Глазурование направлено на придание керамическому покрытию блеска, характерного для эмали естественных зубов Проверив качество фарфорового покрытия в полости рта, коронку вновь передают в лабораторию, вносят соответствующие указаниям врача изменения в микрорельеф, поверхность керамики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде Высушенный протез при необходимости подкрашивают с помощью специальных красителей, например, из набора "Колорит"
Глазурование проводят без вакуума. После предварительного прогрева у входа печи при температуре 910^10° С в течение 5 мин проводят нагревание на лотке при температуре 750°С в течение 3 мин. Затем температуру повышают с 750° до 910 i 10° С и после достижения конечной температуры выдерживают 2—3 мин. Протез медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не покрытую фарфором, полируют обычным механическим способом, удаляют окалину внутри коронки и передают протез в клинику для наложения в полости рта.
При глазуроаании различают три стадии блеска. В первой блеск выражен нерезко. Для получения большего эффекта необходимо увеличить температуру или время обжига При второй стадии он соответствует блеСку естественных зубов и считается в связи с этим оптимальным. При третьей стадии блеск достигает максимальных величин и может быть сравним с отражением блестящего шарика. Наблюдающееся при этом чрезмерное оплавление керамики приводит к закруглению краев или углов, что нарушает анатомическую форму искусственной коронки. В этом случае необходимо понизить температуру обжига.
К некоторым видам керамики прилагаются специальные прозрачные массы, предназначенные для усиления блеска фарфора после глазуровали я. Эти массы или красители, нанесенные на керамику, могут затекать внутрь коронок и после обжига мешать наложению готового протеза. Во избежание подобных ошибок протез после глазурования тщательно осматривают, и если внутри коронок обнаруживаются затеки керамики, их осторожно удаляют, стачивая алмазными фасонными головками
8.7.10. Наложение металлокерамической коронки
После глазурования керамическое покрытие приобретает характерный для эмали зубов блеск, фарфор удачно подобранного цвета, раскрашенный к тому же в соответствии с цветовыми особенностями эмали естественных зубов, дает прекрасный эстетический эффект. Наложение готовой коронки предполагает и проведение последнего контроля восстановления эстетики. Для этого готовая коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на опорный зуб. Наряду с внешним видом коронки проверяется и ее функциональная ценность. Она во многом зависит от взаимоотношения протеза с рядом стоящими зубами и антагонистами. Восстановление непрерывности зубной дуги способствует рациональному распределению жевательного давления на челюсти, а правильное моделирование окклюзионной поверхности является мерой профилактики преждевременных контактов и функциональной перегрузки па-родонта антагонирующих зубов.
Проверив качество изготовления искусственной коронки, врач приступает к укреплению ее на опорном зубе цементом. Для этого коронку сначала дезинфицируют, а затем высушивают и обезжиривают эфиром. Опорный зуб изолируют от слюны ватными тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают его поверхность (спиртом, эфиром, теплым воздухом). По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции. Это необходимо для свободного его выхода из-под края коронки, плотно охватывающей культю препарированного зуба. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения искусственной коронки. Приготовленный цемент помещают внутрь коронки, заполняя ее примерно на одну треть. Суженным кончиком клинического шпателя обмазывают цементом боковые стенки коронки до ее края. Полезно и высушенную поверхность культи препарированного зуба покрыть тонким слоем приготовленного цемента. Коронку накладывают на опорный зуб и просят больного плотно сомкнуть зубные ряды. Если окклюзионным контакт недостаточно плотный в силу разных причин, необходимо с помощью небольшой ватной прокладки усилить его. Не следует пользоваться толстыми ватными тампонами, которые могут вызвать смещение коронки. Затвердевший цемент осторожно, без чрезмерных усилий удаляют с искусственной коронки через 20—30 мин после наложения, избегая повреждения краевого пародонта. Больному разъясняют необходимость соблюдения щадящего режима в первые 2—3 часа после цементирования протеза, а именно: не принимать пищи, держать зубы сомкнутыми и не совершать боковых движений. Предохранение про-
теза от чрезмерных нагрузок способствует высококачественной активной кристаллизации цемента.
Поиски наиболее совершенной технологии металлокерами-ческих протезов привели к созданию специальных светополи-меризующихся материалов, предназначенных для облицовки каркасов искусственных коронок и мостовидных протезов. Разработанная фирмой "Покатек" (Pokatek) в 1993 г. система обеспечивает безретенционное соединение облицовочного материала со сплавом на химическом уровне при упрощении технологии предварительной подготовки каркаса.
В специальном устройстве обеспечивается непрерывное поступление адгезива после предварительной очистки поверхности сплава и подготовки его к нанесению покрытия с помощью пескоструйного аппарата "Покатек-Пре". формирование первого адгезивного слоя на поверхности металла осуществляется с помощью жидкости "Покатек-Плюс". Обработка поверхностного слоя металла позволяет получить определенный цвет и создать так называемое индикаторное покрытие. Второй слой адгезива (силановый агент сцепления "Покатек-Сил") накосится кисточкой и обеспечивает химическую связь между опаковым слоем и облицовочным светоотверждаемым материалом, которым покрывается подготовленная таким образом поверхность металла.
В.1. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫПРОТЕЗИРОВАНИЯ МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫМИ КОРОНКАМИ
|
Искусственные коронки, облицованные пластмассой, называют металлопластмассовыми, или комбинированными. Они могут быть изготовлены двумя способами. Первый основан на применении каркаса из штампованной коронки, второй предусматривает изготовление литой основы. Исходя из их конструктивных особенностей, необходимо выделить и клинические условия, при которых следует отдать предпочтение тому или иному способу.
| Рис. 85. Плотный контакт верхних и нижних резцов на большом протяжении. Губная поверхность нижних резцов повторяет форму небной поверхности верхних и плотно прилегает к ней |
Так, наряду с общими показаниями, следует признать целесообразным применение штампованных комбинированных коронок в тех случаях, когда не удается достигнуть большого разобщения антагонирующих зубов. Это в первую очередь относится к паци-
ентам, имеющим глубокое перекрытие передних зубов или глубокий прикус Особенно трудно сошлифовать небную поверхность передних зубов при их плоской форме, когда толщина коронки в губно-небном направлении заметно уменьшена, а резцы верхней и нижней челюстей имеют как бы плоскостной контакт коронок (рис. 85). В этом случае разобщить зубы на толщину штампованной коронки, как правило, значительно легче, чем на толщину литой. Когда соотношение естественных зубов, их размеры, толщина стенок полости и возраст пациента позволяют сошлифовать твердые ткани на необходимую толщину, предпочтение следует отдать литым комбинированным коронкам.
8.8.1. Клинические и лабораторные приемы протезирования штампованной комбинированной коронкой
Наиболее простой конструкцией металлопластмассовых коронок является штампованная коронка, облицованная пластмассовой фасеткой (Белкин Я И, 1947) Опорный зуб сначала препарируют под полную металлическую коронку Снимают оттиски, передают их в лабораторию, где и изготавливают штампованную коронку После проверки ее в полости рта опорный зуб дополнительно сошлифовывают с режущей, вестибулярной и контактных поверхностей на толщину пластмассовой облицовки (1,0—1,5 мм) На вестибулярной поверхности металлической коронки просверливают отверстие, коронку заполняют разогретым воском и надевают на опорный зуб (рис 86). Внутри коронки из воска получается отпечаток культи препарированногЬ зуба. Оставшийся слой воска соответствует толщине твердых тканей, сошлифованных для изготовления облицовки. Лишний воск выдавливается из коронки после ее наложения. Не снимая ко-
Рис 86 Штампованная комбинированная коронка
а — на губной поверхности коронки сделано отверстие для вырождения воска при наложении коронки т опорный зуб б — коронка с выпиленной вестибулярной поверхностью » — нарезки по краю окна для ретенции пластмассовой облицовки, г — готовая коронка с пластмассовой фасеткой
ронки, получают оттиск со всего зубного ряда. После выведения оттиска в него вставляют коронку и отливают рабочую модель из гипса
Коронку нагревают, снимают с рабочей модели, удаляют из нее остатки воска и полируют Выпиливают вестибулярную стенку коронки, оставляя узкий ободок в придесневой части У режущего края удаляют металл примерно на половину с таким расчетом, чтобы после облицовки оставшаяся часть режущего края не выступала из-под пластмассы, а значит, и не была бы заметна при улыбке. По всему краю окна с вестибулярной стороны вулканитовым диском или крупным колесовидным бором делают нарезки, служащие ретенционными пунктами для пластмассовой облицовки Образовавшиеся зубцы можно чуть развести поочередно в губную и оральную стороны, а сами нарезки не должны быть параллельными. После распиливания металла могут образоваться заусенцы, которые следует сточить Неаккуратно обработанный край вестибулярного окна может просвечивать через пластмассу На придесневом ободке нарезки, как правило, не делают.
В С Погодин (1983) Ьредлагает оставлять от штампованной коронки лишь ту ее часть на оральной поверхности зуба, которая имеет контакт с антагонистами (рис 87) При этом способе пластмассовая облицовка будет покрывать вестибулярную, значительную часть контактных поверхностей, полностью режущий край, как пластмассовая коронка. Это дает возможность проводить коррекцию анатомической формы и режущего края коронки во время проверки в полости рта на опорном зубе и предупреждает откалывание облицовки Показаниями к применению коронки без ободка, как считает автор, служат диастемы и тремы между зубами, укороченная верхняя губа, глубокое резцовое перекрытие.
Рис 87 Каркас штампованной комбинированной коронки а — по Я И Белкину б — по В С Погодину
Подготовленный каркас штампованной коронки устанавливают на рабочую модель и проверяют, не произошло ли деформации после выпиливания окна. Затем коронку снимают с модели, обезжиривают, маскируют придесневой ободок и остальные участки края коронки у окна специальным белым изоляционным лаком (типа ЭДА). После подогревания каркаса коронки для закрепления и высушивания лака ее вновь устанавливают на рабочую модель и моделируют воском анатомическую форму вестибулярной поверхности с учетом формы рядом стоящих зубов. Из модели вырезают гипсовый блок, включающий и стоящие рядом с опорным соседние зубы, гипсуют в кювете губной поверхностью вверх и после изоляционного покрытия маслом или вазелином отливают верхнюю часть кюветы. Вскрывают кювету, выплавляют воск струёй кипящей воды и после охлаждения формуют пластмассу соответствующего цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, отделывают, шлифуют и полируют.
Отличаясь простотой изготовления, описанные коронки, как указывают Е. И. Гаврилов (1984) и В. (,. Погодин (1983), в то же время обладают рядом недостатков, ограничивающих их применение. В первую очередь это недостаточный эстетический эффект, который дают пластмассы, предназначенные для облицовки металлических каркасов искусственных коронок. Пластмассовая облицовка со временем изменяет цвет, особенно в участках прилегания к каркасу по краю окна. В силу разности коэффициентов термического расширения, а также чисто механического способа соединения двух материалов — пластмассы и металла, в мелкие щели, образующиеся в месте их соединения, проникает ротовая жидкость вместе с остатками пищевых продуктов. Возникающие процессы брожения и гниения способствуют еще большему расслоению разнородных материалов, изменяют цвет облицовки и могут привести к разрушению твердых тканей культи естественного зуба. Кроме того, ослабленная удалением губной поверхности коронка оказывается малопригодной для опоры мостовидного протеза.
Проверка готовой коронки в полости рта проводится в основном по тем же правилам, что и проверка пластмассовой коронки Однако здесь имеется ряд особенностей, которые врач всегда должен иметь в виду при оценке качества комбинированной штампованной коронки.
В первую очередь проверяют точность прилегания коронки к культе зуба. Для этого, как правило, пользуются копировальной бумагой Шаровидными и фиссурными борами осторожно удаляют участки окрасившейся при наложении коронки пластмассы, препятствующие более плотному прилеганию ее к опор-
ному зубу. Критериями наложения протеза служат минимальное погружение края коронки под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с антагонистами без изменения межальвеолярной высоты.
В то же время могут быть выявлены разного рода причины, мешающие правильному установлению коронки на опорном зубе. К ним прежде всего следует отнести неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам. Повреждение соседних зубов на гипсовой модели или неточный оттиск приводят к избытку пластмассы на контактных поверхностях искусственной коронки. Используя копировальную бумагу, можно получить отпечатки тех участков контактных поверхностей коронки, которые мешают наложению протеза. В некоторых случаях приходится одновременно удалять лишнюю пластмассу как с наружной стороны в местах прилегания коронки к соседним зубам, так и с внутренней. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению коронки на опорный зуб.
Говоря о точности восстановления окклюзионных взаимоотношений, необходимо отметить следующее. Если металлическая коронка при проверке ее в полости рта отвечала требованиям и не мешала смыканию зубов-антагонистов, то и на готовой коронке, то есть с облицовкой из пластмассы, окклюзионные взаимоотношения должны соответствовать норме. Если при наложении готовой коронки наблюдается нарушение окклюзии, необходимо выяснить причину. Прежде всего следует проверить степень разобщения подготовленного зуба с его антагонистами. При величине разобщения, достаточной для размещения коронки, причиной нарушения окклюзии может быть плохое качество штампованной коронки, на которое врач не обратил должного внимания и разрешил технику продолжить изготовление протеза. При подобной ошибке протез должен быть переделан.
Нарушение смыкания коронки с антагонирующими зубами может быть следствием отлома и смещения культи гипсового зуба при формовке пластмассового теста в кювету. Признаком такого нарушения технологии является неправильное положение коронки на опорном зубе. В этом случае она оказывается смещенной в губную сторону и, как правило, выступает из зубного ряда. Исправлению подлежит облицовочная часть. Для этого пластмассу удаляют с каркаса, вновь накладывают его на опорный зуб, закрывают окно подогретым до пластичного состояния воском и снимают вместе с коронкой оттиск. Отливают из гипса рабочую модель, окончательно моделируют облицовочную часть из воска и заменяют его пластмассой соответствующего цвета по обычным правилам.
Добившись точного установления коронки на опорном зубе, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости вносят соответствующие исправления, стачивая часть пластмассы. Сложнее исправить коронку при недостатке облицовочного материала. В этом случае вместе с коронкой снимают оттиск, отливают модель и на ней обозначают места для повторного наслоения пластмассы. Техник-лаборант моделирует недостающие участки воском, а затем заменяет его пластмассой по обычной технологии. Готовый протез вновь оценивают в полости рта. Если коронка удовлетворяет всем требованиям, ее подвергают окончательной полировке и укрепляют на опорном зубе фиксирующим цементом.
8.8.2. Клинически* и лабораторные приемы протезирования литыми комбинированными коронками
Наиболее совершенной конструкцией протеза для восстановления анатомической формы коронок передних зубов является литая коронка с облицовкой из пластмассы. Она имеет ряд существенных преимуществ перед комбинированной штампованной коронкой:
1. Литой каркас искусственной комбинированной коронки отличается большей жесткостью, чем штампованный. Он меньше подвержен упругим деформациям, что делает более надежным крепление облицовочного материала.
2. Литой каркас может быть изготовлен в виде колпачка, плотно охватывающего подготовленную культю зуба. Отсутствие' контакта твердых тканей зуба с пластмассой, а также точность прилегания к зубу исключают вредное влияние пластмассы и обеспечивают более надежную фиксацию протеза.
3. Под литую коронку опорный зуб может быть подготовлен с уступом. Это позволяет максимально уменьшить влияние пластмассы на краевой пародонт (пластмасса заканчивается на уступе, не погружается в десневой карман и не деформирует зубодесневое прикрепление).
4. Изготовление колпачка с уступом дает возможность увеличить слой пластмассы в пришеечной области, что улучшает эстетические качества протеза. Сквозь тонкий слой пластмассы может просвечивать металл, и при малой толщине облицовки ее цвет, как правило, отличается от остальных участков губной поверхности.
5. Способы крепления пластмассовых облицовок, применяемые при изготовлении литых коронок, отличаются большей надежностью, чем у штампованных.
6. Литые комбинированные коронки имеют преимущество при протезировании дефектов зубов, когда недостающую часть
зуба восстанавливают литой надстройкой или облицовочным материалом на литом колпачке. Штампованные комбинированные коронки в этих условиях менее устойчивы к жевательному давлению.
7. Литые комбинированные коронки являются наиболее удобной конструкцией для опоры цельнолитого мостовидного протеза.
Подготовку опорного зуба осуществляют по правилам, изложенным нами для фарфоровых и металлокерамических коронок, то есть со значительным удалением тканей зуба, особенно с вестибулярной поверхности, где кроме металла колпачка будет располагаться пластмассовая облицовка. Кроме того, с губной стороны создают пришеечный уступ, заканчивающийся на контактных поверхностях.
Основной проблемой, которую приходится решать при конструировании литых комбинированных коронок, является создание надежного крепления для пластмассовой облицовки. Культя подготовленного зуба полностью покрывается литым колпачком, на котором конструируется крепление для пластмассы.
Первые литые коронки с облицовкой, как указывает Н. Kirsten (1961), отличались упрощенной формой и менее надежным креплением (рис. 88). Это в первую очередь было связано с тем, что при подготовке зуба придесневой уступ не создавался, а крепление облицовки осуществлялось за счет моделировки уступа на металлическом колпачке.
В конструкции, разработанной Ма+пе, предусматривается подготовка зуба уже с лабиальным придесневым уступом, но при этом коронка конструируется таким образом, чтобы на уступ опирался не только край литого колпачка, но и часть облицовочного материала (рис. 89). Автор впервые использовал принцип раздвоения колпачка и создания щелевидного пространства для захождения в него облицовочного материала. Оригинальной является и методика получения литого каркаса.
|
| Рис. В8. Литая комбинированная коронка упрощенной конструкции |
После подготовки опорного зуба и снятия двойного оттиска необходимо получить комбинированную разборную модель. После определения центрального соотношения челюстей рабочую и вспомогательную модели гипсуют в артикуляторе. В первую очередь моделируют металлический колпачок. Для этого с ус-
Рис. 89. Литая комбинированная коронка no Math*:
а — вид препарированного зуба с лабиальнымуступом (вверху — схематическое шовражгниг, внизу — общий вид); б — колпачок из воска или пластмассы, в — колпачок из воем или пластмассы, частично покрытый огнеупорной массой; г — восстановление еостм частично удаленной огнеупорной массы с оральной и контактных поверхностей
пехом может 'быть использована методика применения беззольных пластмассовых пластинок, описанная в гл. 8.7. Приготовленный из воска или пластмассы колпачок покрывают огнеупорной паковочной массой, оставляя открытой пришеечную часть воскового колпачка с контактных и оральной поверхностей шириной 2—3 мм. Огнеупорную массу наносят с ихбытком для последующего придания ей формы зуба. После затвердевания паковочной массе придают анатомическую форму зуба, осторожно удаляя наждачной бумагой лишний огнеупорный материал. Добившись необходимой анатомической формы, снимают паковочную Массу на толщину 0,2—0,4 мм с оральной и контактных поверхностей и частично с режущего края. Вестибулярную поверхность оставляют нетронутой, а толщина удаленного слоя постепенно увеличивается от вестибулярной поверхности к оральной. Подготовленную поверхность паковочной массы покрывают вновь воском, восстанавливая, таким образом, преж-
ний объем коронки. Нанесенный на оральную и контактные поверхности воск соединяют с оставшейся ранее открытой полоской воска в пришеечной области. В этом участке соединяются два слоя воска — внутренний, имеющий форму колпачка, и наружный, имеющий очертания анатомической формы зуба с оральной и контактных поверхностей. При моделировании наружной поверхности коронки необходимо учитывать соотношение с зубами-антагонистами. Литник с усадочной муфтой фиксируют на самом толстом участке оральной поверхности восковой заготовки. После отливки каркас освобождают от огнеупорной массы и готовят его для облицовки пластмассой.
Более целесообразным, как считает Н. Kirsten (1961), является полное закрытие подготовленного на зубе уступа металлическим колпачком (рис. 90, а). В этом случае ткани зуба полностью изолируются от контакта с пластмассой. Для сохранения же прочности крепления облицовки рекомендуется моделировать прямой уступ на колпачке. Еще более надежным, на наш взгляд, крепление становится при формировании уступа под углом менее 90°. Появляющееся за счет этого поднутрение наряду с укреплением пластмассы в щелевидном пространстве по режущему краю способствует прочной фиксации облицовки (рис. 90, б).
Рис. 90. Литая комбинированная коронка:
а — поН. Kirslen, б — край колпачка на уступе выполнен со скосом внутрь для лучшей ретенции облицовки
Расположение металла по режущему краю значительно затрудняет получение необходимой прозрачности и цвета облицовки в этом месте. В то же время укорочение металлического козырька ослабляет коронку. В связи с этим поиски наиболее рациональной конструкции литой комбинированной коронки были продолжены. Так, для того чтобы избежать ослабления коронки при укорочении режущего края, Ch. Miller предлагает 263
создавать надежные ретенционные пункты для пластмассовой облицовки, используя пластмассовые шарики (рис. 91). Технология изготовления такой коронки выглядит следующим образом. После подготовки опорного зуба снимают анатомические оттиски, отливают комбинированные модели и фиксируют их в артикуляторе. Культю опорного зуба покрывают лаком, а затем обжимают золотой фольгой. Сначала из воска моделируют анатомическую форму коронки, а затем на губной поверхности вырезают ложе для облицовки. По краю окна создают щелевид-ное пространство для охвата облицовочным материалом апрок-симальных поверхностей колпачка. Козырек с небной стороны не доходит до режущего края примерно на одну треть длины коронки. Для усиления ретенции облицовки используют пластмассовые шарики, которые значительно увеличивают площадь сцепления металла и пластмассы. Их приклеивают по всей поверхности ложа для облицовочного материала. Восковую репродукцию заменяют сплавом золота, отделывают и шлифуют, моделируют из воска облицовочную часть и переводят ее в пластмассу. Коронку окончательно отделывают, шлифуют, полируют и накладывают в полости рта на опорный зуб.
Рис. 91. Литая комбинированная коронка по Ch. Miller:
а — общая схема, б — вид сбоку, в — на поперечномразрезе (I — матрица из золотой фольги. 2 — ретенционные шарики (перлы). 3 — литой каркас. 4 — облицовка из пластмассы или керамики)
Пластмассовые шарики при аккуратном их размещении на поверхности воскового колпачка дают настолько хорошее соединение с облицовкой из пластмассы, что в настоящее время все чаще начинают применяться коронки, полностью облицовы-
ваемые пластмассой. Для этого после моделировки воскового колпачка, повторяющего форму культи препарированного зуба, на всю его поверхность равномерно приклеиваются пластмассовые шарики. После отливки колпачка из металла его тщательно очищают от остатков паковочной массы и припасовывают на рабочей модели. Проверив точность изготовления литого колпачка в полости рта, переходят к подготовке его под облицовку пластмассой.
Для того чтобы исключить просвечивание металла через пластмассу и влияние на ее цвет, некоторые авторы рекомендуют использовать специальные обмазки (Погодин В. С., Пономарева В. А., 1983). Так, при литье из сплавов серебристого цвета в качестве обмазки применяется следующий состав:
зпоксидной смолы 5—6%, этилцеллюлозы 26—30%, пылевидного сплавленного кварца 43—50%, двуокиси титана 9—11%, окиси цинка 4—5%. В настоящее время выпускается специальный покрывной лак ЭДА-02, представляющий собой полимерную композицию. Лаковая пленка обладает хорошей адгезией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяется с облицовочной пластмассой и предупреждает просвечивание металла через облицовку. Лучшие результаты, по мнению отдельных авторов, дает золотистое покрытие, которое наносят на литье химическим или электрохимическим методом.
В нашей клинике золотистое покрытие наносится по известной методике напыления нитрида титана. Причем механическое соединение усиливается с помощью так называемого хаотического напыления, которое позволяет получить микроскопически шероховатую поверхность основного сплава. К такой поверхности прочно прикрепляется облицовочный материал.
Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами. Традиционная методика заключается в предварительной моделировке облицовочной части воском, а затем, после его выплавления, в кювету формуется пластмасса горячей полимеризации.
При втором способе можно использовать быстротвердею-щие пластмассы, полимеризация которых проводится в специальных аппаратах под давлением до 3—4 атм (300—400 кПа). В таких условиях быстротвердеющая пластмасса по своим физико-химическим свойствам даже превосходит пластмассы горячего отвердения. Резко возрастает ее прочность, появляется так недостающий пластмассе идеальный блеск и едва заметная прозрачность. Словом, эстетические качества облицовок, приготовленных этим способом, особенно при соблюдении всех требований технологии, удовлетворяют самым изысканным вкусам врача и пациента.
В последние годы ведутся работы по созданию облицовочных материалов на основе гелиокомпозитов. Созданный для них специальный опаковый материал хорошо маскирует металлический цвет каркаса комбинированной коронки или мостовид-ного протеза, а также обеспечивает прочное сцепление облицовочного слоя с металлом. Однако наиболее надежная ретенция осуществляется все же при применении шариков (перлов). Параллельно с этим разрабатываются металлопластмассовые конструкции несъемных протезов, основанные на химическом соединении двух разнородных материалов или использовании специальных клеевых смесей.
Наложение литой комбинированной коронки не представляет больших трудностей, если предварительно был точно изготовлен металлический каркас. При проверке готовой коронки коррекции подвергается лишь облицовочная часть. Наиболее качественно она может быть приготовлена на комбинированной модели, когда опорный и соседний с ним зубы отлиты из высо-копрочного гипса. Применение обычного медицинского гипса дает менее точные результаты, так как этот гипс легко повреждается и стирается во время работы.
Точность изготовления облицовки проверяется копировальной бумагой. На участках с выявленными отпечатками зубов-антагонистов и рядом стоящих пластмасса стачивается небольшими слоями, что позволяет избежать образования межзубных промежутков. В последнюю очередь оценивается качество восстановления анатомической формы. В случае необходимости осуществляется коррекция. Блеск сошлифованных участков восстанавливается полировкой, и коронка цементом фиксируется на опорном зубе.
В литературе описаны различные способы получения комбинированных коронок со стандартной пластмассовой облицовкой. Однако такие коронки, изготовленные, как правило, из стандартных искусственных зубов фабричного производства, уступают в качестве индивидуальным конструкциям. Это связано в первую очередь с необходимостью вытачивания облицовочной части из стандартных зубов, что чрезвычайно сложно сделать с большой точностью. Кроме того, использование пластмасс, отличающихся от стандартных заготовок, для фиксации фасетки также приводит к нарушению эстетики, так как цвет их редко совпадает идеально. Несмотря на сходство в цвете стандартной облицовки с естественными зубами, следует отметить, что, поскольку такие коронки редко получаются нужной формы и, как правило, требуют коррекции, это приводит к истончению фасетки и изменению в связи с этим ее первоначального цвета. Таким образом, надежды на высокую эстетичность протеза из-
за разного рода мелких погрешностей в большинстве случаев не о п равды ваютс я.
Весьма трудоемкой является и методика изготовления комбинированных коронок со стандартной фарфоровой облицовкой. Наиболее типична, по мнению Е. И. Гаврилова (1984), рос-токская методика, предложенная Роймутом. Опорный зуб готовится под комбинированную коронку с уступом по всей окружности зуба или только с вестибулярной стороны. Ступеньку на губной поверхности делают более широкой, так как здесь будет располагаться фарфоровая фасетка. Сначала снимают кольцом оттиск с опорного зуба, а затем — общие оттиски с верхней и нижней челюстей для изготовления моделей и составления их в положении центральной окклюзии. Отпечаток опорного зуба, полученный в оттиске с помощью кольца, заполняют цементом, из него же формируют конусовидную (корневую) часть. Культю покрывают лаком для компенсации усадки сплава и моделируют колпачок из голубого воска толщиной 0,25—0,3 мм. Уступ на губной поверхности воском не покрывают.
Из гарнитура подбирают фарфоровый зуб, подходящий по цвету, форме и размеру к естественным, и вытачивают из него облицовочную часть для искусственной коронки. Тщательно припасовывают ее к губной поверхности воскового колпачка, обращая внимание на точность прилегания к уступу. Фарфоровая фасетка не должна выходить за пределы губной поверхности зубного ряда, мешать смыканию зубов-антагонистов. Кроме того, необходимо проверить положение ее по отношению к рядом стоящим зубам. Приготовленную фасетку закрепляют на колпачке воском и окончательно моделируют участки восковой репродукции коронки, прилегающие к облицовке, зубам-антагонистам и рядом стоящим. При помощи липкого воска фасетку осторожно снимают и отливают каркас коронки из металла. На готовом каркасе фасетку закрепляют цементом. Укрепляется она за счет ретенции в металле, а цемент при этом играет лишь второстепенную роль.
В.«. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ КОРОНКАМИ
Телескопические коронки не являются самостоятельным протезом'и применяются для фиксации мостовидных или съемных протезов. Они представляют собой систему двойных коронок — наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую форму и, как правило, повторяет контуры препарированного зуба; наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съемным протезом.
Показания к применению телескопических коронок определяются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой — возможностью сошлифовывания достаточно обширного слоя твердых тканей опорного зуба (имеется в виду прежде всего общая толщина двойных коронок). Исходя из этого опорные зубы должны отличаться высокими и крупными клиническими коронками, при которых возможно снять большой слой твердых тканей без опасности вскрытия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.
В настоящее время имеется тенденция к вытеснению телескопических коронок более эффективными внекоронковыми аттачменовскими креплениями. Однако при сравнении их биомеханических свойств выясняется, что телескопические коронки имеют одно неоспоримое преимущество — они передают жевательное давление наиболее физиологичным способом, то есть примерно вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление менее физиологичным способом, под гораздо большим углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям мостовидных протезов. В то же время всегда следует иметь в виду, что телескопическое крепление является наиболее жестким. Поэтому при определении показаний к применению съемных протезов необходимо учитывать жесткость соединения базиса с опорными элементами крепления. При некоторых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, — прежде всего, при генерализованных заболеваниях пародонта, когда опорные зубы могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку под воздействием съемного протеза с телескопическим креплением.
В настоящее время в клинике используются два вида телескопических коронок — штампованные и литые (рис. 92). Первые более просты в технологии, вторые отличаются более высокой точностью. Возможность применения облицовочных материалов делает литые телескопические коронки более выгодными и в эстетическом отношении
Рис. 92. Телескопические коронки
а — штампованные, б, в — литые (6 — внутренняя коронка располагается на уступе в — внутренняя коронка имеет уступ в пришеечной области для наружной коронки \
При применении штампованной телескопической коронки в первое посещение пациента проводят подготовку опорного зуба. За основу берутся правила препарирования под штампованную металлическую коронку. Придав зубу цилиндрическую форму, приступают к сошлифовыванию твердых тканей с окклюзионной поверхности. Особенностью подготовки этой части зуба является <