Ключевые слова
o пожилые пациенты
o периоперационное ведение
o анестезия
o старческая астения
o нутриционная недостаточность
o когнитивные нарушения
Список сокращений
BIS биспектральный индекс
CI доверительный интервал
NYHA Нью-Йоркская Ассоциация Сердца
SpO2 насыщение гемоглобина кислородом.
ВНС вегетативная нервная система
ИАД инвазивное артериальное давление
ИАПФ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИМТ индекс массы тела
КПТ кардиопульмонарные тесты
МАК минимальная альвеолярная концентрация
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
ПКА пациент-контролируемая анальгезия
ПОД послеоперационный делирия
ПОКД послеоперационная когнитивная дисфункция
ПОТР послеоперационная тошнота и рвота
САД среднее артериальное давление,
ЦВД центральное венозное давление
ЦНС центральная нервная система
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ электрокардиограммаРаСО2 напряжение углекислого газа в артериальной крови
Термины и определения
Старческая астения (англ. frailty - хрупкость) - это ассоциированный с возрастом (с лицами пожилого и старческого возраста) физиологический синдром, основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность и/или непреднамеренная потеря веса.
Деме́нция — приобретенное слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых.
Нутритивный статус — это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента, отражает состояние пластических и энергетических ресурсов организма, тесно связан с процессами системного воспаления, оксидативного стресса, гормонального дисбаланса.
Полипрагмазия — одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур
Фармакодина́мика — раздел фармакологии, изучающий локализацию, механизм действия и фармакологические эффекты лекарственных средств, силу и длительность их действия
Фармакокинетика - раздел клинической фармакологии, изучающий пути введения, биотрансформацию, связь с белками крови, распределение ЛС и выведение их из организма человека,
Краткая информация
Определение
Старение - это закономерно развивающийся разрушительный биологический процесс ограничения адаптации организма, это процесс, увеличивающий вероятность смерти, сокращающий продолжительность жизни, способствующий появлению возрастной патологии при первичном изменении в наследственном аппарате
Этиология и патогенез
Общеизвестно, что по сравнению с молодыми пациентами, пожилые люди имеют более высокий риск развития неблагоприятных послеоперационных исходов, в результате связанного с возрастом снижения физиологических функций, наличия нескольких сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, когнитивной дисфункции и специфических гериатрических синдромов, таких как хрупкость. Так, более 25% этой категории лиц имеют по несколько хронических заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, кроветворной, опорно-двигательной систем, органов дыхания, пищеварения и др. В процессе старения наступает также снижение и некоторое извращение обменных процессов, уменьшение реактивности организма. Все вышесказанное, наряду с объемом оперативного вмешательства увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и периоперационной летальности.
Хорошо известно, что человеческий организм имеет возможность компенсировать возрастные изменения в какой-то степени, но пожилые люди, здоровые или больные, имеют ограниченный запас физиологической прочности, что может стать очевидным, в стрессовых ситуациях, которыми несомненно являются оперативные вмешательства (Griffiths R., 2014).
Снижение физиологических функций организма является особенностью нормального старения и происходит во всех системах органов с примерной скоростью, равной 1% функции в год после 40 лет. По сути, происходит снижение функциональных резервов органов, что ограничивает физиологическую реакцию на стрессовые факторы, такие как острое заболевание, анестезия и хирургическое вмешательство. Снижение функций кардиореспираторной, мочевыделительной, опорно-двигательной и центральной нервной систем наиболее влияет на исход как плановых, так и экстренных операций.
Процесс старения связан с изменениями в сердце и кровеносных сосудах, а также перестройкой вегетативной регуляции работы сердца. Так, с возрастом количество миоцитов уменьшается, происходит утолщение стенок левого желудочка, снижается скорость проведения по утолщенным волокнам и число клеток синусового узла. Функционально эти изменения приводят к снижению сократительной способности, увеличению жесткости миокарда и повышению давления наполнения желудочков, а также снижению чувствительности β-адренорецепторов.
Неизбежные физиологические изменения, которые происходят при старении сердечно-сосудистой системы также связаны с изменениями в регуляции вегетативной нервной системы (ВНС), что приводит к снижению толерантности к стрессу. Изменения в ВНС при старении включают уменьшение ответа на стимуляцию β-адренорецепторов и увеличение активности симпатической нервной системы. С другой стороны, плотность и функция мускариновых рецепторов снижается, чувствительность мускариновых рецепторов уменьшается, нарушается выделение ацетилхолина в сердце в ответ на стимуляцию, что в итоге приводит к снижению тонуса парасимпатической нервной системы. Клинически, это выражается в более слабом ответе сердечно-сосудистой системы на введение холинолитиков.
Для пожилых пациентов характерно снижение чувствительности барорецепторов, что уменьшает способность мгновенно реагировать на изменение артериального давления. Напряжение в стенке артерий при гипертензии приводит к активации артериального барорефлекса и тормозному влиянию на вазомоторный центр, что приводит к снижению симпатического тонуса и снижению артериального давления. С возрастом эти взаимодействия нарушаются ввиду снижения чувствительности барорецепторов ввиду увеличения жесткости сосудов. Сердечный выброс дополнительно ограничивается возрастным снижением сердечной сократимости. Дисфункция барорецепторов и снижение чувствительности к ангиотензину II дополнительно ограничивает ответ на гиповолемию. Клинически эти вегетативные изменения приводят к большей вероятности интраоперационной гемодинамической лабильности и снижению способности к удовлетворению метаболических потребностей в ходе операции.
Кроме этого, с возрастом жесткость сосудов возрастает. Это связано с разрушением эластина и коллагена. Также вносит свой вклад нарушение вазодилятации, индуцированной оксидом азота. Морфологически наблюдается увеличение диаметра и жесткости больших эластичных артерий.
Одним из немаловажных изменений в сердечно-сосудистой системе является снижение толерантности к нагрузкам. Так, с возрастом фракция выброса может оставаться неизменной и, измеренная в покое, может не дать клинически значимой информации о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. Однако, применение аэробной нагрузки наглядно показывает, что с возрастом способность увеличивать фракцию выброса при упражнении значительно снижается, ограничивая компенсаторные возможности транспорта кислорода в условиях стресса. У молодых людей при аэробной нагрузке сердечный выброс поддерживается уменьшением конечно-систолического объема, то есть увеличением сократимости фракции выброса, у пожилых пациентов данный механизм не работает и их сердечный выброс во многом зависит от конечно-диастолического объема, то есть уровня волемии. Функционально эти изменения легко выявляются в показателях повышенного среднего артериального давления и увеличенного пульсового давления (Barodka V.M., 2011).
Функция легких снижается с возрастом из-за снижения комплайнса легких и грудной стенки, а также нарушения диффузии кислорода. Потеря эластических элементов легких ассоциируется с расширением респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, а также тенденцией к раннему коллапсу мелких дыхательных путей на выдохе. Функциональными результатами этих изменений в легких являются увеличение анатомического мертвого пространства, снижение диффузионной способности и увеличение емкости закрытия; все эти изменения приводят к нарушению газообмена. С возрастом жизненная емкость уменьшается, в то время, как емкость закрытия увеличивается, что ведет к увеличению вентиляционно-перфузионного несоответствия при положении лежа на спине. Когда функциональная остаточная емкость становится ниже емкости закрытия, возрастает шунтирование и ухудшается оксигенация. Кроме этого, у пожилых людей ослаблена гипоксическая легочная вазоконстрикция, что может вызвать трудности при однолегочной вентиляции.
Таким образом, возникающие нарушения в механики дыхания, структуре легких, и легочного кровотока подвергают пожилых пациентов повышенному риску периоперационных легочных осложнений (Corcoran T.B., 2011).
Масса почек снижается до 30% к 80 годам. Потеря массы наиболее заметна в коре почек. Эта потеря коррелирует с уменьшением числа функционирующих клубочков. Почечный кровоток уменьшается примерно на 10% за каждое десятилетие.
Функциональные изменения в почках при старении включают нарушения электролитного обмена и способности к концентрации и дилюции мочи. Пожилые пациенты имеют тенденцию к потере натрия в условиях недостаточного потребления соли. Эта тенденция, в сочетании с уменьшением механизма жажды, может привести пожилого пациента к риску обезвоживания и уменьшению уровня натрия. У пожилых пациентов также снижается способности регулировать нагрузку натрием, о чем свидетельствуют увеличение задержки натрия и увеличение объема внеклеточной жидкости в периоперационном периоде (Martin J.E., 2007). Эти изменения приобретают особое значение в условиях ограниченного потребления жидкости.
Существует значительная вариабельность в снижении функции почек с возрастом. Почечная дисфункция связанна с нефротоксическими эффектами сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет) и препаратов (в частности, нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов агиотензин-превращающего фермента (АПФ)). Почечная функция влияет на фармакокинетику и фармакодинамику средств для анестезии, и поэтому ее следует регулярно оценивать перед плановой или экстренной операцией у пациентов пожилого возраста.
Хорошо известно, что старение ЦНС сопровождается изменением ее структуры, функции и метаболизма. Объем и вес головного мозга снижается со скоростью примерно 5% в десятилетие после 40 лет (Peters R., 2006). Наблюдается снижение объема серого и белого вещества, причем потеря белого вещества превышает потерю серого. Основной причиной уменьшение объема ЦНС считается гибель нейронов. Так, гибель нейронов при старении в белом веществе может составлять приблизительно 15%. Такая гибель нейронов приводит к атрофии извилин головного мозга и увеличению размера желудочка. Сморщивание подкоркового белого вещества и гиппокампа может быть ускорено при наличии гипертензии и сосудистых заболеваний.
Наряду с уменьшением объема мозга, существуют когнитивные изменения, связанные со старением. Снижение памяти является одним из главных изменений, которое влияет на послеоперационное восстановление у пожилых пациентов. Снижение памяти происходит более чем у 40% лиц старше 60 лет.
С возрастом также происходят изменения уровней нейротрансмиттеров. Исследования продемонстрировали значительное сокращение региональных нейромедиаторов дофамина, ацетилхолина, норадреналина и серотонина. Так, уровень дофамина снижается примерно на 10% каждое десятилетие. Уменьшение уровня этого нейротрансмиттера ассоциируется со снижением когнитивной и двигательной производительности. Однако, уровни глутамата, основного нейротрансмиттера в коре, по-видимому, не изменяются. С возрастом также происходит увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера.
Возрастные снижения функций ЦНС и функционирование церебральных сосудов вносят свой вклад в относительно высокую распространенность послеоперационного делирия и когнитивной дисфункции у пациентов пожилого возраста, которые замедляют процесс послеоперационного восстановления.
Нейроаксиальные изменения включают в себя уменьшение площади эпидурального пространства, повышение проницаемости оболочки и уменьшение объема спинномозговой жидкости. У пожилых людей уменьшаются диаметр и количество миелиновых волокон в дорсальных и вентральных корешках нервов.
В периферических нервах, расстояние между шванновскими клетками уменьшается, так же, как и скорость проведения. Эти изменения, как правило, приводят к тому, что пожилые люди более чувствительны к нейроаксиальным техникам и блокадам периферических нервов.
Со старением происходят изменения и в вегетативной нервной системе: снижение тонуса парасимпатического тонуса и возрастание активности симпатического (нарушение терморегуляции, снижение чувствительности барорецепторов), уменьшение числа и снижение чувствительности ß-адренорецепторов, что приводит к ограничению компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления при увеличении преднагрузки.
Старение сопровождается гипотрофией коры надпочечников, что приводит к снижению уровня глюкокортикоидов крови на 30-50%, повышению уровня адреналина и норадреналина в крови в сочетании со снижением плотности адренергических рецепторов. Также с увеличение возраста происходит снижение массы щитовидной железы и выработки тиреоидных гормонов, снижение продукции инсулина. У пожилых людей изменяется и метаболизм: снижаются энергетические потребности организма на 60%, наблюдается высокая активность окисления липидов, дыхательный коэффициент < 0,8, развивается инсулинорезистентность и гипергликемия. Старение сопровождается дефицитом витаминов, минеральных веществ и микроэлементов. Снижается активность и нарушается индукция ферментов печени, отмечается низкий ответ на введение нутриентов, что сопровождается снижением эффективности нутриционной поддержки.
Анемия часто встречается у пожилых людей (примерно у 10% пациентов хирургического профиля). Этиология, возможно связана с резистентностью к эритропоэтину и старением стволовых клеток. «Старение иммунитета» характеризуется как многофакторное снижение функции иммунной системы с возрастом, что снижает способность противостоять инфекциям и заживления ран, и может способствовать развитию дисфункции органов опосредованной воспалением.
Печеночный кровоток снижается на 10% за каждое десятилетие, а масса печени уменьшается от 20% до 40% у пожилых людей. Также наблюдается снижение способности печени к метаболизму наркотических препаратов. Снижение печеночного кровотока может уменьшить потребность в дозах для поддержания препаратов, которые метаболизируются в печени.
Изменения в составе тела при старении отражаются снижением мышечной массы тела, увеличением жира и уменьшением содержания общей воды в организме. Так, общее содержание воды в организме снижается с возрастом от 10% до 15%. Доля жировых отложений увеличивается с возрастом на 20% до 40%.
Возможно общее снижение объема и функции мышц, которое совместно с артритическими и остеопорозными изменениями костей, повышают вероятность переломов, требующих ортопедических операций, и как правило, приводящих к нарушению реабилитации после всех видов оперативных вмешательств. Сниженная подвижность способствует большей распространенности тромбоэмболии у пожилых пациентов.
Эпидемиология
Количество пожилых людей в РФ на 2016 год составляло 35986 тысяч человек. Это 24,6 % от общей численности населения страны, на 0,6 % больше, чем в 2015-м. За последние десять лет нагрузка на трудоспособное население значительно увеличилась. Если в 2006 году на 1000 человек в России приходилось 326,7 пенсионеров, то в 2015-м – 411,7. Количество лиц нетрудоспособного возраста увеличилось за счет роста продолжительности жизни. Ожидается, что в 2031 году в России будет 42324 тысячи пенсионеров. Это 28,7 % от общей численности населения. Прогноз показывает, что на 1000 человек трудоспособного возраста будет приходиться 533,8 пенсионеров.
Коды по МКБ-10
R54 Старость
R64 Кахексия
F05.0 Послеоперационный делирий
Классификация
Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения, принятой многими геронтологическими организациями, в том числе и в России, выделяют следующие возрастные группы:
молодой возраст - с 20 до 45 лет,
средний возраст - с 45 до 60 лет,
пожилой возраст - с 60 до 75 лет,
старческий возраст - с 75 до 90 лет,
долгожители - лица старше 90 лет.
В США и ряде других стран к пожилым относят лиц в возрасте 65 лет и старше. Геронтологи иногда выделяют людей 60-74 лет в группу так называемых "молодых пожилых" (young old), в возрасте 75-85 лет - "старых пожилых" (old old), а свыше 85 лет относят к старческому возрасту (very old). Различие классификаций объясняет тот факт, что людей пожилого и старческого возраста, а также долгожителей часто объединяют в одну возрастную группу: "лица старшего возраста".
Диагностика
Жалобы и анамнез
· Рекомендуется у пациентов пожилого и старческого возраста определять когнитивный статус и выявлять факторы риска развития послеоперационного делирия, наличие депрессии и зависимость от алкоголя и психотропных препаратов.
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).
Комментарии: Частота когнитивных нарушений и деменции у пожилых пациентов высока и может составлять, соответственно, 22,2% и 13,9%. Для оценки когнитивного статуса рекомендовано применение теста Mini-cog и теста «Рисования часов», которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью.
Mini-cog тест осуществляется следующим способом:
1) Пациенту называют и предлагают запомнить 3 слова: лимон, ключ, шар;
2) Затем просят нарисовать циферблат часов и отметить самостоятельно время 8 ч 20 мин;
3) В конце тестирования пациента просят вспомнить и назвать три слова из п.1.
Если пациент не назвал три слова, либо назвал только 1-2 слова, то предполагают деменцию. Если допущены ошибки в тесте "рисование часов", то предполагают деменцию. Если часы и стрелки нарисованы правильно - деменции нет. Снижение когнитивной функции является основным фактором риска развития послеоперационного делирия у пожилых пациентов.
Послеоперационный делирий - этиологически неспецифический церебральный синдром, характеризующийся одновременными нарушениями сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и режима сна и бодрствования.
Тяжесть варьируется от легкой до очень тяжелой у пожилых пациентов возникает с частотой 50%, поэтому все потенциальные факторы риска должны быть выявлены и зафиксированы в истории болезни.
Периоперационное ведение пациентов высокого риска его развития должно содержать меры по профилактике данного осложнения, включая отказ от использования антигистаминных препаратов и бензодиазепинов.
Выявление депрессии и зависимости от алкоголя и нейротропных препаратов – один из важных компонентов оценки. Для скриннинговой оценки наличия депрессии возможно применение опросника PHQ-2, который состоит из двух вопросов:
1. За последние 12 месяцев был ли период, длящийся более 2 недель, когда вы чувствовали себя грустным или подавленным?
2. За последние 12 месяцев был ли период, длящийся более 2 недель, когда вы не занимались делами, которыми обычно занимаетесь, или когда вы не получали удовольствие от вещей, от которых обычно получаете?
При положительном ответе на один из вопросов высока вероятность депрессии.
Для оценки алкогольной зависимости рекомендован скриннинговый тест CAGE. При положительном результате в периоперационный период необходима профилактика синдрома отмены, включая поливитаминотерапию (тиамин и фолиевая кислота).