Характерный симптом крупноочагового ИМ – повышение температуры тела. Она обычно повышается к концу первых суток заболевания, достигает субфебрильных цифр и сохраняется в течение 3-5 дней. В последнее время все чаще температура тела остается нормальной
ОАК
Уже через несколько часов повышается количество лейкоцитов. Нормализуются они к концу недели. В это время начинает увеличиваться СОЭ. Кривые отражающие эти показатели в температурном листе перекрещиваются – этот признак называется «ножницами» или «феноменом перекреста».
ЭКГ
ЭКГ – важнейший инструментальный метод диагностики ИМ.
Несмотря на высокую диагностическую ценность ЭКГ, следует учитывать, что она оказывается информативной далеко не в 100% случаев. ЭКГ – динамичный показатель, и диагностически значимые изменения при ОКС могут произойти существенно позже первых клинических проявлений. Поэтому госпитализировать больных следует, не дожидаясь ЭКГ-подтверждения диагноза ОКС, а уже при обоснованном подозрении на него.
Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до наступления настоящего коронарного приступа.
ИМ с подъемом SТ
Сегмент ST смещается выше изолинии, выпуклостью вверх (в противоположных отведениях – смещен вниз). Смещение сохраняется не менее суток, а затем постепенно (дни, недели) возвращается к изолинии, это сопровождается формированием отрицательного зубца Т.
Зубец Q. становится глубоким и широким.
Глубину ИМ характеризует форма комплекса QRS. Чем глубже поражение миокарда, тем глубже Q и ниже зубец R.
ИМ без подъема SТ.
Отсутствует Q
Депрессия SТ
Широкий, отрицательный Т
ИМ с подъемом SТ
ИМ без подъема SТ
Таким образом, ЭКГ критериями ИМ являются:
· Подъем SТ
· Депрессия SТ
· Отрицательный Т
· Патологический Q (широкий, глубокий)
· Снижение (исчезновение) R
Биохимические маркеры некроза
При некрозе миокарда содержимое погибшей клетки поступает в общий кровоток и может быть определено в пробах крови.
По специфичности и чувствительности тропонины I и Т превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин.
У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает увеличиваться примерно через 3 часа после появления симптомов. К этому времени чувствительность определения тропонина как метода диагностики инфаркта приближается к 100%.
Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2 недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина обычно нормализуется через 48-72ч.
Наряду с тропонинами на миокардиальное повреждение может указывать повышение уровня МВ КФК, через 3 – 12 часов, и миоглобина через 2 – 6 часов.
УЗИ
УЗИ сердца – дополнительный метод диагностики крупноочагового ИМ, особенно в стадии развития, когда исследование биохимических маркеров некроза миокарда еще неинформативно, а ЭКГ диагностика затруднена.
Выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ (а нередко и ПЖ) на фоне соответствующей клинической картины – важный признак очагового поражения миокарда. Следует помнить, что локальные нарушения сократительной функции желудочков сердца могут наблюдаться и при тяжелой ишемии, не приведшей к развитию некроза, например, при нестабильной стенокардии, а также в случае рубцового поражения после ранее перенесенного ИМ.
Критерии ИМ:
1. Повышение сердечных тропонинов (это основной маркер ИМ)
2. Характерные ишемические симптомы
3. ЭКГ - изменения
Принципы лечения.
При подозрении на ИМ следует:
1. Обеспечить пациенту строгий постельный режим. Полное ограничение двигательной активности и исключение эмоциональных нагрузок.
2. Вызвать скорую медицинскую помощь. Транспортировка до машины должна проводиться на носилках.
Важнейшая характеристика ИМ и других форм ОКС – быстрота развития патологического процесса и значительно более высокая вероятность возникновения опасных для жизни осложнений и летального исхода в первые минуты и часы заболевания. До 50% смертей от ОКС наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален.
Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС должна:
· купировать болевой приступ,
· начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если в течение ближайших 1,5-2-х часов невозможно проведение первичного ЧКВ),
· а при развитии осложнений –необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации.
Купирование боли
Сохранение ангинозного приступа после использования короткодействующих нитратов (нитроглицерин) – показание для введения наркотических анальгетиков. З Их следует вводить только в/в. Средством выбора является морфин 1% - 1 мл. (Развести в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Ввести 3 – 8 мл, оптимально 5 мл. Через 15 минут, если боли сохраняются ввести оставшиеся 2 мл)) Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, вызывает расширение периферических артерий и вен.
Предложены также другие способы обезболивания, в частности, сочетание наркотического анальгетика фентанила 0,005% - 2 мл с нейролептиком дроперидолом (дегидробензоперидолом) 0,25% - 2 мл. (разводить в 10 мл физ р-ра). Или фиксированная смесь этих препаратов в ампуле – таламонал 1 – 2 мл
В стационаре применяют закись азота (60 – 80% азота + кислород)