· Рекомендуется провести определение уровня альбумина крови для оценки нутриционного статуса
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B).
Инструментальная диагностика
· Рекомендуется производить взвешивание пациентов пожилого возраста с расчетом индекса массы тела и оценкой потери веса за последние 6 месяцев.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B).
Комментарии: Данный аспект имеет важное значение в послеоперационном периоде, определение недостаточности питания у гериатрических пациентов является необходимой частью предоперационной оценки. Недостаточность питания увеличивает риск послеоперационных осложнений – раневых инфекций, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. Необходимо документировать тировать рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), уровень альбумина и преальбумина, непреднамеренную потерю веса в последние 12 месяцев. ИМТ менее 18,5 кг/м2, уровень сывороточного альбумина менее 30 г/л, не имеющий видимой причины (без почечной или печеночной дисфункции), или более чем 10% - 15% потери веса в прошлые 6 месяцев – являются факторами недостаточности питания (Braga M., 2009). В этом случае следует корректировать план предоперационной подготовки и привлекать к нему специалиста по нутриционной поддержке. При необходимости плановая операция может быть отложена до улучшения нутриционного статуса.
Иная диагностика
· Рекомендуется производить предоперационную оценку риска сердечно-сосудистых осложнений с помощью пересмотренного индекса Lee.
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).
Комментарии: Пожилые пациенты более подвержены кардиальным осложнениям, по сравнению с более молодыми. В настоящее время наиболее эффективным методом скриннинговой оценки риска сердечно-сосудистых осложнений является пересмотренный индекс Lee, который рекомендован для предоперационной оценки Европейским обществом анестезиологов.
Отсутствие факторов риска согласно индексу Lee независимо от возраста свидетельствует о низком риске периоперационных неблагоприятных сердечно-сосудистых инцидентов при внесердечных операциях. Дискриминантный анализ показывает прогностическую ценность шкалы в прогнозировании кардиальных инцидентов во всех возрастных группах, аналогичную оригинальным данным при разработке и оценке шкалы.
· Рекомендуется оценивать респираторный риск с помощью шкалы риска послеоперационной дыхательной недостаточности.
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).
Комментарии: Пожилые пациенты находятся в группе риска развития послеоперационных легочных осложнений (пневмония, дыхательная недостаточность). Оценка риска должна производиться с помощью шкалы риска послеоперационной дыхательной недостаточности. При наличии менее 12 баллов риск развития дыхательной недостаточности низкий (1,1%), 12-22 – средний (4,6%), более 23 – высокий (18,8%). Предоперационная стратегия должна быть направлена на уменьшение риска послеоперационных легочных осложнений, в том числе, за счет коррекции терапии бронхообструктивных заболеваний, отказа от курения, анализа функции внешнего дыхания и обучения побудительной спирометрии.
Лечение
Консервативная терапия
· Рекомендуется рациональное назначение препаратов в периоперационный период с исключением потенциально нежелательных
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B).
Комментарии: Полипрагмазия - термин, предложенный для описания состояния пациентов, принимающих более 4-х препаратов одновременно (Robert L.M., 2014). Из-за сниженных функциональных резервов и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам более высокой вероятности побочных эффектов, 30% госпитализаций пожилых пациентов связаны с побочными эффектами препаратов. Понимание важности полипрагмазии привело к созданию списка лекарственных средств, применение которых нежелательно у пожилых пациентов при наличии более безопасной альтернативы. В настоящее время известно два таких подхода: список Beers (с изменениями 2003 года) и «канадский» список, являющиеся результатом консенсуса экспертов по лечению пожилых пациентов. Более того, список содержит ряд клинических ситуаций, при которых применение того или иного препарата нежелательно.
В периоперационный период гериатрические пациенты требуют индивидуального подхода с фармакологической точки зрения:
1. Зафиксировать все применяемые пациентом препараты.
2. Ограничить назначение новых лекарств и рассмотреть вопрос о прекращении несущественных препаратов.
3. Определить лекарства, применение которых должно быть прекращено до операции в соответствие с обновленными критериями Beers (Donna M., 2003), определяющими потенциально опасные для пожилых препараты (содержит в себе список из 35 препаратов или групп препаратов, ассоциирующихся с высоким риском у пожилых людей (приложение Г1) и 13 препаратов или групп препаратов, ассоциирующихся с умеренным риском). Также указаны нежелательные препараты при различных клинических ситуациях (приложение Г2).
4. Избегать нового назначения бензодиазепинов и ограничить использование бензодиазепинов, назначенных пациентов с высоким риском развития делирия.
5. Избегать назначения наркотических анальгетиков для контроля болевого синдрома и соблюдать осторожность при назначении антигистаминных и других препаратов с антихолинергическим эффектом.
6. Рассмотреть вопрос о назначении препаратов, уменьшающих риск периоперационнох неблагоприятных сердечно-сосудистых инцидентов, таких, как инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность в соответствие с рекомендациями ACC/AHA по периоперационному назначению бета-блокаторов и статинов.
7. Корректировать дозы препаратов не только по уровню креатинина, но и по скорости клубочковой фильтрации.
· При операциях высокого риска рекомендуется расширение мониторинга: инвазивный мониторинг артериального давления, мониторинг глубины седации, мониторинг нейромышечной проводимости. Расширение мониторинга снижает риск развития кардиальных и неврологических осложнений (IB)
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).
Комментарии: В соответствии с гарвардским стандартом во время анестезии пациент должен находиться под непрерывным мониторным наблюдением. У пожилых пациентов, помимо стандартных, рекомендуется рассмотреть вопрос о мониторировании дополнительных параметров, особенно во время обширных и экстренных операций:
- инвазивный мониторинг АД: в настоящее время не существует согласованного международного определения артериальной гипотензии, однако, наиболее принятым считается снижение систолического АД более чем на 30% по сравнению с исходными значениями. Для диагностики, лечения и, следовательно, своевременного предотвращения значительной артериальной гипотензии, которая может возникнуть в течение индукции анестезии у пациентов пожилого возраста, катетеризация артерии и инвазивное измерение АД должны производиться до ее начала. Инвазивный мониторинг АД позволяет зафиксировать эпизоды артериальной гипотензии между интервалами измерения АД неинвазивным способом. Также облегчается забор артериальной крови для выполнения лабораторных анализов (концентрация гемоглобина, уровень глюкозы, газовый состав).
- центральное венозное давление: существует слабая взаимосвязь между ЦВД и объемом циркулирующей крови. У пожилых пациентов, со сниженной податливостью желудочков сердца и сосудов, ответ на инфузионную нагрузку может быть существенно ослаблен, что потенциально может привести к инфузии избыточных объемов жидкости. Таким образом, инфузионную терапию следует назначать с большой осторожностью и с перерывами для оценки ответа.
- мониторинг биспектрального индекса (BIS) или энтропии необходимо использовать для определения глубины анестезии и седации. С возрастом, дозы анестетиков, необходимые для индукции и поддержания общей анестезии и седации уменьшаются. Отсутствие коррекции дозы может привести к относительной передозировке анестетиков и длительной значитимой гипотонии - артериальной гипотензии, поэтому мониторинг глубины анестезии у пациентов с повышенным риском неблагоприятных послеоперационных исходов рекомендуется при любом типе общей анестезии. Следует помнить, что низкие значения BIS в совокупности с артериальной гипотензией, несмотря на низкую концентрацию ингаляционного анестетика, ассоциируются с более длительным пребыванием в стационаре и более высокой смертностью.
- стимуляция периферических нервов: фармакокинетические и фармакодинамические изменения в пожилом возрасте могут привести к непредсказуемо длительной нервно-мышечной блокаде, таким образом, мониторинг нервно-мышечной проводимости необходим у этой категории пациентов.
· Рекомендуется проводить термометрию, коррекцию и профилактику гипотермии (конвекционное согревание пациентов, согревание инфузионных растворов) на протяжении всего периоперационного периода. Поддержание нормотермии позволяет снизить риск осложнений
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).
Комемнтарии: Поддержание нормальных значений температуры тела имеет особое значение для пожилых пациентов, более подверженных переохлаждению в периоперационном периоде. Гипотермия у них ассоциирована с такими неблагоприятными исходами как послеоперационный делирий, нарушение функции сердца, более длительное пребывание в стационаре и плохое заживление ран. Развившаяся гипотермия трудно корригируется, поэтому меры для поддержания температуры должны быть доступны на протяжении всего периоперационного периода. Необходимо проводить регулярную оценку температуры тела, а также осуществлять форсированное согревание воздуха и инфузионных растворов, конвекционный обогрев пациентов, в том числе во время транспортировки, а также в палатах пробуждения и отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
· Рекомендуется коррекция доз препаратов для анестезии у пожилых людей.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии: Выбор дозы препаратов для анестезии должен осуществляться с учетом возраста. МАК в среднем снижается на 6% каждое десятилетие после 40 лет для ингаляционных анестетиков и на 7,7% – для закиси азота. Требуется снижение индукционной дозы пропофола у пациентов пожилого возраста на 20%, необходимо больше времени как для достижения достаточной глубины анестезии, так и для пробуждения. Бензодиазепины следует применять с большей осторожностью, рекомендовано снижение их дозировок на 75%. Использование опиоидов связано с высоким риском угнетения дыхания, требуется снижение дозировок и осторожность при применении.
С возрастом изменяются фармакодинамика и фармакокинетика, поэтому для достижения клинического эффекта у пожилых пациентов обычно необходимы меньшие дозы лекарственных средств, по сравнению с молодыми. Продолжительность действия препаратов у пожилых удлиняется, вследствие чего доза должна тщательно титроваться, с соблюдением принципа "начать с низких - идти медленно". Особое внимание следует уделять гипнотическим средствам: дозы, необходимые для индукции анестезии ниже, а время начала длиннее. Возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики всех анестетиков делают пожилых пациентов чувствительнее к относительной передозировке, что приводит к депрессии миокарда, снижению АД и задержке послеоперационного пробуждения.
Ингаляционные анестетики: минимальная альвеолярная концентрация (МАК), необходимая для достижения достаточной глубины анестезии постепенно снижается каждое десятилетие после 40 лет в среднем на 6% для ингаляционных анестетиков и на 7,7% для закиси азота. Аналогичная тенденция наблюдается для МАК-пробуждения.
Пропофол: у пожилых пациентов по сравнению с молодыми требуется снижение индукционной дозы на 20%, необходимо более длительное время для достижения достаточной глубины анестезии, а также замедлено пробуждение. При одинаковой концентрации пропофола в плазме крови снижение АД значительно более выражено. Этот отрицательный гемодинамический эффект пропофола сводится к минимуму медленной инфузией препарата.
Мидазолам: в связи с тем, что с возрастом клиренс мидазолама из-за снижения функций печени уменьшается на 30%, пациенты пожилого возраста значительно более чувствительны к данному препарату, чем молодые. Кроме того, метаболит мидазолама – гидроксимидазолам - фармакологически активен, выводится из организма почками и может накапливаться при снижении их функции. Его эффект длится гораздо дольше и потенциально может способствовать развитию послеоперационного делирия. Таким образом, использование бензодиазепинов у пациентов пожилого возраста требует большей осторожности, что диктует снижение дозы на 75%.
Опиоиды: основным осложнением применения опиоидов, частота которого заметно увеличивается с возрастом, является угнетение дыхания. Снижение клиренса морфина и наличие почечной недостаточности приводят к нарушению элиминации глюкуронидов морфина. Это обстоятельство объясняет некоторое повышение анальгетического эффекта от введения дозы морфина у пожилых пациентов.
С возрастом повышается чувствительность к фентанилу, что связано в основном с сенситизацией рецепторов мозга, а не с изменениями фармакокинетики препарата. Фентанил у пожилых пациентов проявляет примерно вдвое большую активность, поэтому безопасное его применение требует снижения дозы, в сравнении с молодыми.
Особенности применения дексмедетомидина у пожилых изучены недостаточно. Существующие данные свидетельствуют об отсутствии влияния возраста и пола на фармакокинетику препарата.
Таким образом, у пожилых пациентов требуется снижение дозы анестетиков в диапазоне от 25% до 75%. Пропофол и мидазолам, оказывающие, как известно, отрицательные гемодинамические эффекты в виде снижения АД, при совместном введении обладают синергизмом. Фентанил, при использовании в качестве единственного или основного препарата для индукции не вызывает гемодинамическую нестабильность, но может привести к необходимости длительной ИВЛ. Исследования показали, что опиоиды в сочетании с пропофолом снижают его концентрацию в плазме крови необходимую для достижения гипнотического эффекта. Исследования, включающие совместное применение мидазолама, пропофола и фентанила, демонстрирует синергический эффект этих препаратов, более выраженный в старшей возрастной группе.
Известно, что пожилые пациенты более предрасположены к развитию артериальной гипотензии во время анестезии, чем молодые. Индукция анестезии болюсным введением пропофола довольно часто приводит к развитию значительной артериальной гипотензии, при этом как артериальной гипотензия, так и гипертензия во время общей анестезии, независимо друг от друга, связаны с неблагоприятными исходами у пациентов, перенесших некардиальные операции. В настоящее время последствия постиндукционной артериальной гипотензии хорошо известны. Так, Reich и соавт. в своем обзоре сообщили, что для больных с артериальной гипотензии было характерно более длительное пребывание в реанимации и стационаре, чем для пациентов без неё. Walsh и соавт. продемонстрировали, что пациенты с интраоперационной артериальной гипотензией, у которых происходило снижение среднего АД до 55 мм рт. ст. и ниже, имели повышенный риск острого повреждения почек и повреждения миокарда. Даже короткие периоды (1-5 минут) артериальной гипотензии были связаны с повышенным риском развития этих неблагоприятных исходов.
Миорелаксанты: фармакодинамика данных препаратов существенно не изменяется с возрастом.
В противоположность этому, фармакокинетика миорелаксантов подвержена существенным изменениям. Наступление максимального нейромышечного блока может быть замедлено на 30-60 с. У препаратов, метаболизирующихся в печени и выводящихся из организма почками, значительно продлевается действие. Время нейромышечной передачи может увеличиваться на 50%. Кроме того, у пожилых может быть значительным влияние остаточного блока на восстановление глоточного рефлекса. Препаратами выбора у этой группы больных являются миорелаксанты, метаболизм которых не зависит от функции печени и почек. Данным критериям в настоящее время отвечают атракуриум и цис-атракуриум, метаболизирующиеся с помощью элиминации Хоффмана вне зависимости от возраста. У пожилых пациентов применение сугаммадекса обеспечивает быструю и надежную реверсию нервно-мышечного блока, вызванного рокуронием, способствуя более ранней экстубации и снижению послеоперационных респираторных осложнений.
· При обширных некардиальных операциях рекомендуется как инфузионная стратегия поддержания «нулевого баланса», так и целевая инфузионная терапия. Инфузионная терапия должна быть индивидуализирована в соответствие с видом анестезии (регионарная или общая), объемом потерь жидкости и плазмы и индивидуальной толерантности к водной нагрузке.