На раннем этапе пневмонии чаще всего приходится дифференцировать с острым бронхитом и бронхиолитом. Помимо этого, существует ряд заболеваний, имеющих симптомы, сходные с таковыми при пневмонии. К ним относятся туберкулез, рак легких, лимфогранулематоз, эозинофильные инфильтраты в легких. Для данных заболеваний характерны особенности анамнеза, своеобразная рентгенологическая картина и специфичность лабораторных данных, в том числе бактериологическое и цитологическое исследование бронхиального содержимого. Важное значение имеет бронхоскопия.
Критерии диагноза
Диагноз пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
1) острая лихорадка в начале заболевания (t° >38,0 °С);
2) кашель с мокротой;
3) физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
4) лейкоцитоз >10.109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).
Основные направления в лечении пневмоний:
1. Этиотропная терапия (антибактериальная терапия).
2. Патогенетическая терапия.
Выбор стартовой антибактериальной терапии
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 15.4, у госпитализированных пациентов — в табл. 15.5.
Таблица 15.4
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
| Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора |
| Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней | S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae | Амоксициллин внутрь или макролид внутрь1 |
| Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболевани- ями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлокса- цин, гемифлоксацин) внутрь |
Примечание: 1 Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
Таблица 15.5
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов
| Группа | Наиболее частые возбудители | Рекомендованные режимы терапии |
| Пневмония нетя- желого течения1 | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae | Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид внутрь2. Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь2. Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь2. Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макро- лид2. Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь2. Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь2. Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь2 или Респираторный фторхинолон (левофлокса- цин, моксифлоксацин) в/в |
| Пневмония тяже- лого течения3 | S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в. Цефотаксим в/в + макролид в/в. Цефтриаксон в/в + макролид в/в. Эртапенем в/в + макролид в/в или Респираторный фторхинолон (левофлокса- цин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в |
Примечания: 1 Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента
допускается сразу назначение препаратов внутрь.
2 Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин).
3 При наличии факторов риска P. aeruginosa — инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).
Продолжительность антибактериальной терапии
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней.
При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и(или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при «атипичной» ВП.
Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, — от 14 до 21 дня. Тем не менее, ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48–72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:
– частота сердечных сокращений ≤100/мин;
– частота дыхания ≤24 мин;
– систолическое АД ≥90 мм рт. ст.;
– сатурация O2 ≥90% или PaO2 ≥60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом.
Сохранение отдельных клинических (стойкий субфебрилитет в пределах 37,0–37,5 °С, сухой кашель, слабость, потливость, хрипы при аускультации), лабораторных (увеличение СОЭ) или рентгенологических (инфильтрация, усиление легочного рисунка) признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Так, например, длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, оказывается проявлением постинфекционной астении.
Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др.
Успешность лечения больных пневмонией определяется умением сочетать антибиотикотерапию с комплексом патогенетических лечебных факторов. Дезинтоксикационные мероприятия включают в себя обильное питье (предпочтительно щелочные минеральные воды, способствующие разжижению мокроты), витаминотерапию. В более тяжелых случаях показано внутривенное введение гемодеза, 5% раствора глюкозы. Противовоспалительное лечение включает в себя применение ацетилсалициловой кислоты (1–1,5 г в сутки), нестероидных противовоспалительных препаратов. Данные препараты обладают также жаропонижающим и анальгезирующим эффектом, что немаловажно для купирования болей в грудной клетке. Большое значение имеет восстановление дренажа бронхиального дерева. С этой целью используют муколитики, бронхолитики с преимущественным способом доставки лекарственного средства ингаляционно, через небулайзер. Сегодня небулайзерная терапия — самый надежный и быстрый способ доставки лекарственных веществ в легкие, альвеолы и легочный кровоток по сравнению с энтеральным или парентеральным способом. В случае обтурации бронхов плотными слизисто-гнойными пробками, что чревато развитием затяжного течения, ателектазов или даже абсцедирования, восстановить нормальный дренаж позволяет санация бронхиального дерева при помощи фибробронхоскопа, эндотрахеальных инстилляций посредством гортанного шприца или трансназального зонда. Для промывания используются физиологический раствор, фурацилин.
Осложнения
К числу осложнений относятся:
а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
б) эмпиема плевры;
в) деструкция/абсцедирование легочной ткани;
г) острый респираторный дистресс-синдром;
д) острая дыхательная недостаточность;
е) септический шок;
ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
з) перикардит, миокардит;
и) нефрит и др.
При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.
Профилактика
В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.
Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП
с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae.
Пример формулировки диагноза:
1. Очаговая пневмония справа (S iv), легкое течение.
2. Очаговая пневмония слева (Sx), средней степени тяжести, осложненная экссудативным плевритом.
3. Крупозная пневмония верней доли правого легкого, тяжелое течение, острый абсцесс (Siii).
7. Итоговый контроль:
Решение и разбор тестов и ситуационных задач.
Тесты. (Правильный ответ обозначен - *)
1. Типичными осложнениями крупозной пневмонии являются
1 - деструкция легочной ткани
2 - острая дыхательная недостаточность
3 - инфекционно-токсический шок
4 - легочное кровотечение
5 - тромбоэмболия легочной артерии
2. При очаговой пневмонии поражаются
1 - крупные бронхи
2 - средние бронхи
3 - мелкие бронхи
4 – альвеолы
5 - лимфоузлы средостения
3. Основными жалобами при очаговой пневмонии являются
1 - боли в крупных суставах
2 - продуктивный кашель
3 - общая слабость, недомогание, озноб
4 - боли в сердце
5 - боли в грудной клетке при дыхании
4. Появлению очаговой пневмонии обычно предшествуют
1 - переохлаждение
2 - острая респираторная вирусная инфекция
3 - пищевое отравление
4 - резкое переутомление
5 - обострение хронического тонзиллита
5. Основными физикальными признаками очаговой пневмонии являются
1 - коробочный оттенок перкуторного звука над грудной клеткой
2 - притупление перкуторного звука
3 - мелкопузырчатые влажные звучные хрипы
4 - крупнопузырчатые влажные звучные хрипы
5 - амфорическое дыхание
6. C какими заболеваниями следует дифференцировать очаговой пневмонии
1 - туберкулез
2 - рак легкого
3 - бронхиальная астма
4 - мезотелиома плевры
5 - лимфогранулематоз
7. Какой антибиотик наиболее эффективен при пневмонии, вызванной хламидиями (орнитозе)
1 - канамицин
2 - бензилпенициллин
3 - доксициклин
4 - феноксиметилпенициллин
5 - левомицетин
8. Типичными осложнениями крупозной ОП являются
1 - деструкция легочной ткани
2 - острая дыхательная недостаточность
3 - инфекционно-токсический шок
4 - легочное кровотечение
5 - тромбоэмболия легочной артерии
9. При появлении признаков ателектаза следует
1 - назначить дополнительную антибиотикотерапию
2 - усилить муколитическую терапию
3 - выполнить брохологическую санацию
4 - провести плазмаферез
5 - назначить массаж грудной клетки
| № тестового задания | Правильные ответы | № тестового задания | Правильные ответы |
| 1,2,3 | 1,2,5 | ||
| 3,4 | |||
| 2,3,5 | 1,2,3 | ||
| 1,2,4 | 2,3,5 | ||
| 5. | 2,3 |
Ситуационная задача
Мужчина в возрасте 65 лет с жалобами на продуктивный кашель и лихорадку в течение последних трех дней поступил в приемное отделение. В анамнезе — гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа. Объективно — температура тела 38,3 °С, артериальное давление 144/92 mm Hg, частота дыхания 22 в минуту, ЧСС 90 в минуту, сатурация кислорода 92%. При аускультации влажные мелкопузырчатые хрипы справа в заднебазальных отделах. В клиническом анализе крови 3 тыс. лейкоцитов, биохимические показатели в пределах нормальных величин. На рентгенограмме инфильтрация нижней доли справа.
Вопросы:
1. Диагноз.
2. Какие показания в данном случае для госпитализации?
3. Ваша тактика лечения.