1. Тема: Диагностика, дифференциальный диагноз, лечение острой дыхательной недостаточности.
2. Мотивация изучения темы. Острая дыхательная недостаточность в большинстве случаев представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Она развивается в течение нескольких дней, часов и даже минут и требует проведения интенсивной терапии.
3. Цель занятия: Научиться распознавать острую дыхательную недостаточность (ОДН), уточнять ее причину, проводя дифференциальный диагноз между заболеваниями, сопровождающимися ДН; научиться оказывать неотложную помощь при астматическом статусе, знать принципы ведения больного с респираторным дисстрес синдромом (РДС).
4. Задачи - усвоить:
1. Определение ДН. Объективные диагностические критерии (изменение газов крови).
2. Классификация ОДН.
3. Диагностические критерии приступа бронхиальной астмы, его отличие от сердечной астмы.
4. Диагностические критерии астматического статуса (АС).
5. Классификация АС. Прогноз.
6. Лечение АС.
7. Диагностические критерии РДС, отличие от кардиального отека легких. Принципы лечения РДС.
8. Диагностические критерии острой ТЭЛА.
9. Принципы лечения ТЭЛА.
10. Спонтанный пневмоторакс.
Вопросы для самоподготовки
1. ОДН – определение.
2. Нормальные показатели газов крови, их изменения при ОДН в зависимости от стадий.
3. Диагностические критерии, дифференциальный диагноз между приступом бронхиальной и сердечной астмы.
4. Определение АС, его принципиальное отличие от тяжелого приступа (осложнения) бронхиальной астмы.
5. Классификация АС, диагностические признаки каждой из 3-х стадий.
6. Неотложная помощь при АС.
7. Ведение больного после выведения из АС.
8. Определение РДС. Его диагностические признаки. Дифференциальный диагноз с кардиальным отеком легких.
9. Принципы оказания неотложной помощи при РДС.
10. ТЭЛА. Диагностические критерии и принципы лечения.
11. Пневмоторакс. Определение. Этиология. Клиника, диагностические критерии. Лечение. Осложнения (двусторонний одновременный пневмоторакс, напряженный пневмоторакс).
Домашнее задание (письменное)
1).Заполните таблицы № 6 и 7
Таблица 6
Дифференциальный диагноз между приступом
бронхиальной и сердечной астмы
| БА | Сердечная астма | |
| Основные патофизиологические механизмы приступа | 1); 2)..; 3)..; 4) … | ………………… |
| Предшествующие заболевания | ………………… | ………………… |
| Характер одышки | ………………… | ………………… |
| Характер мокроты | ………………… | ………………… |
| Положение в постели, внешний вид больного | ………………… | ………………… |
| Изменение перкуторного звука и аускультативная картина в легких | ………………… | ………………… |
| Изменения в сердце (границы, сила тонов, сердечный ритм) | ………………… | ………………… |
| Увеличение печени, отеки ног | ………………… | ………………… |
| Удушье купируется (облегчается) от ингаляции сальбутамола | ………………… | ………………… |
| Удушье купируется (облегчается) от приема нитроглицерина (изокета) | ………………… | ………………… |
Таблица 7
Диагностические критерии АС
| Стадии | I относительная компенсация | II декомпенсация или "немое легкое" | III гипоксемическая гиперкапническая кома |
| Жалобы | |||
| Физикальные признаки | |||
| Сознание | |||
| ПСВ | |||
| Газы крови |
2). Лечение АС заключается в немедленном введении кортикостероидных гормонов - преднизолона (или гидрокортизона) и b2-симпатомиметиков короткого действия с одновременной ингаляцией кислорода (через носовую канюлю) для обеспечения насыщения крови до показателя равного или превышающего 90% (у детей – до 95%). В связи с этим, напишите:
- дозы преднизолона внутрь и (или) в/венно, а также дозы гидрокортизона для купирования АС.
- Когда наступает эффект от кортикостероидов (начало действия, максимум действия)?
- Дозы сальбутамола при вдыхании его через небулайзер или (при отсутствии небулайзера) через спейсер. Частота вдыхания сальбутамола в течение первого часа оказания неотложной помощи.
- Как провести оценку обратимости бронхиальной обструкции и реакцию на проводимую терапию?
- Изложите дальнейшую тактику ведения больного АС в зависимости от реакции на проводимую терапию.
- Показания для пульс терапии метилпреднизолоном и его дозы.
- Показания для эуфиллина, дозы, пути введения, осложнения терапии.
3). В тетради по фармакотерапии выпишите рецепты на преднизолон, гидрокортизон, сальбутамол, эуфиллин.
4). Учите тесты из сборника " Типовые тестовые задания…" (см. список рекомендуемой литературы п. 3).
5). Ознакомьтесь с условием задач 9, 10, 11, 12, 13 и ответьте на поставленные вопросы
Задача № 9
Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями сальбутамола. Базисную терапию не получала. В течение последней недели появилась лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, участились приступы удушья. Принимала ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов.
Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД – 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс – 120 в минуту. Температура тела – 38ºС.
РаСО2 – 58 мм рт. ст.; Ра О2 – 47 мм рт. ст; Рн артериальной крови – 7,21; НСО3 – 30 ммоль/л. Гематокрит – 55%. Лейкоцитов – 13000, нейтрофилов – 85%. Масса тела – 60 кг.
Вопросы к задаче № 9:
1. Поставьте диагноз основного заболевания.
2. Назовите осложнение заболевания и его стадию. Дайте обоснование вашему заключению.
3. Подтверждается ли Ваше заключение результатами обследования? Дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.
4. Какова причина резкого ухудшения состояния больной?
5. Неотложная терапия. Назовите дозы препаратов и пути введения. Если в отделении нет небулайзера, как ввести бета-2-агонисты?
6. Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований
7. Есть ли показания для назначения антибиотиков с учетом характера мокроты?
8. Что делать при неэффективности лечения?
Задача № 10
Больной 30 лет доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе бронхиальная астма в течение 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечился в реанимации. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводится. Тоны сердце глухие, ритмичные. Пульс – 120 в минуту. АД – 80/40 мм рт. ст. Рефлексы не определяются. РаСО2 – 58 мм рт.ст.; РаО2 – 47 мм рт.ст.; рН артериальной крови – 7,21; НСО3 – 30 ммоль/литр. Гематокрт – 55%.
Вопросы к задаче № 10
1. Оцените состояние больного. Какое осложнение бронхиальной астмы произошло у больного?
2. Обоснуйте Ваше предположение данными объективного исследования.
3. Дайте характеристику газов крови и кислотно-щелочного состава, гематокрита.
4. Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?
5. Какое осложнение со стороны органов дыхания может еще произойти и резко ухудшить прогноз, а если не будет распознано, привести к смерти?
6. Оцените прогноз.
7. Где должен лечиться больной?
8. Наметьте план лечения на первые 2 часа.
9. Что необходимо контролировать в процессе лечения?
Задача № 11
Больная 37 лет доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было 2 беременности, закончившиеся нормальными родами. Обычно АД - 140/80 мм рт. ст.
Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура - 36,80 С. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.
ЭКГ: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца вправо. S1, QIII. Высокие и остроконечные РII-III aVF. Отрицательные T в V1-3.
Вопросы к задаче № 11:
1. Выделите основной синдром.
2. Дайте оценку изменениям ЭКГ.
3. Как объяснить снижение АД?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
6. Назовите самый надежный метод диагностики данного заболевания.
7. Прогноз.
8. Лечение больной в остром периоде.
9. Продолжительность терапии антикоагулянтами.
10. Показания к назначению тромболитиков. Альтернативное лечение.
11. Противопоказания к тромболитической терапии.
Задача № 12. Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом. В течение 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье. СМП доставлен в приемное отделение городской больницы.
Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное – больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные басовые сухие хрипы. ЧД – 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны приглушены, ритмичны. Пульс – 100 в минуту. АД – 85/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется.
Вопросы к задаче № 12
1. Выделите основной синдром, послуживший причиной госпитализации больного.
2. Какова предположительная причина неотложного состояния, если внезапному удушью предшествовал кашель, за которым последовала резкая боль в грудной клетке?
3. Как расцениваете снижение АД до 86/60 мм рт. ст.? Какие симптомы, выявленные при осмотре больного, имеют один патогенез со сниженим АД?
4. Дайте оценку физикальным данным, полученным при обследовании органов дыхания.
5. Как расцениваете изменение левой границы сердца?
6. Почему не определяется печеночная тупость?
7. Назначьте срочное исследование, подтверждающее диагноз. Какие данные ожидаете получить?
8. Поставьте окончательный диагноз.
9. Обоснуйте прогноз.
10. Тактика неотложной помощи. Какова эффективность предлагаемого лечения?
11. Наметьте основные направления профилактики рецидивов данного патологического состояния.
Задача № 13
Больной 65 лет. Страдает хроническим бронхитом с приступами затрудненного дыхания. Три дня назад после очередного приступа удушья и выраженного надсадного кашля почувствовал резкую боль в груди справа. Появилась одышка и сердцебиение. Эти явления постепенно нарастали, в связи с чем был госпитализирован в реанимационное отделение больницы. Одышка – до 35 в минуту. Пульс – 120 в минуту. Выраженный акроцианоз. Положение вынужденное – полусидячее.
Вопросы к задаче № 13
1. Каким еще, не менее значимым, чем хронический бронхит, заболеванием страдает больной? Обоснуйте диагноз этого заболевания и степень тяжести обострения, если у больного приступы удушья с непродуктивным, надсадным кашлем повторяются ежедневно, до 5 раз за сутки.
2. Какое осложнение возникло у больного 3 дня назад?
3. Какие физикальные данные ожидаете получить для подтверждения своего предположения?
4. С какими заболеваниями, при которых тоже внезапно появляется боль в груди, одышка и сердцебиение, следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Какие исследования нужно срочно провести для уточнения диагноза?
6. Какие изменения на рентгенограммах ожидаете получить?
7. Назначьте лечение осложнения.
8. Изложите принципы лечения заболеваний, приведших к осложнению.