Нитроглицерин быстро и эффективно действует при применении внутрь, может использоваться также аэрозоль (спрей) нитроглицерина в стандартных дозах с интервалом 5 минут (если систолическое АД не ниже 100 мм рт ст, ЧСС не менее 50 и не более 100). Однако, как можно скорее следует наладить в/в инфузию - 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора.
Антиагреганты
Как можно быстрее следует принять таблетку аспирина - ацетилсалициловая кислота (разжевать запивая водой – так быстрее всасывается), содержащую 250 мг действующего вещества.
В добавление к ацетилсалициловой кислоте (АСК) должны использоваться блокаторы рецептора тромбоцитов - клопидогрел. Действие его развивается медленно, поэтому целесообразно начинать лечение как можно раньше с нагрузочной дозы - 300 мг (у больных старше 75 лет 75 мг), затем давать по 75 мг.
Антикоагулянты
Гепарин 5000 ЕД (1 мл) в\в или клексан. В стационаре гепарин вводят в\в капельно, затем переходят на подкожное введение.
При наличии тахикардии или гипертонии β-адреноблокаторы - метапролол 50 -100 мг или бисапролол 5 – 10 мг.
Все выше перечисленное делается на догоспитальном этапе.
Далее в стационаре:
При отсутствии противопоказаний (брадикардия, гипотония, СН, заболевания бронхолегочной системы) применяют β-адреноблокаторы. Они за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда. Препаратами выбора являются метапролол, пропранолол.
В первый же день должен быть дан ИАПФ – каптоприл 6, 25 мг. Кроме профилактики ремоделирования ЛЖ, они обладают широким спектром действия и уменьшают летальность. ИАПФ особенно эффективны у наиболее тяжелых больных с обширным некрозом миокарда, сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ ≤40%), симптомами СН, СД.
На 2 – 3 день статины. И выписываться из стационара должны со статинами.
В случае ИМ без подъема SТ тромболизис не нужен (за исключением больных с высоким риском). Как только установлен диагноз ИМ с подъемом SТ, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии – ЧКВ (установка стента) или тромболизис. При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки (в течение ближайших 2 часов) выполняется тромболизис, предпочтительно уже на догоспитальном этапе. После 12 часов нет смысла делать тромболизис. Если же сделать его в первые 2 – 3 часа, то может обойтись без образования рубца.
Тромболизис
Стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза
Физическая активность
В первые сутки ИМ больные должны соблюдать строгий постельный режим, т.к. это уменьшает потребность миокарда в кислороде. Вместе с тем, постельный режим после стабилизации состояния (ликвидации ангинозного приступа, острой СН и опасных для жизни нарушений ритма сердца) не исключает свободных поворотов в кровати и использования для дефекации прикроватного стульчака. Продление строгого постельного режима у стабильных больных >24 ч не рекомендуется.
Двигательный режим при неосложненной ИМ:
1 неделя – движения рук, ног, повороты в постели, присаживание в постели.
2 неделя – сидит, ходит по палате
3 неделя – ходит по коридору 100 – 200 м.
Диета
В первые сутки заболевания аппетит у больного, как правило, снижен. В это время нет никаких оснований его стимулировать, т.к. высока вероятность различных вмешательств, которые лучше переносить натощак. В раннем периоде ИМ – фактически в период пребывания в БРИТ – вряд ли большой смысл имеет строгое ограничение животных жиров и прочие рекомендации, которые дают по диете больным ИБС на более поздних этапах. Количество и характер пищи не должны провоцировать такие нежелательные последствия, как вздутие живота, отрыжка и т.п. Опасность кофе и чая, по-видимому, преувеличена. Во всяком случае, нет основания отказывать в 2-3 чашках напитка в день тому, кто к этому привык и чувствует себя без кофе или чая дискомфортно. При признаках застойной СН количество потребляемой жидкости и поваренной соли следует ограничить (с учетом получаемой парентерально). Сопутствующие заболевания (например, СД) должны приниматься во внимание при составлении рекомендаций по диете.
После выписки из стационара должна проводится вторичная профилактика, в проведении которой большая роль отводится медицинской сестре.
Вторичная профилактика
1. Отказ от курения: - полное прекращение,
- избегать пассивного курения
В западных странах в медицинских документах рекомендуется делать запись «Проведена беседа о вреде курения».
2. Нормализация АД. Целевой уровень менее 130\90 мм рт ст. Для медикаментозной коррекции предпочтение отдается БАБ и ИАПФ
3. Нормализация массы тела. ИМТ менее 25. Окружность талии у мужчин менее 94 см, у женщин менее 80 см.
4. Контролируемые физические нагрузки: аэробная физическая активность, умеренной интенсивности, по крайней мере в течение 30 минут, не менее 5 дней в неделю.
5. Нормализация липидного обмена: ХС ЛНП до 1,8 ммоль\л. Препараты выбора – статины (пожизненно).
6. Прием антиагрегантов: - аспирин 75 – 100 мг 1 рвд пожизненно,
- клопидогрел (эгитромб, плавикс) 75 мг 1 рвд в
течение 1 года.
7. Лечение сахарного диабета. Hb А1с ≤ 6,5 % (7%)
8. Обязательный прием БАБ, ИАПФ – при АГ, СД, ХБП