Комментарии: хрупкость (старческая астения) – один из основных гериатрических синдромов, требующий отдельного внимания. Хрупкость определяется как снижение физиологических резервов по нескольким системам органов, что делает пациента в меньшей степени толерантным к хирургическому стрессу, анестезии и неблагоприятным факторам в послеоперационный период. Хрупкость ухудшает течение периоперационного периода, однако, на данный момент стандартизированного подхода к ее оценке не существует. В настоящее время наиболее распространенным методом оценки хрупкости является тест Fried (Fried L.P., 2004). Согласно критериям Fried к признакам хрупкости относят снижение массы тела; динамометрически доказанное снижение силы кисти (саркопения); выраженная слабость и повышенная утомляемость; снижение скорости передвижения; значительное снижение физической активности. Синдром старческой астении констатируют при наличии 3 и более симптомов, в случае же присутствия 1 или 2 из них имеет место синдром старческой преастении.
Патофизиология хрупкости является предметом дискуссий, большинство исследователей связывают ее развитие с воспалением, как с результатом течения сопутствующих заболеваний. Развитие хрупкости ассоциируется с сочетанием иммунологических и физиологических нарушений, а не с одним конкретным биомаркером. Обширные эпидемиологические исследования пожилых людей связывают хрупкость с несколькими внешними факторами, в частности курением, низким уровнем физической активности и финансовыми проблемами. Старческая астения вряд ли имеет линейную детерминированную причинно-следственную связь с конкретным фактором, а скорее иллюстрирует расстройство, которое является результатом множественных субклеточных событий, которые происходят вторично по отношению к влиянию образа жизни и факторов окружающей среды в сочетании с генетической восприимчивостью.
Распространенность хрупкости увеличивается с хронологическим возрастом вплоть до 95 лет, когда практически все люди страдают старческой астенией и поэтому находятся в группе риска неблагоприятного исхода. Субъективная внешняя оценка, к сожалению, не отражает всех тех патофизиологических изменений, происходящих при старении и развитии хрупкости, что часто приводит к недооценке риска. Данное обстоятельство диктует необходимость поиска объективной оценки хрупкости. В идеале, предоперационная оценка должна быть быстрой и легкой для расчета, а также максимально точно прогнозировать осложнения, смертность и уровень зависимости пациента после выписки из больницы. Хотя фенотипические шкалы (шкалы FRAIL и Easy Prognostic Score) были исследованы и валидизированы на группах в тысячи пожилых людей, их клиническая применимость пока не совсем ясна. Хотя критерии указанные критерии Fried наиболее широко используются в настоящее время, у многих пациентов старшего возраста трудно оценить скорость ходьбы, следовательно, возникают сложности в оценке хрупкости.
Оценка хрупкости, основанная на физических тестах, имеют ограниченную применимость в клинических условиях. Тем не менее, медленная скорость походки является самым сильным предиктором среди критериев Fried, и является единственным значительным предиктором травматизации, инвалидизации и летальности пожилых людей. Медленная скорость ходьбы, скорее всего, является отражением хронических кардиоваскулярных и неврологических заболеваний.
Несмотря на то, что связь между скоростью ходьбы и хрупкостью четко установлена, известно меньше об ассоциации между хрупкостью и аэробной емкостью. Максимальная аэробная емкость снижается примерно на 10% в десятилетие начиная с 20 лет, что является вторичным по отношению к сокращению максимальной частоты сердечных сокращений, фракции выброса и потери массы сердечной мышцы. Тем не менее, до 50% этого снижения может быть вызвано наличием сопутствующих заболеваний, а не возрастными изменениями. Кардиопульмональные тесты (КПТ) - это хорошо зарекомендовавший себя инструмент стратификации, особенно для сложных областей хирургии, такой как трансплантация сердца. Эффективность КПТ в других областях, таких как сосудистая хирургия, была поставлена под сомнение, и она не доступна во многих больницах. Кроме того, далеко не все пожилые пациенты могут выполнить условия КПТ - 55% мужчин и 72% женщин в старшей возрастной группе сообщают о серьезных ограничениях даже при базовых видах повседневной жизни и / или не могут подняться на один лестничный пролет.
Саркопения и кахексия – еще одни изменения, связанные со старением, которые связаны с низким качеством жизни и, в конечном счете, увеличивают вероятность неблагоприятного исхода (Griffiths R., 2014). Непреднамеренная потеря веса более 4,5 кг или более, чем на 10% от массы тела за предыдущий год, должна насторожить анестезиолога в плане возможного присутствия кахексии. Эти два компонента усугубляют имеющуюся хрупкость.
"Преабилитация" является относительно новой концепцией, заключающейся в предоперационной тренировке пожилых пациентов. Хотя нет доказанных стратегий, способных обратить вспять старческую астению, упражнение (например, оптимальное питание и образование) представляет особый терапевтический интерес. Упражнения безопасны и осуществимы даже для очень слабых пожилых людей, и благотворно влияют на несколько проявлений хрупкости: увеличивают мышечную силу, улучшают когнитивную функцию. Однако, несмотря на улучшение физической подготовки, влияние на послеоперационный исход после таких тренировочных программ, включающих непрерывную или интервальную подготовку, остается неясным.