С/процесс при ОРВИ, туберкулезе у детей

Острые респираторные инфекции (ОРИ) -группа заболеваний с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризующихся поражением различных отделов дыхательных путей. К ним относятся грипп, пара­грипп, аденовирусные, респираторно-синтициальные, риновирусные и другие заболевания. ОРИ вызываются вирусами различных семейств и родов. Дифференциация заболеваний осуще­ствляется методом иммунофлюоресценции, а также с помощью серологических реакций (РСК, РИГА и РТГА).

Источником инфекции является больной, особенно заразный в острый период заболевания. Здоровый человек заражается, вдыхая инфицированные капли слюны и мокроты, выбрасываемые при чихании больного на расстояние до 2 м, при кашле - до 3-3,5 м. При аденовирусной инфекции в связи с устойчивостью возбудителя во внешней среде возможны фекально-оральный и контактно-бытовой пути передачи.

ГРИПП

Грипп - острое вирусное заболевание, характеризующееся симптомами выраженной интоксикации, высокой лихорадкой, поражением верхних дыхательных путей.

Различают три типа вируса гриппа: А, В и С. Вирусы гриппа относятся к облигатным внутриклеточным паразитам и отлича­ются малой устойчивостью во внешней среде.

Наличие нескольких антигенных разновидностей вируса, изменчивость его антигенной структуры, воздушно-капельный путь передачи инфекции, высокая восприимчивость к заболеванию, кратковременный типо- и штаммоспецифический иммунитет у переболевших определяют грипп как трудно контролируемую инф|кцию. Заболевание периодически принимает эпидемическое и пандемическое распространение

Патогенез. Попадая на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус проникает в эпителиальные клетки, размножается и вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки, гибель и слущивание эпителия. При разрушении пораженных клеток вирусы и токсины поступают в кровь и приводят к развитию токсикоза. Токсическое действие вируса направлено в основном на капилляры и прекапилляры. В результате нарушения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки развиваются гемодинамические расстройства в различных органах и системах.

Снижение защитной функции поверхностного эпителия, угнетение местных факторов иммунной защиты активизирует бактериальную инфекцию в дыхательных путях и приводит к тяжелым поражениям органов дыхания и другим осложнениям.

Биологические проблемы.

Инкубационный период короткий -от нескольких часов до 1-1,5 суток. Особенностью гриппозной инфекции является раннее появление и быстрое нарастание интоксикации. Заболевание начинается остро, с высокой лихорадки (38,5-40 °С), озноба, общей слабости, разбитости, мышечных и суставных болей, особенно в конечностях и спине. Больные жалуются на головную боль, головокружение и шум в ушах. Они становятся раздражительными и капризными. Ухудшается сон. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей выражены незначительно и проявляются першением в горле, за­трудненным носовым дыханием, скудными слизистыми выделениями из носа, сухим, иногда болезненным кашлем. При осмотре отмечается выраженная гиперемия лица и конъюнктив, уме-

ренный цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки носоглотки, мягкого и твердого неба, иногда с точечными кровоизлияниями. На губах и вокруг носовых ходов может появиться герпес. Ти­пично развитие трахеита с болями по ходу грудины.

В последующие день-два клинические симптомы заболева­ния могут нарастать. Вследствие высокой сосудистой проницаемости возможны носовые кровотечения и геморрагии на слизистых оболочках.

Лихорадочный период при неосложненном течении гриппа обычно длится 1-6 дней, затем температура быстро снижается, часто с усиленным потоотделением. Возможно развитие коллапса.

В крови с 3-го дня заболевания определяется лейкопения с относительным лимфо-, иногда моноцитозом. СОЭ в неосложненных случаях нормальная или замедленная.

После перенесенного гриппа в течение 2-3 недель отмечается астенизация больного. У детей наблюдается повышенная утомляемость, слабость, головная боль, бессонница, раздражительность.

По клиническому течению выделяют легкие, среднетяжелые, тяжелые и молниеносные формы гриппа. В клинической картине тяжелых и молниеносных форм преобладают симптомы нейротоксикоза.

Нейротоксикоз представляет собой ответную неспецифическую шокоподобную реакцию организма на воздействие вирусной, бактериальной и вирусно-бактериальной флоры, с преимущественным поражением ЦНС и вегетативной нервной системы. В течении нейротоксикоза выделяют две фазы. В первой фазе преобладают симптомы возбуждения ЦНС. Ребенок возбужден, резко беспокоен, у него появляется кожная гиперестезия, тремор рук, тахикардия. Кожа обычной окраски или гиперемированная. Сознание сохранено, возможны разнообразные гиперкинезы, двигательный автоматизм. Температура 39-39,5 °С.

В фазе угнетения (II фаза нейротоксикоза) признаки поражения ЦНС становятся более выраженными. Нарастает патологическая сонливость. Периодически ребенок обездвижен, отмеча­ется маскообразность лица, застывание в одной позе. Исчезает реакция на словесное обращение, снижаются сухожильные, кожные и брюшные рефлексы. У детей старше 2 лет может развиться делириозный синдром, сопровождающийся общим двигательным беспокойством, выкриками, зрительными галлюцинациями устрашающего характера. В таком состоянии больные мо­гут совершать опасные действия. Обязательным симптомом вто-

рой фазы являются генерализованные судороги, чаще всего тонические или клонико-тонические. Появляются менингеальные симптомы. Кожа ребенка приобретает сероцианотичный оттенок с выраженным мраморным рисунком. Отмечается цианоз слизистых оболочек и ногтевых лож. Лихорадка может принимать злокачественный характер (температура тела длительно сохраняется в пределах 39,5-40 °С и не снижается от применения жаропонижающих и сосудорасширяющих препаратов). Возникают дыхательные расстройства, развивается геморрагический синдром. АД снижается, ослабевают тоны сердца. Пульс нитевидный, тахикардия сменяется брадикардией. Нарастает парез кишечника. Постепенно угасают рефлексы.

Особенности гриппозной инфекции у детей раннего возраста. Типичные клинические проявления гриппа у детей первого года жизни отсутствуют или выражены не столь ярко. Заболевание проявляется бледностью кожи, отказом от груди, снижением массы тела. Течение гриппа более тяжелое в связи с частым присоединением бактериальных инфекций и развивающихся гнойных осложнений.

В возрасте от 1 года до 3 лет заболевание протекает особенно тяжело. С первого дня гриппозной инфекции развивается нейротоксикоз. Нередко возникает ларинготрахеит, осложняющийся синдромом крупа. Часто наблюдаются вторичные осложнения. Смертность у детей первых лет жизни более высокая по сравнению с детьми старшего возраста.

Потенциальные проблемы. Наиболее частыми осложнениями гриппа, особенно у детей раннего возраста, являются отит, пневмония, ларинготрахеит, бронхит. Реже развивается менингит, менингоэнцефалит.

ПАРАГРИПП

Парагрипп - острое вирусное заболевание, характеризующееся умеренной интоксикацией, воспалительным процессом в верхних дыхательных путях, нередко с развитием крупа.

Возбудителями заболевания являются парагриппозные вирусы (типы 1, 2, 3, 4). Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней.

Биологические проблемы. С первого дня заболевания появля­ются катаральные явления. Симптомы интоксикации выражены слабо и непродолжительны. Характерным для парагриппозной инфекции является поражение гортани: больные жалуются на

осиплость голоса, грубый, упорный кашель. У детей раннего возраста ларингит протекает тяжело, нередко осложняясь синдромом крупа. Возможно развитие ларинготрахеита, бронхита, бронхиолита. В связи с наслоением вторичной микробной флоры часто возникает пневмония.

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Аденовирусная инфекция - заболевание, характеризующееся поражением лимфоидной ткани и слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника, умеренно выраженными симптомами интоксикации.

Возбудителями заболевания являются аденовирусы (более 40 серотипов). Инкубационный период составляет в среднем 4-7 дней, иногда удлиняется до 2 недель.

Биологические проблемы. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, появляется кашель, обильные серозные выделения из носа, боль в горле при глотании. Слизистая оболочка носоглотки отечная и гиперемированная, на задней стенке глотки определяются увеличенные фолликулы. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются миндалины, развивается ангина. При поражении лимфоидного аппарата кишечника появляются приступообразные боли в животе, рвота.

Характерным симптомом аденовирусной инфекции является поражение слизистых оболочек глаз в виде катарального, фолликулярного или пленчатого конъюнктивита. Клиническими признаками заболевания являются жжение, резь, ощущение инородного тела в глазах. Слизистая оболочка век инъецирована, веки отечные. Конъюнктива глаз резко гиперемирована, зернистая. Отмечается обильное серозно-гнойное отде­ляемое. Прогрессирование процесса приводит к появлению нежной, паутиноподобной пленки, которая через несколько дней становится плотной, приобретает белую или желтую окраску. При кератоконъюнктивитах развивается помутнение роговицы в виде круглых небольших очагов, иногда сливающихся между собой.

Аденовирусная инфекция сопровождается длительной лихорадкой и имеет продолжительное течение.

Удетей первого года жизни заболевание начинается постепенно. Ребенок становится вялым, беспокойным, появляются срыгивания, частый жидкий стул, прекращается нарастание массы тела. Увеличиваются печень и селезенка. Заболева­ние протекает тяжело в связи с наличием в дыхательных путях большого количества слизи. Нередко присоединяются пневмония, бронхит с обструктивным синдромом и другие бактериальные осложнения.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОРИ

Лечение больных проводится в домашних условиях. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой формой заболевания. В течение лихорадочного периода необходимо соблюдать постельный режим. Показана молочно-растительная диета, обогащенная витаминами.

В начальном периоде заболевания используются лейкоцитарный интерферон, оксолиновия мазь, иммунал. В тяжелых случаях гриппозной инфекции внутримышечно вводят противогриппозный гамма-глобулин, эффективно применение ациклов-ра. Лечение легких и среднетяжелых форм ограничивается симптоматическими и отвлекающими средствами. Показано назна­чение аскорбиновой кислоты, рутина, аскорутина. Для уменьшения интоксикации рекомендуется обильное теплое витаминизированное и потогонное питье. Больным с тяжелым течением гриппа жидкость вводится парентерально. Развитие нейротоксикоза требует проведения посиндромной терапии. При осложне­ниях, обусловленных бактериальной флорой, назначаются антибактериальные препараты. Лечение конъюнктивитов и кератоконъюнктивитов должно осуществляться под контролем окулиста. Рекомендуется промывание глаз 30% раствором сульфацила натрия, закапывание 0,2% раствора дезоксирибонуклеазы, закладывание за веко гидрокортизоновой мази.

Уход. Большое внимание следует уделять личной гигиене больного и гигиеническому содержанию помещения (влажная уборка, частое проветривание, ультрафиолетовое облучение). Важен регулярный туалет кожи и слизистых оболочек полости рта и носа. Учитывая повышенную потливость больных, медсестра по мере надобности должна менять нательное и постельное белье. При смене нижнего белья следует насухо вытирать влажную кожу ребенка. Для профилактики пневмонии надо чаще поворачивать больного в постели, просить его делать глубокие вдохи. Осуществляя уход за ребенком, медсестре необходимо учитывать, что больные гриппом из-за поражения центральной

нервной системы раздражительны, капризны и плаксивы, поэтому следует относиться к ним особенно внимательно и чутко.

Профилактика. Профилактика ОРИ заключается в изоляции больного и соблюдении правил противоэпидемического режима. При изоляции в домашних условиях ребенка помещают в отдельную комнату или отгораживают кровать ширмой. Максимально ограничивают общение с ним членов семьи. Ухаживающие лица должны носить 4-слойные марлевые маски. Больным необходимо выделить отдельную посуду и полотенце. В стационаре ребенок помещается в бокс. Реконвалесценты допускаются в детские учреждения не ранее 7 дней от начала заболевания, при наличии осложнений - после полного выздоровления.

Для индивидуальной профилактики ОРИ используется лейкоцитарный интерферон, который закапывается не менее 4 раз в сутки. Детям раннего возраста, особенно ослабленным, при контакте с больным гриппом целесообразно применение противогриппозного глобулина.

Специфическая профилактика гриппа заключается в введении противогриппозной вакцины.

Важное значение в снижении заболеваемости ОРИ имеет повышение общей сопротивляемости организма: рациональное питание, прогулки на свежем воздухе, закаливание, массаж, гимнастика, занятия физкультурой.

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ). Характеризу­ется образованием специфических гранулем в различных органах и тканях (чаще в легких) и полиморфной клинической картиной.

Этиология. Среди многих видов МБТ патогенными для человека являются человеческий и бычий. Наиболее часто заболевание вызывает МБТ человеческого вида. Микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью во внешней среде, при комнатной температуре остаются жизнеспособными в тече­ние 2-10 месяцев. Длительное время возбудители сохраняются в молоке, сыре, масле. На солнечном свету погибают в течение 1,5-2 ч, при УФО - за 5 мин, кипячении - за 5-10 мин. Губи­тельное действие оказывают хлорсодержащие препараты. МБТ могут изменять свои свойства, например приобретать устойчи­вость к лекарственным препаратам, что создает трудности при лечении больного.

Эпидемиология. Источниками туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди, животные и птицы. Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких с массивным бактериовыделением. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживаются лишь специ­альными методами, опасность заражения окружающих меньше. Она невелика при внелегочных формах туберкулеза, при которых возбудитель выделяется с мочой, калом или гноем. Из животных для человека опасны в основном коровы и козы.

Наиболее распространенным считается аэрогенный путь про­никновения МБТ в организм ребенка. Факторами передачи слу­жат носоглоточная слизь, мокрота и пыль, содержащие МБТ. Реже инфицирование происходит через желудочно-кишечный тракт. Наблюдаются случаи заражения через поврежденную ко­жу и слизистые оболочки. Возможно внутриутробное инфициро­вание плода. МБТ бычьего вида передаются через молоко и мо­лочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса или контакте с больными животными.

Возникновению заболевания способствуют факторы риска: отсутствие вакцинации и ревакцинации БЦЖ; частые и длитель­ные заболевания органов дыхания, увеличение периферических лимфоузлов и хронические интоксикации неясной этиологии; сахарный диабет; иммунодефицитные состояния неясной этио­логии; при длительном получении гормонов и иммунодепрессантов. Содействуют развитию заболевания массивность инфек­ции (при тесном внутрисемейном контакте с больным), низкая резистентность (устойчивость) к туберкулезной инфекции на первом году жизни ребенка и в период полового созревания, перенесенные коклюш, корь, ветряная оспа.

Патогенез. В месте внедрения МБТ формируется очаг специфического воспаления (первичный органный очаг), из которо­го возбудители попадают в регионарные лимфоузлы, задерживаются в них и размножаются. В организме происходит аллерги­ческая перестройка, ткани становятся повышенно чувствитель­ными к продуктам жизнедеятельности МБТ, что выявляется с помощью туберкулиновых проб. Из первичных очагов пораже­ния возбудитель током лимфы и крови разносится в различные органы, вызывая в них очаги воспаления.

При первичном инфицировании туберкулезный процесс в большинстве случаев заканчивается выздоровлением или воспа­лительный очаг подвергается постепенному фиброзированию и обызвествлению. МБТ могут длительно (годами) сохраняться в очаге и служить источником инфекционного иммунитета против туберкулеза.

При низком уровне защиты МБТ распространяются из пер­вичного очага на близлежащие ткани или по току крови и лимфы обсеменяют отдаленные органы и вызывают заболевание.

Течение туберкулеза. В течении туберкулеза выделяют два последовательных периода: первичный и вторичный. В детском возрасте часто отмечается первичный туберкулез, который имеет свои особенности. Первичный туберкулез возникает при зараже­нии МБТ ранее неинфицированных людей и охватывает время от проникновения в организм микобактерий туберкулеза до полного заживления туберкулезного очага; вторичный - развивается спустя некоторое время после состояния клинического благополучия в результате эндогенного оживления старых очагов. Раз­витие туберкулеза вследствие повторного заражения наблюдается редко.

Биологические проблемы.

Клинические проявления туберкулеза характеризуются большим многообразием и зависят в первую очередь от формы и фазы заболевания. Различают три группы основных клинических форм туберкулеза: 1) туберкулезная ин­токсикация у детей и подростков; 2) туберкулез органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудныхлимфатических узлов, очаговый, диссеминированный, инфильтративный, кавернозный туберкулез легких, бронхов и сочетанные поражения); 3) туберкулез других органов и систем (мозговых оболочек и ЦНС, костей и суставов, мочевых и поло­вых органов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, кишечника, глаз и др.).

Среди всех форм первичного туберкулеза преобладает (до 60%) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, значи­тельно реже встречаются первичный туберкулезный комплекс (ПТК) и туберкулезная интоксикация. У подростков при первич­ном инфицировании могут развиться очаговые инфильтративные и ограниченные диссеминированные поражения. Все остальные формы чаще встречаются как их осложнения или как вторичные формы туберкулеза.

Вираж туберкулиновой чувствительности - появление впервые положительной реакции на туберкулиновую пробу (проба Манту) в результате первичного инфицирования организма МБТ.

Туберкулезная интоксикация является особой, присущей детскому возрасту клинической формой туберкулеза. Заболевание возникает при первичном внедрении микобактерий в организм. Развитие интоксикации связано со способностью ор­ганизма ребенка, особенно раннего возраста, отвечать значи­тельными функциональными расстройствами на сравнительно небольшой патологический очаг.

Обязательным и ведущим признаком туберкулезной инток­сикации является интоксикационный синдром: изменяется поведение ребенка, он становится раздражительным или затормо­женным, появляются быстрая утомляемость, головная боль, субфебрильная непостоянная температура тела, потливость. Нарушаются сон и аппетит. При длительном сохранении интоксикационного синдрома выявляется дефицит массы тела, блед­ность кожных покровов. Отмечается склонность к воспалительным заболеваниям. Для детей типична реакция со стороны лимфатической системы, проявляющаяся микрополиаденитом (увеличение 5-7 групп лимфатических узлов). В первое время после заражения периферические лимфоузлы эластичны, подвижны, диаметром 5-8 мм. В дальнейшем они уплотняются. Увеличение лимфоузлов не сопровождается размягчением, периаденитом и изменением кожных покровов. Иногда присоединяются флектенулезный конъюнктивит, узловая эритема. Течение туберкулез­ной интоксикации благоприятное, однако возможен переход в тяжелые формы локального и генерализованного туберкулеза. Для диагностики туберкулезной интоксикации важное значение имеет определение инфицированности МБТ с помощью туберкулиновых проб.

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) включает первичный очаг (очаги) специфического воспаления в легочной ткани и воспаление в регионарном лимфатическом узле.

В центре очага воспаления в легком и лимфатическом узле происходит творожистый некроз (казеоз) ткани. Казеоз никогда не наблюдается при обычном воспалительном процессе. Вокруг очагов творожистого некроза имеется неспецифическое перифокальное воспаление. Процессы заживления идут в виде рассасы­вания, фиброза и кальцинации. Начало обызвествления наступает через 6-8 месяцев, полное превращение в инкапсулированный обызвествленный очаг в легких (очаг Гона) происходит через 2-2,5 года. В регионарных лимфоузлах этот процесс протекает медленно. Клиническая картина ПТК зависит от выраженности пе-рифокальной зоны воспаления и распространенности казеозного некроза. Заболевание может протекать бессимптомно или с яв­лениями туберкулезной интоксикации. Наиболее характерно постепенное начало заболевания, относительно хорошее состояние, преобладание общих симптомов заболевания. Обширный про­цесс протекает по типу пневмонии с выраженными симптомами интоксикации. Иногда ПТК может скрываться под маской грип­па, бронхиальной астмы и других заболеваний. Нередко распо­знавание истинного характера болезни возможно только при длительном наблюдении за больным с учетом динамики рентге­нологической картины. На рентгенограмме в начале туберкулезного процесса видна размытая тень инфильтрации легочной тка­ни с выраженной реакцией корня. В фазе уплотнения выявляются легочный очаг и железистый компонент с "дорожкой" между ними. В фазе петрификации первичный очаг обызвествляется, на рентгенограммах обнаруживаются петрифицированные лимфатические узлы корня легкого.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит) - самое частое локальное проявление первичного туберкулеза. Пораже­ние может быть с минимальными изменениями (малая форма) до тотального казеозного расплавления ткани с наличием периаде­нита, туберкулеза бронха (выраженная форма). Неосложненные малые формы иногда не диагностируются из-за трудности обна­ружения отдельных групп лимфоузлов, нередко протекают под маской туберкулезной интоксикации. У детей раннего возраста казеозный процесс более выражен и сопровождается поражением нескольких групп бронхиальных лимфоузлов с их значитель­ной гиперплазией и образованием казеозноизмененных пакетов лимфоузлов. У более старших детей склонность к казеозному распаду меньше и образование пакетов лимфоузлов наблюдается редко.

Общими симптомами бронхоаденита являются признаки туберкулезной интоксикации. Из местных проявлений заболевания выделяют перкуторные и аускультативные симптомы, симптомы сдавления.

При значительном увеличении лимфатических узлов средостения паравертебрально или парастернально на стороне поражения обнаруживаются укорочение перкуторного звука, единичные сухие хрипы, указывающие на воспаление бронхов, прилежащих непораженному лимфатическому узлу. Малые формы с помощью перкуссии и аускультации не выявляются. Симптомы, свидетельствующие об увеличении внутригрудных лимфоузлов, могут быть и при других заболеваниях, поэтому наличие их не говорит о туберкулезной природе поражения.

У детей раннего возраста увеличение внутригрудных лимфоузлов может сопровождаться симптомами сдавления органов средостения: цианозом, одутловатостью лица, расширением вен кожи головы и верхней части груди, битональным или коклюшеподобным кашлем, сдавлением пищевода, раздражением блуждающего нерва и др.

Рентгенологически выявляются увеличение размеров корня легкого, размытость его очертаний, инфильтрация в прикорне­вой легочной ткани

Несвоевременная диагностика заболевания, неправильное лечение могут привести к прогрессированию первич­ного туберкулеза путем бронхогенного, лимфогенного и гематогенного рассеивания МБТ. Чаще туберкулезный процесс распространяется на близлежащие органы и ткани. Нередко прогрессирует железистый компонент. Казеозноизмененные лимфоузлы увеличиваются, казеоз расплавляется и выделя­ется через свищ в просвет бронха с развитием бронхолегочных поражений. При полной закупорке просвета бронха развивается ателектаз с воспалением в спавшем участке легкого и последующим фиброзом и бронхоэктазами. Легочный компонент так­же способен подвергаться некрозу вплоть до расплавления ле­гочной ткани и образования каверны. Осложнением туберкулеза легких может быть плеврит. Лимфогенное и гематогенное рассеивание МБТ приводит к образованию очагов воспаления не только в легких, но и других органах (почках, гортани, плевре, перикарде, оболочках головного мозга).

Осложненное течение туберкулеза сопровождается появлением у больных дополнительных жалоб на упорный сухой кашель, одышку, повышение температуры тела, боли в боку и другие признаки поражения.

При гематогенной диссеминации и развитии острого милиарного туберкулеза легких резко нарастают симптомы интоксикации, возникает одышка, температура тела поднимается до 39-40 °С. Состояние больного всегда тяжелое. Характерной особенностью является расхождение между богатыми рентгенологическими данными (картина "снежной бури") и скудными физикальными симптомами. Часто первичный туберкулез сочетается с внелегочными проявлениями заболевания. Туберкулезный менингит может присоединиться к любой форме туберкулеза. Заболевание развивается постепенно. На основании мозга появляются высыпания туберкулезных бугорков со значительным поражением сосудов. У больного развиваются менингеальные симптомы, нарастает интоксикация, нарушается сознание. При поздней диагностике может наблюдаться менингоэнцефалит с характерной локальной симптоматикой.

Возрастные особенности туберкулеза. У детей первого года жизни туберкулез протекает тяжелее, чем у старших детей. Чаще встречаются генерализованные формы болезни. У дошкольников преобладают железистые, костно-суставные, сравнительно доб­рокачественные инфильтративные формы первичного туберкулеза. Для детей школьного возраста характерна туберкулезная интоксикация. В периоде полового созревания туберкулез протекает бурно, особенно у девочек, быстро прогрессирует. Преобладают легочные варианты со склонностью к распаду, образованию каверн. Клинические проявления заболевания такие же, как при туберкулезе у взрослых.

Диагностика. Для постановки диагноза первичного туберкулеза важное значение имеет выявление источника заражения, вираж туберкулиновых проб, гиперергическая реакция пробы Манту, жалобы больных, клинические признаки заболевания.

Основными методами выявления и диагностики туберкулеза у детей и подростков являются туберкулинодиагностика и флюорография.

Активный туберкулезный процесс подтверждается выделением МБТ из мочи, мокроты, промывных вод бронхов, желудка и других материалов. У большинства больных первичным туберкулезом бактериовыделение отсутствует.

В периферической крови выявляются изменения: лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, повышенная СОЭ, может развиться гипохромная анемия.

При туберкулезном менингите важны результаты исследова­ния спинномозговой жидкости. Жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением, при стоянии выпадает нежная фибринозная пленка, в которой обнаруживаются микобактерии, цитоз до нескольких сотен в 1мм, уровень сахара и хлоридов снижен, содержание белка повышенное.

Уточнить, а нередко и установить диагноз первичного туберкулеза можно при эндоскопии бронхиального дерева. Особое значение в диагностике туберкулеза имеет проводи­мое в динамике рентгенологическое исследование.

Зависимая реализация.

Основной целью лечения больных является стойкое заживление туберкулезных изменений и полная ликвидация всех клинических проявлений заболевания. Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным, индивидуальным и включать этапы: диспансер - стационар - санаторий - диспансер.

В современном комплексном лечении антибактериальной терапии принадлежит решающая роль. Химиотерапевтические средства для лечения больных туберкулезом принято делить на три группы: группа А включает наиболее активные в отношении МБТ препараты (изониазид, рифампицин); группу В составляют препараты средней активности {этамбутол, этио-намид, циклосерин, флоримицин, стрептомицин, пиразинамид); к группе С отнесены препараты наименьшей активности {ПАСК, тибон). Используются комбинированные химиопрепараты - майрин, максаквин (ломефлоксацин), рифатер, рифинаг. Лечение должно начинаться на ранних стадиях развития заболевания, когда еще не сформировались необратимые морфологи­ческие изменения в легких и других органах. Эффективность лечения зависит от его продолжительности. Преждевременное прекращение лечения приводит к обострениям и рецидивам туберкулезного процесса. Оптимальные сроки химиотерапии определяются формой туберкулеза, эффективностью лечения и составляют от 6 до 18 месяцев (в среднем 1 год), у больных с запущенными формами - несколько лет. Оптимальные комбинации препаратов, дозировка, способ введения, регулярность приема зависят от распространенности процесса, наличия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделения, степени активности туберкулеза. Применение комбинаций (двух и более) препаратов содействует суммарному бактериостатическому эффекту, предотвращает развитие лекарственной устойчивости возбудителя. Для введения препаратов должны использоваться методы, способствующие созданию высокой концентрации препаратов в очаге поражения, с тем чтобы в короткий срок добиться прекращения размножения МБТ и препятствовать образова­нию лекарственно-устойчивых форм. Обычно после интенсивного лечения на начальном этапе уменьшают лекарственную на­грузку; на заключительном этапе переходят на прерывистый (2-3 раза в неделю) прием препаратов. Лечение туберкулеза включает применение патогенетических средств (гормональные препараты; препараты иммуномодулирующего действия: левамизол, диуцифон, Т-активин; антиоксиданты: токоферол, натрия тиосульфат; лидаза); симптоматических (витамины С, А, РР, группы В), десенсибилизирующих, анаболических стероидных препаратов и нелекарственных средств, направленных на ускорение заживления и нормализацию функций организма. В некоторых случаях показано хирур­гическое лечение.

Для выздоровления больного особо важное значение имеет полноценное питание, режим дня, адекватный состоянию, использование благоприятных климатических факторов, проведение аэротерапии.

Независимая реализация. В случае выраженной лихорадки и интоксикации больным назначается строгий постельный режим. Неблагопри­ятное воздействие на течение заболевания оказывает повышен­ная влажность и запыленность воздуха, нарушение режима и ка­чества питания.

Питание должно соответствовать возрасту и быть полноценным. В рацион включают мясо, молоко и молочные продукты, овощи, фрукты, ягоды, соки. Важно, чтобы пища была витаминизированной, разнообразной и вкусно приготовленной. Калорийность пищи может превышать возрастную норму на 15-20% в основном за счет белков и жиров. Кормят детей 5-6 раз в сутки.

Особое внимание уделяется аэротерапии. Больным рекомендуется максимальное пребывание на свежем воздухе в течение всего года, им обеспечивают прогулки, сон на верандах, широкую аэрацию палат, в прохладную погоду проводится регуляр­ное проветривание. Детям показаны воздушные ванны: при активном процессе продолжительностью 5-10 мин при температу­ре воздуха 22-24 "С, по мере стихания процесса- 10-30 мин при температуре 18-19 °С. Солнечные ванны могут быть назначены только в утренние часы. Чрезмерная солнечная радиация способна вызвать обострение процесса.

Родителей и старших детей, ухаживающих за ребенком, обучают дисциплине кашля: прикрывать во время кашля рот плат­ком или тыльной поверхностью кисти, менять не реже одного раза в сутки носовые платки, подвергая их кипячению в 2% растворе натрия бикарбоната. В случае выделения мокроты ее собирают в стеклянные или эмалированные плевательницы, на 1/3 заполненные водой или дезинфектантом, с плотно притертой крышкой. После использования плевательницы погружают в емкость с крышкой и дезинфицируют. Во время обеззараживания медперсонал обязан работать в спецодежде и перчатках. После обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а плеватель­ницы моют обычным способом.

При кровохаркании назначается постельный режим, возвышенное положение верхней части туловища. Запрещаются ак­тивные движения и разговор. Противопоказано употреблять го­рячую пищу, применять УФО, физиопроцедуры, горячие ванны, банки, горчичники. Больным дают охлажденную пищу в жидком или протертом виде, несколько ограничивают жидкость, прово­дят назначенную врачом гемостатическую терапию.

Больные длительно находятся в отрыве от дома. Поэтому особенно важно создать для детей условия, повышающие эмо­циональное состояние, организовать досуг ребенка. В санатор­ных условиях дети обучаются по школьной программе с сокра­щенным до 3-4 ч учебным днем. Занятия проводятся в утренние часы.

Лечение туберкулеза включает применение патогенетических средств (гормональные препараты; препараты иммуномодулирующего действия: левамизол, диуцифон, Т-активин; антиоксиданты: токоферол, натрия тиосульфат; лидаза); симптоматических {витамины С, А, РР, группы В), десенсибилизирующих, анаболических стероидных препаратов и нелекарственных средств, направленных на ускорение заживления и нормализа­цию функций организма. В некоторых случаях показано хирургическое лечение.

Для выздоровления больного особо важное значение имеет полноценное питание, режим дня, адекватный состоянию, использование благоприятных климатических факторов, проведение аэротерапии