто-серая бледность при лейкозах; «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи характерен для эритремии (полицитемия, болезнь Вакеза – заболевание кроветворного аппарата, характеризующееся увеличением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови наряду с увеличением всей массы крови), желтушное окрашивание – для гемолиза; кровоизлияния различной величины и формы – от мелкоточечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и очень крупных (кровоподтеки) – появляются на коже и слизистых при геморрагических диатезах; сухость, шелушение кожи – признак трофических нарушений кожи при железодефицитной анемии. Поражения волос и ногтей, возникающие при дефиците железа: волосы истонченные, ломкие, секущиеся, выпадающие, ногти ломкие, тусклые, вогнутые, с поперечными складками – койлонихии. Следы расчесов могут быть проявлением лимфогранулематоза.

Изменения полости рта и зева. Болезни крови часто сопровождаются изменениями слизистой оболочки полости рта. Они в той или иной степени наблюдаются у всех больных лейкозом, причем эти симптомы могут быть первыми признаками заболевания крови, которые замечает больной. При осмотре больного острым лейкозом отмечается бледность, легкая ранимость и кровоточивость слизистой оболочки полости рта, кровоизлияния на деснах, щеках (особенно по линии смыкания зубов), небе, языке. Очень часто кровоточивость десен является первым клиническим признаком лейкоза. Десны при этом становятся рыхлыми, кровоточат, изъязвляются. Гиперплазия и инфильтрация десен лейкозными клетками бывает столь значительной, что коронки зубов почти полностью закрываются рыхлым кровоточащим, местами изъязвленным валом, мешающим больному есть и разговаривать. Такое состояние диагностируют как гипертрофический гингивит; он держится стойко и с трудом поддается лечению. Часто наблюдаются некрозы десен, особенно после удаления зубов. Нередко некрозы выявляются на миндалинах, в ретромолярной области и других отделах полости рта. Особенностью некротического процесса при остром лейкозе является его склонность к распространению на соседние участки слизистой оболочки. В результате могут возникать обширные язвы с неправильными контурами, покрытые серым некротическим налетом. При наличии некротических изменений в полости рта больные жалуются на резкую болезненность и затруднение при приеме пищи, глотании, гнилостный зловонный запах изо рта, общую слабость, головокружение, головную боль. В начале развития язвенно-некротических изменений может отмечаться гиперсаливация, а затем количество слюны уменьшается, что связывают с дистрофическими процессами в слюнных железах. Изменяется язык – увеличивается, становится отечным, покрывается темно-бурым налетом, на нем также возникают язвенные дефекты. При хронических лейкозах слизистая оболочка полости рта поражается реже, чем при острых формах. Изменения имеют характер геморрагий, язвенно-некротических поражений и опухолевых разрастаний.

При агранулоцитозе (синдром, характеризующийся значительным уменьшением количества или отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови) отмечают геморрагии, очаги некроза, особенно часто на миндалинах. Нередко некротический процесс сочетается с кандидозом. Выявляется розовый со сглаженными вследствие атрофии сосочками «лакированный» язык – при железо- и В₁₂-дефи­цитной анемиях; стоматиты, гингивиты, быстро разрушающиеся зубы – при В₁₂-дефицитной анемии; некротическая ангина – при остром лейкозе; темно-вишневая окраска слизистой оболочки полости рта, кровоточивость десен, парестезии в области слизистых оболочек полости рта – при эритремии. При длительном применении препаратов железа зубы могут чернеть, так как железо реагирует с сероводородом, выделяющимся в кариозных полостях вследствие гниения, с образованием его сульфита черного цвета.

Проявления синдрома: кожа больных суха, нередко слегка шелушится; волосы ломкие, рано седеют и выпадают; ногти уплощаются, иногда становятся вогнутыми, теряют блеск, испещрены поперечными складками, ломкие (койлонихии – корявые ногти); трещины в углах рта, отмечается сглаживание сосочков языка; зубы теряют блеск, быстро разрушаются, несмотря на самый тщательный уход за ними; развивается гнойное воспаление слизистой оболочки десен вокруг шеек зубов – альвеолярная пиорея; субфебрильная температура.

Увеличение лимфатических узлов характерно для хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза.

6. Физическое обследование. Пальпацияпри исследовании гематологических больных применяется для оценки болезненности костей, состояния лимфатических узлов, селезенки и печени: болезненность при поколачивании или надавливании в области грудины, других плоских, а также трубчатых костей наблюдается при лейкозах, некоторых видах анемий; значительно увеличенные, плотные, безболезненные, спаянные между собой, но не спаянные с окружающими тканями лимфоузлы характерны для лимфогранулематоза и лимфосаркомы; увеличенные, мягкие, безболезненные, легко смещаемые лимфоузлы бывают при лимфолейкозе, злокачественной лимфоме; увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при лейкозах, анемиях в сочетании со спленомегалией (гепатолиенальный синдром). Перкуссия гематологического больного проводится с целью определения границ печени и селезенки. Аускультация позволяет выявить систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии в связи с уменьшением вязкости крови и увеличением скорости движения крови в сосудах, непрерывный систолодиастолический шум «волчка» над яремными венами.

7. Дополнительные методы исследования: полный клинический анализ крови, исследование гематокрита, осмотической резистентности эритроцитов, свертываемости крови и длительности кровоточивости; тромбоциты крови и тромбограмма; коагулограмма, тромбоэластограмма; исследование желудочной секреции; исследование кала на скрытую кровь и яйца глистов неоднократно; исследование мочи на тиаминовые соединения, уробилин; биохимическое исследование крови: билирубин, железо сыворотки; общий белок и белковые фракции; определение группы крови и резус-фактора; проба Кумбса, определение холодовых антител, исследование сыворотки крови на свободный Нв и мочи на гемосидерин (при подозрении на гемолитическую анемию); ЭКГ; R-логическое и радиоизотопное исследование с целью исключения опухоли различной локализации, R-скопия желудочно-кишечного тракта; эндоскопия (ФЭГДС, ректоромано- и колоноскопия при подозрении на опухолевую этиологию анемии); УЗИ лимфоузлов брюшной полости; радиоизотопное исследование селезенки, всасывания витамина В₁₂ с СО₅₅₈; трепанобиопсия (при гипопластической анемии) – биопсия участка костного мозга путем прокола подвздошной кости при помощи специальной иглы; цитологическое или гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом стернальной пункции или трепанобиопсии, лимфоузлов, селезенки, при неясном происхождении анемий, подозрении на В₁₂-дефицитную, гипопластическую формы анемий, метастазы в костный мозг.

7.1. Лабораторные методы. В общем анализе крови определяют содержание гемоглобина, число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, лейкоцитарную формулу. Увеличение числа эритроцитов определяют как эритроцитоз, изменения их формы – пойкилоцитоз, появление эритроцитов различной величины – анизоцитоз, малых форм – микроцитоз, больших – макроцитоз. Уменьшение числа эритроцитов встречается при анемии. Отношение эритроцитов и гемоглобина составляет цветовой показатель. Изменение содержания лейкоцитов в сторону увеличения – лейкоцитоз, уменьшения – лейкопения, лейкоцитопения. Лейкоцитоз характерен для острых инфекционных процессов (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), некроза ткани, злокачественных опухолей в период распада, интоксикаций, лекарственных воздействий. При миелопролиферативных заболеваниях кроме лейкоцитоза, имеет место и изменение лейкоцитарной формулы: «омоложение» формулы крови с лейкемическим провалом или без такового. Лейкопения – характерный признак вирусных инфекций, воздействия радиации, иммунодепрессантов, аутоиммунных системных заболеваний. Эозинофилия встречается при аллергических реакциях, паразитарных инвазиях, заболеваниях кожи, базофилия – при миелолейкозе, эритремии. Лимфоцитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций, лимфолейкоза, лимфом. Гематокрит – отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы. В норме он равен 40-54 % для мужчин и 37-47 % для женщин. СОЭ зависит от белкового состава и рН плазмы крови. При анемии, воспалительных процессах, алкалозе СОЭ повышается, при эритроцитозе, ацидозе – снижается. Исследование коагулограммы (время свертывания крови, тромбиновое, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген) необходимо при геморрагических диатезах, эритремии, лейкозах и ряде иных заболеваний, при которых предполагаются изменения в гемостазе; уровень сывороточного железа верифицирует наличие дефицита последнего, что служит критерием диагностики сидеропении и выбора метода лечения; протеинограмма для выявления гипогаммаглобулинемии, гипоальбуминемии при пролиферативных синдромах; иммунологические – повышение содержания в крови и селезенке Т-лимфо­цитов-супрессоров и нарушение соотношения
Т-лимфоциты-хелпе­ры/Т-лимфоциты-супрессоры, а также снижение уровня иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, причем особенно значимо IgA и IgM при лейкозах. Иммунофенотипирование позволяет установить основные лейкозные клетки (В-лимфоциты с фенотипом CD19, CD20, CD5, CD23 при лимфолейкозе). Цитогенетическое исследование позволяет установить хромосомные аномалии.

7.2. Рентгенологическое исследование позволяет выявить увеличенные лимфоузлы при лимфогранулематозе, диагностировать патологический процесс, проявлением которого могут быть изменения крови.

7.3. Эндоскопические методы исследования (бронхоскопия, ФЭГДС, колоноскопия, лапароскопия, торакоскопия) позволяют выявить источники кровотечения (анемии), верифицировать опухоли (биопсия) и провести местное лечение.

7.4. УЗИ и радиоизотопные методы исследования служат диагностике увеличенных лимфоузлов в брюшной полости, жидкости в полостях, гепато-, спленомегалии.

7.5. Исследование костного мозга широко используется в клинической практике. Материал для его изучения получают при стернальной пункции (пункция грудины в области верхней трети), трепанобиопсии (подвздошной кости). Необходимость этих исследований возникает при анемиях, природа которых остается неясной, лейкозах, панцитопении, для исключения или подтверждения метастазов опухолей. Последнее актуально и для пункции и биопсии лимфоузла.

8. План дополнительного обследования при гематологических заболеваниях:

- лабораторные методы – общий анализ крови, коагулограмма, сывороточное железо, билирубин, печеночные пробы;

- рентгенологическоеисследование – компьютерная томография брюшной полости;

- эндоскопические – ФЭГДС;

- УЗИ и радиоизотопное исследование гепатодуоденальной зоны;

- прочие – стернальная пункция, трепанобиопсия, пункция и биопсия лимфатических узлов.

9. Болезни системы крови проявляются многочисленными клиническими признаками, связанными с нарушением функции и анатомической структуры органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта, нервной и гепатобилиарной систем, селезенки, лимфатических узлов. В клинической практике фельдшер чаще всего сталкивается с проявлениями следующих синдромов: анемическго, геморрагического, лимфопролиферативного, миелопролиферативного.

9.1. Анемический синдром. Анемия– симптомокомплекс, обусловленный уменьшением количества эритроцитов ниже нормы, т.е. ниже 4 000 000 у женщин и ниже 4,5 000 000 у мужчин. Для различных видов анемий характерны не только уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, но и качественное изменение эритроцитов крови, степени их зрелости, размеров, формы, окраски, структуры и биохимических свойств. Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, а указывает на изменение в крови. Классифицирующими критериями являются:

- морфология: нормо-, макро-, микроцитарные (критерий – средний эритроцитарный объем);

- степень насыщения эритроцитов гемоглобином: гипер- (цветовой показатель (ЦП) >1,05), нормо- (ЦП 0,8-1,05), гипохромные
(ЦП <0,8) (критерий – среднее содержание гемоглобина в эритроците 27-33 пикограмма);

- степень регенерации эритроцитов: а-, гипо- (до 0,5 %), нормо- (0,5-1,5 %), гиперрегенераторные (ретикулоцитоз более 1,5 %);

- степень тяжести: легкая (гемоглобин более 99 г/л), средней степени тяжести (гемоглобин 98-66 г/л), тяжелая (гемоглобин 65-39 г/л), крайне тяжелая (менее 33 г/л);

- степень гемопоэтического эффекта эритропоэтина.

Патогенетическая классификация:вследствие нарушения кровообразования (железодефицитные, витаминодефицитные, гипо- и апластические); вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические, наследственные и приобретенные); вследствие кровопотерь (постгеморрагические острые и хронические).

Клиническая картина анемий складывается из общих признаков анемии и характерных симптомов отдельных ее форм. Признаками всех анемий являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах, склонность к обморокам, мелькание мушек перед глазами, одышку и сердцебиение; из анамнеза удается получить информацию о возможной причине анемии: кровопотери острые или хронические, заболевания желудочно-кишечного тракта и гинекологические, алиментарный дефицит железа, фолиевой кислоты, цианокобаламина; беременность, лактация, цирроз печени, злокачественные опухоли, врожденные наследственно обусловленные аномалии эритроцитов, воздействие на организм гемолитических ядов, ожоги, инфекционные заболевания (малярия, сепсис), осложнения гемотрансфузии; при осмотре отмечается бледность кожи и видимых слизистых, тенденция к гипотермии, тахипноэ; при пальпации – слабого наполнения и напряжения пульс; аускультативно – гипотония, функциональные систолические шумы над сердцем, непрерывный систолодиастолический шум «волчка» над яремными венами. Вместе с тем, при железодефицитной анемии отмечаются признаки сидеропении (тканевого дефицита железа). Основная симптоматика этого состояния наблюдается со стороны эпителиальных тканей (кожа и ее придатки, слизистые оболочки) в результате снижения активности некоторых железосодержащих тканевых энзимов, в частности, цитохромов. Со стороны кожных покровов отмечаются сухость кожи, нарушение целостности эпидермиса. В углах рта появляются изъязвления, трещины с воспалительным валом (ангулярный стоматит). Типичным клиническим проявлением гипосидероза являются ломкость и слоистость ногтей, появление поперечной исчерченности. Ногти становятся плоскими, иногда принимают вогнутую ложкообразную форму (койлонихии). Волосы выпадают и секутся. Некоторые больные отмечают чувство жжения языка. Возможны извращения вкуса в виде появления желания есть мел, зубную пасту, пепел и т.д., а также пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин). Одним из признаков гипосидероза является затруднение глотания сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия), что вынуждает врача подозревать опухолевое поражение пищевода. У девочек, реже у взрослых женщин, возможны дизурические проявления, иногда недержание мочи при кашле, смехе. У детей могут наблюдаться симптомы ночного энуреза. К признакам, связанным с гипосидерозом, относится мышечная слабость, обусловленная дефицитом железосодержащих ферментов. При осмотре больных обращает на себя внимание бледность кожи, часто с алебастровым или зеленоватым оттенком. Отсюда старое название данного вида анемии – хлороз (зелень). Часто у больных отмечается отчетливая «синева» склер (симптом голубых склер). Данный феномен объясняют дистрофическими изменениями роговицы глаза, через которые просвечивают сосудистые изменения, создающие «синеву».

В клинической картине В₁₂-дефицитной анемии наряду с общеанемическими проявлениями имеют место симптомы поражения пищеварительной и нервной систем. Больных беспокоят боли в языке, иногда на поверхности языка и щек появляются афты, диспепсические явления. «Лакированный» язык встречается у каждого десятого больного. Характерен внешний вид: больные часто бывают полными, лицо одутловатое, при выраженной анемии – бледно-желтушное, легкая желтушность склер. Печень и селезенка незначительно увеличены. Одним из характерных признаков дефицита витамина В₁₂ является поражение нервной системы. Наиболее ранние симптомы – парестезии, нарушение чувствительности с ощущением покалывания иголками, холода, «ползания» мурашек, онемение в конечностях, ощущение «ватных» ног. Реже бывают опоясывающие боли. Возникают признаки выраженной мышечной слабости, могут развиться мышечные атрофии. Типичны симметричные поражения нижних конечностей. В более поздние периоды нарушается поверхностно-болевая чувствительность. У некоторых больных теряется обоняние, слух, вкусовые ощущения, нарушается функция тазовых органов. Иногда появляются психические расстройства, слуховые, зрительные галлюцинации, бред, эпилептические приступы. В тяжелых случаях наблюдается кахексия (истощение), стойкие параличи нижних конечностей. Наследственная форма, связанная с нарушением секреции фактора Кастла, появляется чаще в возрасте 2-3 лет, так как до этого времени при грудном вскармливании ребенок обеспечен витаминами, полученными с молоком матери. Особенностями острой постгеморрагической анемии являются скорость развития симптомов, признаки кровотечения и острой сосудистой недостаточности. При гемолитических анемиях имеют место выраженная интоксикация с ознобом и лихорадкой, боли в пояснице и животе, шок в результате нарушения микроциркуляции, желтуха, спленомегалия, гемоглобинурия.

В периферической крови для всех железодефицитных анемий характерны микроцитоз, гипохромия, снижение цветового показателя; В₁₂-фолиеводефицитных – появление макроцитов, мегалоцитов и мегалобластов, гиперхромия и повышение цветового показателя; при острой постгеморрагической анемии число эритроцитов и содержание Нв вначале падают параллельно, поэтому цветовой показатель приблизительно равен единице. Спустя несколько дней наблюдается макроцитарный сдвиг за счет новых эритроцитов, которые имеют больший размер. Анизоцитоз (различного диаметра эритроциты) может встречаться при всех видах анемий, пойкилоцитоз (различной формы эритроциты) свидетельствует о тяжелом течении анемии. Лабораторными признаками внесосудистого гемолиза являются: увеличение содержания в крови свободного (непрямого) билиру­бина, увеличение ко­личества стеркобилиногена в кале и уробилина в моче, уменьшение количества эритроцитов, ретикулоцитоз в периферической крови, а также снижение содержа­ния эритробластов и нормоцитов в костном мозге. Проявления повышенного гемолиза, происходящего в сосудах: в крови увеличивается количество свободного гемоглобина; свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет); гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).

Неотложная помощь требуется при острой постгеморрагической анемии. Лечение начинают с остановки кровотечения. Быстрое снижение содержания Нв ниже 80 г/л, гематокрита ниже 25 %, белков плазмы ниже 50 г/л является основанием для инфузионной терапии: альбумины, полиглюкин, желатиноль, свежезамороженная плазма (с целью восстановления ОЦК). Нельзя применять реополиглюкин, как препарат, снижающий свертывающую способность крови, так как он способен возобновить или продлить кровотечение. Эритроцитарную массу переливают при кровопотерях > 1 литра, сохранении бледности кожи и слизистых оболочек, тахикардии и одышки, несмотря на восстановление объема циркулирующей крови.

9.2. Геморрагический синдром – патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, которая проявляется двумя основными клиническими признаками: наличием на коже и слизистых оболочках геморрагий, появлением кровотечений и кровоизлияний во внутренние органы.

Основными причинами геморрагического синдрома являются: тромбоцитопения, нарушение свертывания крови, повышение сосудистой проницаемости. Геморрагический синдром встречается у больных с тромбоцитопенической пурпурой или болезнью Верльгофа, гемофилией, васкулитами, тяжелыми поражениями печени.

При расспросе таких больных выявляются жалобы на кровотечение наружное, а при внутренних кровоизлияниях – нарушение зрения (кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело), боли в суставах – гемартроз, боли в животе и т.д. Из анамнеза удается выявить заболевания, проявлением которых является гемморагический синдром, – гемофилия, болезнь Верльгофа или тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, васкулиты. Необходимо уточнение сроков наступления и характера (цикличность) гемморагического симптомокомплекса, давности и наличия аналогичных жалоб у родственников, факторов риска и перенесенных сопутствующих заболеваний. При осмотре геморрагии: петехии (при нарушении проницаемости сосудистой стенки и тромбоцитопении), пятна, экхимозы (при тромбоцитопении и нарушении факторов свертывания крови), гематомы (подкожные, мышечные и другие), характерные для серьезных нарушений свертывания крови. Для оценки тромбоцитарно-сосудистого гемостаза проводят пробу Румпель–Лееде–Кончало­вского. Манжета для измерения АД накладывается на плечо и в ней создается постоянное давление, равное 100 мм рт.ст. Через 5 минут оценивают результаты пробы. При отсутствии нарушений сосудисто-тромбоци­тарного гемостаза ниже манжеты появляется лишь небольшое количество петехиальных (мелкоточечных) кровоизлияний (менее 10 петехий в зоне, ограниченной окружностью диаметром 5 см). При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба). Большое значение имеет физикальное исследование органов и систем – пальпация лимфатических узлов (лимфаденопатия), костно-суставного аппарата (признаки артроза крупных суставов, прежде всего коленных у лиц мужского пола позволяет предположить гемофилию), печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия). В частности, при сочетании «бабочки» на лице, геморрагической сыпи пятнисто-петехи­ального характера, лимфаденопатии и суставного синдрома следует думать о системной красной волчанке. Кожная пурпура (полиморфная, симметричная), полиартрит, лихорадка, микрогематурия указывают на геморрагический васкулит Шейнлейн–Геноха. Петехиально-пятнистая геморрагическая сыпь, лихорадка с ознобами, оссалгии, полиартралгии, кровотечения различных локализаций предполагают наличие острого промиелоцитарного лейкоза. О гемофилии свидетельствуют обширные экхимозы, расслаивающиеся гематомы мягких тканей, гемартрозы, кровотечения с детства у мальчиков. Дополнительные методы исследования: изучение показателей свертывания крови, показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (количество тромбоцитов в периферической крови, время кровотечения, активированное частичное тромбопластическое время, протромбиновое и тромбиновое время, определение содержания в крови фибриногена, содержания в крови фактора VIII и XIII, продуктов деградации фибрина). В целом, клиническая картина определяет программу дополнительных тестов.

Неотложная помощь зависит от нозологии, сопровождающейся геморрагическим синдромом. Алгоритм терапии при отдельных заболеваниях: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – глюкокортикостероиды, спленэктомия, негормональные иммунодепрессанты, даназол, иммуноглобулины, a₂-интерферон, плаз­маферез, трансфузия концентрата тромбоцитов, симптоматическая терапия и растительные гемостатические средства; гемофилия – заместительная гемостатическая терапия, димопрессин, неспецифическая терапия геморрагического синдрома и локальная гемостатическая терапия, лечение гемартроза и вторичного ревматоидного синдрома, лечение ингибиторной формы гемофилии, глюкокортикостероиды, реабилитационные меры; геморрагический васкулит – режим, питание, гепарин и антиагреганты, свежезамороженная плазма, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, экстракорпоральные методы, негормональные иммунодепрессанты, лечение анемического синдрома, локальная терапия кожных высыпаний, лечение инфекционно-воспалительных процессов.

9.3. Лимфопролиферативный синдром. Данный симптомокомплекс встречается при хроническом классическом лимфолейкозе и других его формах (опухолевая, костномозговая, спленомегалическая, пролимфоцитарная, хронический лимфолейкоз, осложненный цитолизом). Этиология ассоциируется с воздействием ионизирующей радиации, лекарств, химических веществ. Наиболее очевидна роль вирусной инфекции (ретровирусов) и генетических аномалий (хромосомных).

Клиника. Чаще всего лимфопролиферативный синдром развивается у лиц старше 50-60 лет, чаще у мужчин (в 2 раза), чем у женщин. По течению различают формы: 1) доброкачественную, 2) прогрессирующую, 3) селезеночную (спленомегалическую), 4) абдоминальную,
5) опухолевую, 6) костномозговую, 7) пролимфоцитарную. Начальный период: активных жалоб нет или небольшая слабость, потливость, простудные болезни. Случайно или при профилактическом осмотре выявляются увеличенные лимфатические узлы, а также изменения в анализе крови: лейкоцитоз и лимфоцитоз. Обычно увеличиваются шейные, затем подмышечные и значительно позже (в развернутой форме болезни) – другие группы лимфоузлов – от небольшого до значительного размера, эластично-тестоватой консистенции (не плотной!), безболезненные, не спаяны с кожей и между собой, не изъязвляются и не нагнаиваются. Период выраженных проявлений – развернутая картина: резко выраженная слабость, снижение работоспособности, значительная потливость, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфоузлов.

Осмотр: обращают на себя внимание лимфаденопатия и нередко изменения кожи (лимфоидные инфильтраты, неспецифические поражения, обострения течения ранее существовавших кожных болезней, нередко – эксфолиативная эритродермия, опоясывающий герпес, крапивница, нейродермит). С помощью специальных методов (УЗИ, компьютерная томография) выявляется также увеличение внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов (признаков компрессии в ряде случаев не наблюдается). Печень и селезенка увеличены, наблюдается лейкемическая инфильтрация слизистой оболочки желудочно-кишеч­но­го тракта, что сопровождается язвенным поражением желудка, 12-перст­ной кишки, кровотечениями и развитием синдрома мальабсорбции. Могут развиваться лейкемическая инфильтрация верхних и нижних дыхательных путей (одышка, кашель, кровохарканье), плевры (фиброзный или экссудативный плеврит), паренхимы почек (хотя клинические проявления редки), в кавернозных телах (приапизм – длительная и болезненная эрекция) и центральной нервной системе (с развитием менингита, менингоэнцефалита, паралича черепно-мозговых нервов и даже комы).

Дополнительные исследования: лабораторные – лейкоцитоз и резкое увеличение лимфоцитов (самый характерный признак), нормохромная анемия; протеинурия, нерезко выраженная гематурия; биохимические – гипогаммаглобулинемия, реже – гипоальбуминемия, гиперферментемии (отражают цитолиз гепатоцитов); иммунологические – повышение содержания в крови и селезенке Т-лимфоцитов-супрессоров и нарушение соотношения Т-лимфоциты-хелперы/Т-лимфоциты-супрессоры, а также снижение уровня иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, причем особенно значимо IgA и IgM. Иммунофенотипирование позволяет установить, что основными лейкозными клетками являются В-лимфоциты с фенотипом CD19, CD20, CD5, CD23. Цитогенетическое исследование позволяет установить у 65 % больных хромосомные аномалии.

Неотложная помощь не требуется. Принципы лечения: цитостатики, полихимиотерапия (цитостатики с различным механизмом действия), лимфоцитоферез, лучевая терапия, спленэктомия, глюкокортикоиды.