2. Мотивация изучения темы. Для реализации основных целей лечения ВП, которыми являются: эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани и профилактика осложнений, существуютотечественные и зарубежные клинические рекомендации по лечению внебольничных пневмоний, основанные на принципах доказательной медицины. Эти рекомендации адресованы врачам поликлиник, стационаров и отделений интенсивной терапии. С ними должны быть знакомы выпускники медицинских вузов, которые должны усвоить, что единственным научно-обоснованным направлением лечения ВП является антибактериальная терапия. К настоящему времени выделены группы препаратов, универсально и уже давно используемых при ВП. К ним относятся макролиды (в первую очередь азитромицин), бета-лактамы и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). О преимуществах азитромицина при амбулаторных формах заболевания, чаще связанных с «атипичными» возбудителями и с чувствительным пневмококком, свидетельствуют данные метаанализа и многих исследований. При лечении больных с сопутствующими заболеваниями, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, предпочтение отдается комбинированной АТ, включающей в качестве одного из компонентов макролиды (азитромицин), другого – бета-лактамы. На первом месте лечения тяжелых ВП стоят респираторные фторхинолоны. Правильно назначенное лечение приводит к росту выживаемости при тяжелой ВП, а также сокращению длительности госпитализации при менее тяжелых формах заболевания. Вопросам современного лечения ВП и будет посвящено настоящее практическое занятие.
3. Цель занятий: Освоить эмпирический подход к лечению пневмоний до установления природы возбудителя в зависимости от особенностей клинико-рентгенологической картины заболевания, эпидемиологической обстановки, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Усвоить принципы лечения внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях и, отдельно, у госпитализированных больных, критерии тяжелого течения ВП и необходимость ведения пациента в ОРИТ.
4. Задачи - усвоить:
1. Принципы лечения внебольничных пневмоний у лиц без сопутствующих заболеваний.
2. Лечение внебольничных пневмоний у пожилых (старше 65 лет) и у лиц с сопутствующими заболеваниями.
3. Принципы лечения ВП у госпитализированных больных.
4. Особенности лечения госпитальных пневмоний.
5. Лечение пневмоний у больных с нарушенным иммунитетом.
5. Вопросы самоподготовки:
1. Принципы лечения пневмоний - выбор рациональной эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от типа пневмонии (внебольничная и госпитальная) и с учетом дополнительных факторов (возраста, тяжести заболевания, сопутствующей патологии).
2. Роль и место современных респираторных фторхинолонов в лечении внебольничных пневмоний тяжелого и среднетяжелого течения. Макролиды – препараты выбора при лечении пневмоний в амбулаторных условиях. Продолжительность лечения в зависимости от этиологии пневмонии. Критерии эффективности антибиотиков.
3. Стандартный протокол лечения атипичной пневмонии, вызванной коронавирусом (ТОРС – SARS) – эпидемическая вспышка 2003 года.
4. Лечение пневмоний тяжелого течения и госпитальных пневмоний.
5. Реабилитация больных, перенесших пневмонию.
6. Особенности диспансеризации больных после пневмонии.
Домашнее задание
1) В тетрадях по фармакотерапии напишите рецепты на перечисленные ниже антибиотики, укажите их разовые и суточные дозы, пути введения, показания к применению, антимикробную активность, побочные эффекты: Бензилпенициллин. Оксациллин, ампициллин. Амоксициллин/клавуланат; ампициллин/сульбактам. Пиперациллин/тазобактам. Цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин). Цефтазидим, цефаперазон. Цефепим. Гентамицин. Амикацин. Эритромицин, спирамицин (ровамицин). Азитромицин. Кларитромицин. Клиндамицин. Доксициклин. Ципрофлоксацин. Левофлоксацин, моксифлоксацин. Ванкомицин. Метронидазол.
2). Заполните таблицы №№ 16-21:
Таблица 16
Стартовая антибактериальная терапия ВП
в амбулаторных условиях
| Группы больных | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующих заболеваний | |||
| Нетяжелая ВП у пациентов 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями |
Таблица 17
Выбор антибактериального препарата
при неэффективности стартового режима терапии ВП
в амбулаторных условиях
| Препараты на I этапе лечения | Препараты на II этапе лечения | Возможные причины неэффективности стартовой терапии |
| ……………… | ……………… | ……………… |
| ……………… | ………………… | ………………… |
| ………………… | …………………. | …………………. |
Таблица 18
Критерии тяжелого течения ВП
| Клинические | Лабораторные | ||
| ЧДД | Кол-во лейкоцитов | ||
| SaO2 | SaO2 | ||
| Систолическое АД | РО2 | ||
| Диастолическое АД | Гемоглобин | ||
| Кол-во пораженных долей | Гематокрит | ||
| Состояние сознания | Признаки ОПН: Суточное кол-во мочи Креатинин Азот мочевины | …. … …. | |
| Внелегочные очаги инфекции |
Таблица 19
Стартовая антибактериальная терапия ВП
у госпитализированных больных
| Группы больных | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Пневмония нетяжелого течения | |||
| Пневмония тяжелого течения |
Таблица 20
Выбор антибактериального препарата
при неэффективности стартового режима терапии
у госпитализированных больных
| Препараты на I этапе лечения | Препараты на II этапе лечения | Возможные причины неэффективности стартовой терапии |
| ……………… | ……………… | ……………… |
| …………………… | …………………… | …………………… |
| …………………. | …………………. | …………………. |
Таблица 21