АБСОЛЮТНАЯ СИЛА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ 13 глава

вие последнего на золоте делает его хрупким, что приводит к образованию трещин при штамповке.

На первый металлический штамп надевают предварительно отштампованную коронку, обертывают пергаментной бумагой или тканью для предохранения от попадания мольдина между коронкой и штампом и помещают в специальный пресс для штамповки. Находящийся в прессе мольдин или каучук выпол­няет роль контрштампа, передающего давление от пресса на металлический штамп. Усилие, развиваемое в прессе, переда­ется на металлическую гильзу и способствует точному прилега­нию ее к поверхности металлического штампа (наружная штам­повка по Паркеру).

Если предварительная штамповка была проведена неточно, при окончательной штамповке на поверхности коррнки могут появиться складки. Разглаживая их ударами молоточка, получа­ют, как правило, расширенную коронку, что подтверждает не­обходимость тщательного проведения предварительной штам­повки. Коронка, отштампованная без складок, удаляется со штампа путем его' расплавления в специальной металлической ложке. Отштампованную коронку вновь подвергают термичес­кой обработке и уточняют ее длину на гипсовом штампе. Перед проверкой в полости рта коронку отбеливают, промывают во­дой и на гипсовом штампе передают в клинику.

С целью создания наиболее точной копии естественного зу­ба Л. А. Петрова и В. Г. Лопатников (1988) разработали иной способ изготовления штампованных коронок. Слепок с опорно­го зуба снимают до его препарирования. После отливки модели изготавливают два металлических штампа и контрштамп. Затем коронковые части металлических штампов равномерно умень­шают в объеме на толщину металлической коронки путем трав­ления в концентрированной азотной кислоте и осуществляют штамповку коронок. После изготовления искусственной корон­ки подготавливают опорный зуб в соответствии с правилами. Проверяют качество изготовленной коронки и, если она отвеча­ет требованиям, укрепляют ее на опорном зубе цементом.

Как считают авторы, этот способ позволяет точно воспроиз­вести анатомическую форму опорных зубов, сохранить меж­зубные контакты, снизить трудоемкость и уменьшить сроки из­готовления штампованных коронок за счет сокращения клини­ческих приемов для определения центральной окклюзии и мо­делирования зубов. Кроме того, как отмечают авторы, препари­рование опорных зубов непосредственно перед проверкой го­товых коронок при изготовлении мостовидных протезов сокра­щает период неблагоприятного воздействия внешних факторов на подготовленные зубы.

i

Мы согласны с авторами в том, что этот метод позволяет практически точно воспроизвести анатомическую форму естест^ венного зуба на штампованной коронке. Однако, на наш взгляду метод имеет и существенные недостатки. Он неудобен при воет становлении частично разрушенных зубов, когда приходите».:

прибегать к моделировке воском разрушенной части зуб»;

Кроме того, вызывает сомнение точность получаемых таким способом коронок. Дело в том, что растворение сплава штампа на толщину коронки происходит также и в области шейки зуба»;

Это приведет к сужению коронки и вызовет затруднение пр» наложении. Погружение же в кислоту металлического штамп» до шейки приведет к образованию ступеньки или появлению нем-ровного участка, требующего механической коррекции. По* следнее также может нарушить анатомическую форму и раз-мер штампованной коронки.,

8.4.6. Проверка качества изготовления штампованной коронки

Качество изготовленной в лаборатории штампованной ко­ронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубе. Предварительная оценка искусственной коронки на гипсовом штампе существенно облегчает эту,, задачу.

В первую очередь необходимо проверить качество штам­повки. Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельствует о высоком качестве выполнения протеза. Наличие же складок и вмятин на поверхности металла, напротив, говорит о недоброка­чественной штамповке. Но это указывает и плохой охват краем коронки шейки гипсового зуба. Наличие щели между краем ко­ронки и гипсовым штампом проявится прежде всего в том, что коронка будет сниматься или плохо удерживаться на гипсовом штампе. Если больному готовится сразу несколько коронок, ко­торые в силу недостаточно хорошей штамповки легко снимают­ся с гипсового штампа, их легко перепутать перед проверкой в полости рта. Учитывая подобные трудности, следует соблюдать определенные правила при передаче готовых коронок в клини­ку. При получении широких коронок, которые плохо удержива­ются на гипсовом штампе, нужно еще раз проверить качество их изготовления и при необходимости повторить штамповку. При низких клинических коронках искусственная коронка также может плохо удерживаться на гипсовом штампе. Укрепить ее можно кипящим воском, который надежно приклеит коронку к штампу на время транспортировки. При изготовлении несколь­ких коронок для одного пациента следует позаботиться о мар­кировке гипсовых штампов. На них карандашом обозначают

сЬормулу зуба, для которого изготовлена искусственная корон­ка. В некоторых случаях гипсовые штампы склеивают блоками по принадлежности к правой или левой стороне зубного ряда отдельно для верхней и нижней челюсти. Выполнение этих пра­вил поможет врачу быстро и легко сориентироваться в принад­лежности изготовленных коронок соответствующим им естест­венным зубам.

Оценив качество штамповки, переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен перекры­вать линию клинической шейки зуба на 0,3—0,5 мм, то есть ми­нимально. Однако, как уже было отмечено ранее (гл. 8.2), воп­рос следует решать индивидуально в соответствии с клиничес­кими показаниями. Если край коронки перекрывает линию кли­нической шейки больше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит пере­делке.

Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф должен соответствовать возрасту пациента.

Проведя оценку качества изготовления штампованной ко­ронки на гипсовом штампе, приступают к проверке ее на подго­товленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снимают с гипсово­го штампа, тщательно промывают перекисью водорода, дезин­фицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если корон­ка не накладывается, необходимо прежде всего проверить ка­чество подготовки зуба. Расширение культи сошлифованного зуба в сравнении с периметром шейки не позволит наложить штампованную коронку. В этом случае требуется дополнитель­ное стачивание твердых тканей зуба и приведение культи к тре­буемой форме. При правильно подготовленном естественном зубе не накладывается, как правило, узкая коронка. Это может быть следствием получения неточного оттиска, неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого сплава при обработке металлического штампа. Однако незави­симо от причины коронку передают в зуботехническую лабора-^рию для перештамповки.

Правильно изготовленная коронка должна легко продви­нься вдоль подготовленного под нее естественного зуба, а при "одном наложении коронки край ее должен минимально по-•"Ружаться в зубодесневую бороздку. Глубину погружения 203

обычно проверяют угловым зондом, ощупывая край коронкм под десной по всему периметру шейки зуба. Особенно вним» тельно надо обследовать положение края коронки в облает) межзубных десневых сосочков. Чрезмерное погружение ко ронки в этом месте наблюдается довольно часто, что обусло» лено неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой мо дели и укорочением металлической коронки на металлическое или гипсовом штампе в связи с крутым изгибом края коронки этом месте. Хроническое воспаление межзубных сосочков я| ляется частой реакцией краевого пародонта на удлинение kq(l,{ ронки. ^

Здесь уместно коснуться употребления в стоматологичес-i кой литературе такого термина, как "осложнение". Под ним н*4< которые авторы понимают возможные нарушения качества-протеза в результате допущенных врачом или зубным техни*я ком ошибок. Однако в общей медицине осложнение рассмат­ривается как "отклонение в течении основного заболевания," связанное с ним этиологически и патогенетически... К ним отно--^ сятся последствия прямых ошибок или промахов" (БМЭ, 2-е изд. М„ 1961. С. 191).

Руководствуясь этим определением, гингивит, развиваю­щийся после наложения длинной коронки, следует расценивать как самостоятельное заболевание, развившееся вследствие ошибки врача или зубного техника (протезный стоматит). В этом случае говорить об осложнении нельзя. Когда же на фоне, на­пример, системного пародонтита развивается обострение в об-' ласти одного из зубов или группы их после наложения одной или нескольких длинных шинирующих коронок, наносящих до­полнительную травму краевому пародонту, речь должна идти об осложнении основного заболевания, то есть системного па­родонтита.

Глубину залегания края коронки под десной можно прове­рить на оттиске, который снимают, например, для изготовления мостоаидного протеза. Вставив коронку в оттиск, можно опре­делить степень погружения ее края в десневой карман по все­му периметру шейки зуба. Она будет соответствовать ширине пришеечной части коронки, выступающей над отпечатком десны. '

После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая коронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не наложиться. Последнее проявится в возникновении прежде­временного окклюзионного контакта, препятствующего смыка­нию зубных рядов.

Восстановление анатомической формы протезируемого зу­ба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за

счет воссоздания межзубных контактных пунктов.-Искусствен­ная коронка, не имеющая плотных контактов с рядом стоящими зубами, считается неполноценной. Пожалуй, лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем та­кое положение искусственной коронки по отношению к сосед­ним зубам может быть признано целесообразным. У большин­ства же больных искусственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами.

Особое значение для определения качества штампованной коронки имеет оценка ее окклюзионных взаимоотношений с ан­тагонистами. Правильно изготовленная коронка должна всту­пать в контакт с зубами-антагонистами и одновременно не пре­пятствовать смыканию других антагонирующих зубов. Наиболее частой ошибкой является увеличение межальвеолярной высоты на искусственной коронке. Причинами этого могут быть недо­статочное разобщение подготовленного или отмоделированно-го на гипсовой модели воском зуба с антагонистами, плохое ка­чество штамповки и неплотное наложение коронки. Тщательная оценка точности подготовки естественного зуба и качества изго­товленной коронки помогают выявить причину нарушения смы­кания зубных рядов и исправить допущенную ошибку. В одних случаях для этого достаточно лишь чуть расширить коронку, чтобы плотнее наложить ее на препарированный зуб, в других необходимо проверить качество всей проведенной работы, на­чиная с подготовки зуба и заканчивая штамповкой.

Кроме оценки смыкания искусственной штампованной ко­ронки с зубами-антагонистами в положении центральной ок­клюзии необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов при боковых окклюзиях. Для этого больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении кон­такта зубов. Искусственная коронка не должна мешать окклю­зионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преждевременных контактов должно основываться на характере смыкания боковых зубов до проте­зирования. Как известно, в норме при боковой окклюзии имеют место два варианта смыкания боковых зубов (Гросс М., Мэтьюс Д,, 1986). При первом все жевательное давление кон­центрируется на клыках. Согласно теории A. D'Amico (1961), верхние клыки определяют как боковые, так и протрузионные Движения нижней челюсти и препятствуют контакту остальных зубов. Проприорецепторы периодонта клыков более чувстви-'ельны, чем у других зубов. Таким образом, проприорецепто-рь! периодонта клыков передают благоприятные импульсы к жевательным мышцам через центральную нервную систему. Функциональная перегрузка клыков предотвращается умень­шением мышечного напряжения. Теория функции клыков

имеет целью' объяснить их защитную роль для всех других со­хранившихся зубов, когда боковые нагрузки, возникающие при движениях нижней челюсти, сосредоточиваются на клыках.

Теории функции клыков противостоит теория сбалансиро­ванной окклюзии (Alexander P., 1967). Как утверждают ее сто­ронники, для нормального функционирования зубных рядов необходимо, чтобы при различных артикуляционных движениях нижней челюсти силы смыкания распределялись, по возмож­ности, на большее число зубов. Следовательно, во втором ва­рианте при боковой окклюзии в контакт вступают боковые зу-^:

бы — как правило, клыки и премоляры. '

Вид смыкания боковых зубов (клыковый или групповой) не­обходимо определить перед протезированием. При проверке же искусственной коронки следует стремиться к восстановле­нию типа смыкания боковых зубов, свойственного данному ин­дивидууму. Если искусственная коронка нарушает привычный' характер смыкания, ее следует исправить или переделать. Сле­дует избегать появления преждевременных контактов также и при передней окклюзии.

8.4.7. Укрепление искусственной коронки на опорном зубе

Проверенную в полости рта больного штампованную ме­таллическую коронку вновь передают в зуботехническую лабо­раторию и подвергают полировке. Перед наложением в по­лости рта ее тщательно промывают перекисью водорода и де­зинфицируют спиртом. Опорный зуб обкладывают ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке. В первую очередь его тщательно очищают от зубного налета, ко­торый достаточно быстро откладывается на препарированных твердых тканях. Мы считаем целесообразным производить ме­ханическую очистку до обкладывания зуба ватными тампонами. Это позволяет тщательно удалять зубной налет, заканчивая каж­дую процедуру полосканием. Остатки зубного налета полезно смыть перекисью водорода. Поверхность зуба тщательно де­зинфицируют спиртом и высушивают эфиром. Лучшие резуль­таты могут быть достигнуты высушиванием теплым воздухом, подаваемым через специальный наконечник бормашины. На заранее приготовленной стерильной стеклянной пластинке (пля-то) замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его консистенция зависят от марки и цели, которой нужно достичь при укреплении коронки. Так, в одних случаях, когда, например, укрепляют коронку, плотно охватывающую шейку зуба, следует замешивать цемент более жидкой консистенции, имеющий умеренную скорость за-

твердевания. При опасности смещения протеза, как это бывает, например, при низких клинических коронках естественных зу­бов или повышенной стираемости, цемент следует готовить бо­лее густой консистенции и выбирать быстросхватывающиеся сорта.

Приготовленный цемент вносят в коронку клиническим шпателем, заполняя ее примерно на одну треть. Внутренние стенки обмазывают до края коронки. Узкие коронки для резцов нижней челюсти заполняют цементом с помощью гладилки. Ко­ронку с цементом накладывают на зуб, наблюдая за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край коронки. Для этого полезно фиксировать их пальцами левой руки на определенном рас­стоянии от шейки зуба, а правой рукой накладывать штампован­ную коронку.

После наложения коронки с цементом необходимо сразу же проверить окклюзионные взаимоотношения при централь­ной окклюзии. Если коронка находится в плотном контакте с зу­бами-антагонистами, больного просят держать зубы сомкнуты­ми 10—15 мин, пока не затвердеет цемент. При применении восстановительных коронок необходимо контролировать их по­ложение на зубе. Для этого в конечной фазе наложения, при­мерно за 3—4 мм от края коронки до десны, больного просят сомкнуть зубы. Антагонисты продвигают коронку на нужное место и по мере схватывания цемента удерживают ее от сме­щения. Если восстановительную коронку сразу прижать к зубу, то можно получить разобщение с антагонистами, так как полая часть коронки с цементом над опорным зубом не будет удер­живать ее на нужной высоте. Лишь при применении восстанови­тельных коронок с литой жевательной поверхностью или цель-нолитых коронок можно не опасаться излишнего погружения их в десневой карман. Однако способ укрепления следует проду­мать уже при конструировании искусственной коронки.

Для лучшей фиксации штампованной коронки некоторые врачи пользуются ватными тампонами или деревянными палоч­ками. На наш взгляд, это может привести к смещению фикси­руемых цементом протезов из-за появления опосредованного контакта между зубами-антагонистами, нарушающего привыч­ные окклюзионные взаимоотношения. При фиксации штампо­ванной коронки не следует сразу проверять характер окклю­зионных контактов при боковых окклюзиях. Это может вызвать смещение коронки и нарушение окклюзии. Лишь после полного затвердевания цемента необходимо проверить точность восста­новления окклюзионных взаимоотношений. Остатки цемента ос­торожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зу-оов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубные промежутки. Во избежание травмы десны движе-

ние инструмента должно быть направлено от десны к режуще­му краю или жевательной поверхности. Не следует при этом прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение. коронки, если цемент схватился еще недостаточно прочно. Ос­татки цемента на поверхности полированной коронки легко смываются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фос­фат-цемента. Однако после применения этого средства необт ходимо тщательное полоскание полости рта содовым раство­ром или обычной теплой водой с добавлением марганцовокис­лого калия. После удаления остатков цемента с поверхности зу­ба больному рекомендуют держать зубы сомкнутыми еще в течение 1—2 часов до полного затвердевания фиксирующего материала.

8.5. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЛАСТМАССОВЫМИ КОРОНКАМИ

Пластмассовые искусственные коронки выгодно отличаются от металлических высокой эстетичностью. Говоря о показаниях к применению искусственных коронок, мы частично обсуждали и вопрос о показаниях к применению пластмассовых коронок. В дополнение к этому считаем необходимым отметить следую­щее. Отличаясь хорошими эстетическими свойствами, пластмас­совые коронки уступают в прочности другим видам подобных протезов. Однако при правильной оценке клинической картины, грамотной подготовке опорного зуба и хорошем техническом исполнении протеза можно добиться высокого качества проте­зирования.

8.5.1. Подготовка зубов под пластмассовые коронки

Пластмассовыми коронками могут быть покрыты как пе- j редние, так и боковые зубы. Общие принципы подготовки зу­бов в обоих случаях примерно одинаковы. В клинической прак­тике мы придерживаемся следующих правил. Пластмассовая коронка должна быть значительно толще, чем штампованная (это необходимо для достижения ее механической прочности). Исходным ориентиром может служить зуб, подготовленный под штампованную коронку (рис. 66). При этом следует иметь в виду, что при наложении штампованной коронки пространство между ней и опорным зубом заполняется фиксирующим це­ментом. При изготовлении же пластмассовой коронки объем практически полностью восстанавливается материалом протеза. Между ним и твердыми тканями зуба остается лишь тонкая прослойка цемента, необходимая для фиксации искусственной

кооонки. Однако, если зуб подготовлен под штампованную ко-оонку но покрыт пластмассовой, толщина материала в некото-оых участках окажется недостаточной для обеспечения необхо­димой прочности. Прежде всего это относится к режущему краю и жевательной поверхности, в меньшей степени — к боко­вым стенкам искусственной коронки. Поэтому для обеспечения необходимой прочности пластмассы с опорного зуба, подготов­ленного под штампованную коронку, необходимо дополни­тельно снять некоторое количество твердых тканей.

Рис. 66. Слой твердых тканей, снимаемый при подготовке зубов под штампованные и пластмассовые коронки:

а. 6 — центральный резец верхней челюсти, подготовленный под штампованную троту (вид спереди ч сбоку). Черным цветом запрошены уластим, восстановленные воском;

в, г — центральный резец, подготовленный под пластмассовую коронку (вид спереди и сбоку > Штриховкой показана пластмассовая коронка

При этом с жевательной поверхности или режущего края снимают слой ткани зуба толщиной примерно до 1,5 мм. Осо-1 бенно внимательно удаляют твердые ткани с небной поверхнос-/ ти передних зубов, где есть опасность вскрыть полость зуба./ Разобщение с антагонистами должно быть в предела) 1—1,5мм. Боковые стенки зуба дополнительно сошлифовыва-ют с таким расчетом, чтобы получить едва выраженный кону< (наклон не более 3—5°). При более выраженном конусе появ­ляется опасность ухудшения фиксации, а при недостаточном на­клоне получается коронка с тонкими стенками. В конце препа­рирования тщательно сглаживают острые углы и проверяют сте< пень разобщения подготовленного зуба с антагонистами как пр| центральной окклюзии, так и при боковых движениях нижней челюсти. Затем приступают к получению оттисков. При изготов­лении пластмассовых коронок наилучшие результаты дают! двойной оттиск и оттиск из альгинатных материалов.)

8.5.2. Технология пластмассовой коронки

Полученные в клинике оттиски используют для приготовле­ния рабочей модели. Точность пластмассовой коронки во мно­гом зависит от прочности материала, используемого для изго­товления модели. Предпочтение отдают наиболее прочным сортам гипса — мраморному, супергипсу и другим, а также це-ментам (комбинированная модель).

Оценивая качество полученной рабочей модели, особое внимание уделяют точности отображения зубодесневой бо­роздки. Существующая практика гравировки шейки зуба лю­бым способом приводит к повреждению гипса и нарушению точности полученного отпечатка. В связи с этим следует при­знать наиболее перспективной методику не гравировки шейки, а срезания десневого края до наиболее глубокого его отпечатка в десневой бороздке. После подготовки пришеечной части зу­ба, направленной на обеспечение минимального погружения края пластмассовой коронки в десневой карман (не более 0,5 мм), осуществляют моделирование анатомической формы с помощью бесцветного воска. Восковую репродукцию будущей искусственной коронки делают увеличенной в объеме в расчете на отделку пластмассы после полимеризации, восстанавливая при этом плотный контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами (рис. 67).

Рис. 68. Фрагмент гипсовой модели с восковой репродукцией пластмассовой коронки, подготовленный для гипсовки в кювете. Крайние зубы с внешних сторон конусообразно срезаны

Рис. 67. Подготовка гипсовой модели для изготовления пластмассовой коронки:

а — модель препарированного зуба с десшеым краем: б — границы удаления десшвого велика (закрашены, черным цветом): в — моделировка восковой модели пластмассовой тропки и ее отношение к открытой десневой бороздке

Опорный зуб с восковой репродукцией искусственной ко­ронки вырезают из гипсовой модели вместе с рядом стоящими зубами в виде блока. Конусообразно срезают примыкающие к восковой модели гипсовые зубы (рис. 68), и весь гипсовый блок гипсуют в кювете одним из способов, показанных на рис. 69. Наилучшим следует признать способ, когда опорный зуб распо­ложен в кювете вертикально. Это снижает вероятность отлома гипсовой культи при формовке пластмассового теста. Поверх­ность затвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом, накладывают верхнюю часть кюветы и заливают ее гипсом. Кю­вету с затвердевшим гипсом помещают в кипящую воду на 10—15 мин, а затем вскрывают.

Остатки расплавленного воска смывают горячей во­дой и охлаждают кювету.

Приготовленную пласт­массу формуют в кювету. После контрольной прес­совки, во время которой Удаляют лишнюю пластмас- ^с\/! обе части кюветы стяги­вают специальным фиксато-Р°м (бюгелем) и подверга­ет пластмассу в кювете по­лимеризации.

Рис. 69. Виды гипсовки восковой модели пластмассовой коронки в кювет»:

а вертикально; б — вестибулярной поверхностью вниз;

в - вестибулярной поверхностью вверх: г - под углом примерно в 450 к длинной оси зуба

Строго выдержав режим полимеризации, пластмассовую коронку освобождают из кюветы, удаляют с ее поверхности ос­татки гипса, отделывают, шлифуют и полируют.

8.5.3. Наложение пластмассовой коронки

Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее изготовления. Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу препарированного зуба. Однако в процессе моделировки и изготовления коронки поверхность гипсовой культи может быть повреждена, и отпечаток ее на пластмассе будет искажен. При удалении лишней пластмассы следует соблюдать аккуратность и удалять лишь ту ее часть ко­торая нарушает форму отпечатка подготовленного зуба. Край коронки должен быть истончен и иметь плавные контуры соот­ветствующие рельефу десневого края. Если коронка требует коррекции, это делают перед проверкой ее в полости рта 212

После дезинфицирования коронку накладывают на опор­ный зуб. Редко коронка точно устанавливается на свое место без предварительной коррекции. Причиной этого являются, как правило, погрешности в подготовке естественных зубов или на­рушения технологии изготовления протеза. При затрудненном наложении коронки в первую очередь необходимо еще раз проверить качество препарирования зуба. В случае обнаруже­ния неточностей проводят дополнительное стачивание тех участ­ков зуба, которые нарушают требуемую форму. Лишь убедив­шись в правильности подготовки естественного зуба, переходят к выявлению недостатков пластмассовой коронки. Для этого обычно пользуются копировальной бумагой, смоченной в воде. Подложив под коронку копировальную бумагу, пытаются на­деть ее на опорный зуб. При этом не следует применять боль­ших усилий, чтобы не вызвать растрескивания или раскалывания пластмассы. Получив отпечатки копировальной бумаги, их необ­ходимо тщательно изучить. Все отпечатки внутри коронки будут соответствовать участкам, мешающим наложению. Это в боль­шинстве случаев лишняя пластмасса, заполнившая дефекты на поверхности гипсового зуба. Наличие отпечатков по внутренне­му краю коронки может свидетельствовать об искусственном сужении шейки гипсового зуба после гравирования. Отпечатки же на наружных контактных поверхностях пластмассовой ко­ронки говорят о повреждении рядом стоящих гипсовых зубов. Коронка в этом случае окажется шире межзубных проме­жутков.

Во всех участках, отмеченных отпечатками копировальной бумаги, пластмассу необходимо сошлифовать. Для стачивания применяют, как правило, металлические боры — шаровидные, фиссурные, обраткоусеченные и другие, выбирая те из них, ко­торые наиболее точно соответствуют форме обрабатываемого участка. Так, например, отпечатки на дне режущего края в ко­ронке лучше всего стачивать шаровидными или фиссурными борами мелкого диаметра, которые не расширяли бы отпечаток режущего края. Внутренний край коронки удобнее обрабаты­вать толстыми фиссурными борами. Они не соскакивают при работе с края коронки и, поскольку имеют большой диаметр, снимают лишь необходимый слой пластмассы, не нарушая об­щий рельеф внутренней поверхности коронки.

Копировальной бумагой проверяют точность прилегания пластмассовой коронки к зубу до тех пор, пока не будет достиг-"уто полное наложение протеза. Критерием этого служит в первую очередь погружение края коронки в десневой карман. Затем проверяют окклюзионные контакты. Коронка не должна вещать смыканию других антагонирующих пар зубов и вызы-"^ь преждевременные контакты при боковых окклюзиях.

Лишняя пластмасса, нарушающая окклюзионные взаимоотно­шения, стачивается борами или фасонными головками.

Особого внимания требует восстановление межзубных кон­тактных пунктов. Коронку следует припасовывать до тех пор, пока пациент не почувствует давление на рядом стоящие зубы. При этом необходимо следить за тем, чтобы после удаления части пластмассы сохранились межзубные контакты. Лишь у от­дельных больных создаются межзубные промежутки, если это характерно для всего зубного ряда в целом или диктуется не­обходимостью восстановления определенного объема и анато­мической формы искусственной коронки.

Проверку коронки в полости рта завершают оценкой анато­мической формы и при необходимости проводят ее коррек­цию, после чего восстанавливают полировку и укрепляют пласт­массовую коронку на опорном зубе цементом. Цвет последне­го подбирают для каждой пластмассы отдельно и перед укреп­лением коронки для проверки их соответствия делают пробное замешивание.

8.6. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЕМЫПРОТЕЗИРОВАНИЯ ФАРФОРОВЫМИ КОРОНКАМИ

Обсуждая общие показания к протезированию искусствен­ными коронками, мы частично касались и показаний к примене­нию фарфоровых коронок. Ими покрывают, как правило, пе­редние зубы. Этот вид искусственных коронок отвечает самым высоким эстетическим требованиям. Кроме того, фарфор отли­чается достаточной механической прочностью, химической стой­костью, биологической инертностью и слабой термопровод-ностью. Специальный порошкообразный материал смешивается с дистиллированной водой, подвергается обжигу в электричес­кой печи и приобретает цвет и блеск эмали естественных зубов. Базисом при обжиге фарфоровой массы служит колпачок из платиновой фольги. Подготовленный под фарфоровую коронку естественный зуб должен иметь уступ, на котором и заканчива­ется коронка. Приготовление коронки на специальном колпач­ке, заканчивающемся на уступе, и послужило, на наш взгляд, причиной назвать эти коронки "жакетными" (от англ. jacket — пиджак, укороченная женская одежда). Как считает Е. И. Гаври-лов (1984), применение жакетных коронок противопоказано у молодых людей (детей и подростков) с широкой полостью зуба, на нижних резцах и передних зубах при глубоком прикусе в случае их отвесного и ретрузионного положения.