Дополнительные материалы:
Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической
характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Поскольку пневмония — острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин — устаревшим.
Классификация
Классификация пневмоний, представленная в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), построена по этиологическому принципу (табл. 15.1). Однако широкого применения в практике она не нашла.
Таблица 15.1
Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией
болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1992)
Рубрика Нозологическая форма
| J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
| J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae |
| J15 | Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. — J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1) |
| J15.0 | Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae |
| J5.1 | Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. |
| J15.2 | Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. |
| J15.3 | Пневмония, вызванная стрептококками группы В |
| J15.4 | Пневмония, вызванная другими стрептококками |
| J15.5 | Пневмония, вызванная Escherichia coli |
| J15.6 | Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями |
| J15.7 | Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae |
| J15.8 | Другие бактериальные пневмонии |
| J15.9 | Бактериальная пневмония неуточненной этиологии |
| J16 | Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз — А70, пневмоцистная пневмония — В59) |
| J16.0 | Пневмония, вызванная Chlamydia spp. |
| J16.8 | Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями |
| J17* | Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках |
| J17.0* | Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе — А42.0, сибирской язве — А22.1, гонорее — А54.8, нокардиозе — А43.0, сальмонеллезе — А022.2, туляре мии — А721.2, брюшном тифе — А031, коклюше — А37) |
| J17.1* | Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубри ках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни — В25.0, кори — В05.2, крас нухе — В06.8, ветряной оспе — В01.2) |
| J17.2* | Пневмония при микозах |
| J17.3* | Пневмония при паразитозах |
| J17.8* | Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе — А70, Ку-лихорадке — А78, острой ревматической лихорадке — 100, спирохитозе — А69.8) |
| J18 | Пневмония без уточнения возбудителя |
Примечание: * Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику «Пневмония».
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 15.2) и степень тяжести (табл. 15.3). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.
Таблица 15.2
Классификация пневмоний (R. G. Wunderink, G. M. Mutlu, 2006; с изменениями)
| Внебольничная пневмония | Нозокомиальная пневмония | Пневмония, связанная с ока- занием медицинской помощи |
| I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитете): а) бактериальная; б) вирусная; в) грибковая; г) микобактериальная; д) паразитарная. II. У пациентов с выра- женными нарушениями иммунитета: а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б) прочие заболевания/ па- тологические состояния. III. Аспирационная пнев- мония/абсцесс легкого | I. Собственно нозокомиаль- ная пневмония. II. Вентиляторно-ассоцииро- ванная пневмония (ВАП) III. Нозокомиальная пневмо- ния у пациентов с выражен- ными нарушениями иммуни- тета: а) у реципиентов донорских органов; б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию | I. Пневмония у обитателей домов престарелых. II. Прочие категории паци- ентов: а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес; б) госпитализация (по любому поводу) в течение ≥2 сут в предшествующие 90 дней; в) пребывание в других учреждениях длительного ухода; г) хронический диализ в течение ≥30 сут; д) обработка раневой по- верхности в домашних условиях; е) иммунодефицитные со- стояния/заболевания |
Конечно, с практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (ВП) и госпитальные/нозокомиальные.
Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, (т. е. вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение
мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Таблица15.3 Критерии тяжелого течения ВП
| «Большие» критерии: – Выраженная дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ. – Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) |
| «Малые» критерии *: – ЧДД ≥ 30/мин. – РаО2/FiO2 ≤ 250. – Мультилобарная инфильтрация. – Нарушение сознания. – Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл). – Лейкопения (лейкоциты <4.109/л). – Тромбоцитопения (тромбоциты <100.1012/л). – Гипотермия (<36 °C). Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии |
Примечание: * Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев является показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.
Эпидемиология
ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава в 2006 г. в РФ было зарегистрировано 591 493 случаев заболевания ВП, что составило 4,14‰; у лиц в возрасте >18 лет заболеваемость составила 3,44‰. У отдельных категорий показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше общероссийских данных. Так, в частности, заболеваемость ВП среди военнослужащих, проходивших службу по призыву, в 2008 г. в среднем составила 29,6‰.
Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость ВП у взрослых колеблется от 1–11,6‰ до 25–44‰, прогрессивно увеличиваясь с возрастом. В течение года общее число взрослых больных ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек. Летальность при ВП оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случаях тяжелого течения ВП этот показатель достигает 15–30%. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ в 2006 г. в нашей стране среди лиц в возрасте ≥18 лет от пневмонии умерло 38970 человек, что составило 27,3 на 100 тыс. населения.
Этиология
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. К числу таких возбудителей следует, прежде всего, отнести пневмококк (Streptococcus pneumoniae) — 30–50% случаев заболевания.
Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится до 30% случаев заболевания:
– Chlamydophila pneumoniae
– Mycoplasma pneumoniae
– Legionella pneumophila
Важно, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, рассматриваются как ведущий фактор риска воспаления легких, являясь своеобразным «проводником» бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от
нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен.
Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но в действительности они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю M. Pneumoniae и C. pneumoniae суммарно приходится около 25%. Напротив, последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ); в то же время у этой категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и грамотрицательных
энтеробактерий.
Патогенез
Причинами развития пневмонии могут быть, с одной стороны, снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, с другой — массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие пневмонии:
1. Микроаспирация секрета ротоглотки.
2. Аэрогенный.
3. Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции.
4. Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Таким образом, развитие первичной пневмонии заключается в воздействии на организм одного или нескольких факторов, проявляющихся в нарушениях иммунитета и системы неспецифической резистентности. Персистирующая микрофлора аспирируется при дыхании в нижележащие дистальные отделы респираторного тракта. Попадая в респираторную зону бактерии, не встречая противодействия, интенсивно репродуцируются и активизируются.
Выделяемые пневмококками ферменты (гемолизины, гиалуронидаза) приводят к резкому повышению сосудистой проницаемости и началу альвеолярной экссудации. На данном этапе инфекция распространяется от альвеолы к альвеоле через поры Кона, а также через каналы Ламберт, соединяющие бронхиолы с близлежащими альвеолами смежных ацинусов. Этот процесс образно сравнивают с «растеканием масляного пятна по бумаге». Ограничивают миграцию микроорганизмов лишь плотные листки висцеральной плевры, поэтому воспалительный процесс даже при крупозной пневмонии ограничивается обычно одной долей, сопровождаясь, однако, перифокальной реакцией плевры сначала в виде отложения фибрина, что обуславливает появление болевого синдрома, а затем появления небольшого количества жидкости. Иногда это приводит к развитию пара- или метапневмонического плеврита. Экссудативный процесс в альвеолах претерпевает несколько фаз, характеризующихся последовательным поступлением в просвет плазмы и отложением фибрина, выходом эритроцитов и лейкоцитов. Патологоанатомы называют это соответственно стадиями прилива, красного и серого опеченения. Период повышения сосудистой проницаемости сопровождается попаданием в артериальную кровь возбудителей и их токсинов. Таким образом, начальный период заболевания характеризуется транзиторной бактериемией артериального русла, при которой происходит естественная санация крови в капиллярной сети, что исключает возможность гематогенного реинфицирования легких. Однако именно это обстоятельство и вызывает клинические признаки интоксикации и обуславливает изменения лабораторных показателей воспаления. Гиперэргическая реакция, наблюдаемая при крупозной пневмонии, главным образом в виде гемодинамических нарушений, обусловлена анафилактоидным ответом сенсибилизированного к пневмококку организма. В случае, когда распространение возбудителей происходит преимущественно перибронхиально, а дальнейшее распространение воспаления блокировано мобилизованными защитными резервами либо в результате своевременно начатого лечения, пневмонический процесс локализуется на уровне очагов размером 1–2 см в диаметре, иногда с тенденцией к слиянию. Зона инфильтрации в таких случаях обычно не превышает одного-двух сегментов, а участок раздражения плевры соответствует площади проекции этих сегментов. Реакция организма в таких случаях характеризуется как нормо- или гипоэргическая. После того как экссудация идет на убыль, наступает фаза снижения сосудистой проницаемости вплоть до существенного уменьшения интенсивности капиллярного кровообращения не только в зоне инфильтрации, но и перифокально в прилегающих к очагу участках легочной ткани, что отчетливо подтверждается при перфузионной сцинтиграфии легких. Данный период характеризуется прогрессивным уменьшением признаков интоксикации и соответствует началу разрешения пневмонического процесса. Вместе с тем наблюдаются изменения со стороны бронхов пораженного участка легких: воспалительный отек слизистой оболочки, скопление густой вязкой мокроты, что приводят к значительному нарушению дренажной функции дыхательных путей. По данным эндоскопических исследований, более чем у половины больных пневмонией проксимальные отделы бронхов, дренирующих пораженные сегменты, частично или полностью обтурированы слизистой пробкой. Данное обстоятельство может стать ведущим фактором, препятствующим разрешению пневмонического процесса в респираторной зоне, так как в условиях сниженных кровообращения и лимфоотока основным путем эвакуации экссудата из альвеол является ретрогадный — трансбронхиальный. Тем не менее, постепенная нормализация всех указанных механизмов приводит к исчезновению пневмонической инфильтрации и восстановлению дренажной функции. Обычное (неосложненное) течение пневмонии при адекватном лечении приводит, как правило, к полному выздоровлению без формирования морфологических или функциональных дефектов. У ослабленных же лиц нарушение дренажа бронхиального дерева в условиях сниженного иммунитета нередко приводит к деструктивным осложнениям, вызванным с активизацией сопутствующей микрофлоры, в первую очередь стафилококков, обладающих мощной системой протеаз. Разрушение
структурных элементов легочной ткани влечет за собой образование абсцессов, пневмоторакса, пиопневмоторакса, а также способствует возникновению внелегочных осложнений. В случае неблагоприятного течения пневмония часто завершается формированием участка пневмосклероза, плевральных спаек.
Отмечено также, что пневмония может явиться предрасполагающим фактором
к развитию в последующем хронического бронхита и бронхиальной астмы.
Клиническая картина
Анализируя клинические проявления пневмоний, можно выделить наиболее общие для данной патологии синдромы.
1. Синдром интоксикации и общевоспалительных изменений: общая слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела, головные и мышечные боли, повышенная потливость, одышка при обычных физических нагрузках, сердцебиение, изменения в анализах крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, диспротеинемия.
2. Синдром бронхита: кашель со слизистой, слизисто-гнойной мокротой, реже — сухой; жесткое дыхание, влажные звучные мелко- или среднепузырчатые хрипы; иногда могут выслушиваться локальные сухие хрипы в области поражения.
3. Синдром уплотнения легочной ткани: приглушение перкуторного звука,
бронхиальное дыхание, крепитация (крупозная пневмония) и, самое главное,
характерные рентгенологические изменения.
4. Синдром раздражения плевры: боли в грудной клетке при дыхании и кашле, а в случае вовлечения в процесс диафрагмальной плевры — боли в брюшной полости, имитирующие при крупозной пневмонии картину «острого живота».
5. Синдром плеврального выпота: нарастающая одышка, притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания, рентгенологические изменения.
6. Синдром ателектаза: уменьшение или полное прекращение отхождения мокроты, ослабление дыхания на отдельном участке, внезапное исчезновение выслушивавшихся ранее в конкретной точке хрипов, характерная рентгенологическая картина.
Пневмококковая пневмония проявляется обычно в двух классических вариантах: крупозная (долевая, плевропневмония) и очаговая (дольковая, бронхопневмония). Крупозная пневмония характеризуется острым, почти внезапным началом, быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, резкими болями в грудной клетке (иногда и в области живота), кашлем с коричневатой («ржавой») мокротой. При осмотре можно заметить асимметричный румянец на щеках, отставание одной из половин грудной клетки при дыхании, заметное учащение дыхания. Перкуторный звук притуплен на обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале заболевания выслушивается крепитация («crepitatio indux»), реже — шум трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные звучные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, может также выслушиваться вновь крепитация («crepitatio redux»). Протекает крупозная пневмония, как правило, тяжело, особенно в начальном периоде, однако применение современных антибактериальных средств позволяет существенно сократить продолжительность лихорадки, ускорить разрешение воспалительного процесса. Наибольшую угрозу жизни больного представляют острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и сердечная недостаточность.
Крупозная пневмония чаще осложняется гнойно-деструктивными процессами, менингитом, гепатитом, нефритом. В настоящее время наблюдается уменьшение частоты развития крупозных пневмоний и преобладание очаговых форм пневмонии.
Очаговая или бронхопневмония возникает обычно на фоне острой респираторно-вирусной инфекции, вызывающей локальный (как правило, в пределах 1–2 сегментов) бронхит, сопровождающийся образованием очагов пневмонической, в том числе перибронхиальной, инфильтрации с тенденцией к слиянию между собой. Клиническая картина характеризуется теми же синдромами, но их симптоматика, как правило, менее выражена.
Особенности клинического течения пневмоний в зависимости от характера возбудителя
Несмотря на то, что симптоматика перечисленных синдромов в той иной степени присуща любому варианту пневмонии, каждый возбудитель вносит в клиническую картину особые черты. Начальный период обычно протекает однотипно, примерно как и при пневмококковой пневмонии, особенности начинают проявляться на 2–3-и сутки. Существенным основанием для того, чтобы заподозрить превалирование какого-либо другого возбудителя, является отсутствие эффекта от применяемых обычно для лечения пневмококковых пневмоний антибиотиков пенициллинового ряда. Сохраняющаяся лихорадка, усиливающаяся интоксикация, ухудшение лабораторных показателей заставляют интенсифицировать этиологическую расшифровку болезни и подбор другого антибиотика. Стафилококковые и стрептококковые пневмонии характеризуются частым абсцедированием, развитием плевритов и эмпием.
Тяжелое течение, напоминающее крупозную пневмонию, встречается при заболеваниях, вызванных клебсиеллами, эшерихиями, легионеллами. Для этих пневмоний характерны, хотя и в меньшей степени, обширность поражений, гнойно-деструктивные осложнения. Выраженная интоксикация, сухой кашель на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных, лейкопения, наличие в ряде случаев лимфаденопатии и гепато-лиенального синдрома свойственны микоплазменным, хламидийным пневмониям. Уточнению характера возбудителя помогает проведение серологических реакций с соответствующими антигенами. Иногда приходится проводить тест-терапию, меняя
антибиотики.
Диагностика
Среди инструментальных методов диагностики ведущую роль играют рентгенологические исследования. Использование флюорографии, рентгеноскопии и рентгенографии позволяет объективно верифицировать наличие пневмонической инфильтрации легочной ткани, оценить ее объем и характер, выявить плевральный выпот, полости деструкции, ателектаз и т. д. Для дифференциальной диагностики применяется томография, КТ. Используется также бронхоскопия, особенно в тех случаях, когда необходимо определить причину нарушения проходимости крупных бронхов (опухоль, инородное тело, отек слизистой, обтурация просвета мокротой). Спирография чаще всего выявляет нарушения
по рестриктивному типу (обширная пневмоническая инфильтрация, выпот в плевральной полости, болевой синдром, ограничивающий экскурсии грудной клетки). Иногда отмечаются и обструктивные нарушения, свидетельствующие о нарушении бронхиальной проходимости. При электрокардиографии обычно отмечается тахикардия, реже экстрасистолия и признаки перегрузки малого круга кровообращения. При проведении общего анализа крови обычно отмечается повышение СОЭ (умеренное при очаговых пневмониях и свыше 30 мм/ч — при крупозных). Обнаруживается также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Острофазовые реакции (С-реактивный белок, сиаловая кислота, фибриноген), как правило, положительные. Увеличивается фракция гамма-глобулинов, может повышаться активность аминотрансфераз и лактатдегидро-
геназы. Изменения других биохимических показателей, патологические сдвиги
данных в анализах мочи характерны для различных экстрапульмональных
осложнений.
Этиологическая диагностика осуществляется посредством оценки нативного мазка мокроты, окрашенного по Граму, бактериологического исследования мокроты или смывов из трахеобронхиального дерева, а также при помощи серологических реакций (реакция связывания комплемента, торможения гемагглютинации и др.) с антигенами различных вирусов, бактерий, хламидий, микоплазм.