Пневмония.
СПРАВКА: Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов, преимущественно респираторных отделов лёгких.
Основные факты.
Этот страшный термин имеет всем понятную расшифровку - «воспаление легких».
В понятие «пневмония» не входят поражения лёгких, вызванные физическими и химическими факторами, а также заболевания, обусловленные сосудистыми и аллергическими изменениями, бронхиты, бронхиолиты и диффузные фиброзы лёгких.
Легкие состоят из мелких мешочков, называемых альвеолами, которые при дыхании у здорового человека наполняются воздухом.
При пневмонии альвеолы заполняются гноем и жидкостью, что делает дыхание болезненным и ограничивает поступление кислорода!
Пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире.
Заболеваемость пневмонией в разных регионах составляет в среднем от 4 до 17 случаев на 1000 детского населения.
Ежегодно пневмония уносит жизни примерно 1,1 миллиона детей в возрасте до пяти лет.
Вирус чаще всего передаются от человека к человеку воздушно- капельным путем - при кашле или при непосредственном контакте со слюной или слизью инфицированного больного.
Как правило, вирус, который вызывает эту инфекцию (респираторно-синцитиальный вирус, грипп, парагрипп, аденовирус), распространяется в область грудной клетки, приводя к развитию пневмонии.
Кроме того, если вирусная инфекция ослабила иммунную систему ребенка, бактерии могут начать расти в легких, добавляя вторую инфекцию (уже бактериальную) к исходному вирусному заболеванию.
Воспаления легких также могут быть вызваны бактериальными инфекциями.
Также высок риск пневмонии у тех пациентов, дыхательные пути или легкие которых имеют какую-то патологию или аномалию.
Поскольку большинство форм пневмонии связаны с вирусными или бактериальными инфекциями, которые распространяются от человека к человеку, то пик заболеваемости воспалением легких приходится на осень, зиму и раннюю весну.
Именно в это период дети проводят очень много времени в закрытых помещениях в тесном контакте с другими людьми.
Однако вероятность того, что у ребенка разовьется пневмония, не зависит от того, как он одет или какова температура окружающего воздуха.
Условия инфицирования ребёнка.
Внебольничные пневмонии развиваются в домашних условиях, чаще всего как осложнение ОРВИ и как последствия вирусной инфекции верхних дыхательных путей.
Госпитальными (нозокомиальными) считают пневмонии, развивающиеся не ранее 72 ч с момента госпитализации ребёнка и в течение 72 ч после его выписки.
Внутриутробными, или врождёнными, называют пневмонии, возникшие в первые 72 ч после рождения ребёнка; развившиеся в более поздние сроки считают приобретёнными или постнатальными.
По рентгеноморфологическим признакам выделяют:
1. Очаговую.
2. Сегментарную.
3. Крупозную.
4. Интерстициальную пневмонии.
По клиническим проявлениям выделяют нетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии.
Пневмонии могут иметь острое и затяжное течение.
Средняя продолжительность затяжной пневмонии - 2-4 мес. и более (до 6 мес.), после чего, при адекватном лечении, наступает выздоровление.
Причины пневмоний.
Возбудители пневмонии многообразны:
1. Вирусы.
2. Бактерии.
3. Патогенные грибы.
4. Простейшие.
5. Микоплазмы.
6. Хламидии.
7. Другие микроорганизмы, которые нередко образуют ассоциации.
Вирусная инфекция чаще всего играет роль фактора, способствующего возникновению пневмонии.
Нередко диагностируют пневмонии, вызванные герпесвирусами (цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса типов 1 и 2).
У детей старше 6 мес. преобладающий возбудитель внебольничных пневмоний - пневмококк (35-50 %).
Реже (7-10 %) заболевание вызывают гемофильная палочка.
У детей школьного возраста пневмонии, вызванные гемофильной палочкой, почти не возникают, но увеличивается частота атипичных пневмоний.
Ведущая роль в возникновении внутрибольничных пневмоний принадлежит грамотрицательной флоре, реже золотистому стафилококку.
Больничная флора нередко бывает резистентна (сопротивляема) к большинству применяемых антибиотиков.
Внутрибольничные пневмонии имеют наиболее тяжёлые течение и исход.
Патогенез.
Основной путь проникновения инфекции в лёгкие - аэрогенный.
Возбудители, попадая в дыхательные пути, распространяются по ним в респираторные отделы лёгких, чему способствует предшествующая ОРВИ.
Вирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс.
Избыточная продукция слизи в верхних дыхательных путях защищает микроорганизмы от бактерицидного действия бронхиального секрета, способствуя их проникновению в терминальные респираторные бронхиолы.
Здесь микроорганизмы интенсивно размножаются и вызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы лёгкого.
Формированию воспалительного очага в лёгких способствуют также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов.
Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения, обменно-дистрофических изменений миокарда.
Клиническая картина.
Наиболее частые общие симптомы пневмонии - повышение температуры тела до фебрильных значений (выше 38 °С), сохраняющееся более 3 дней (при отсутствии лечения), и признаки интоксикации (бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, вялость, расстройства сна и аппетита).
Респираторная (лёгочная) симптоматика может быть представлена одышкой, влажным, реже сухим кашлем, цианозом носогубного треугольника и стонущим дыханием при тяжёлых формах заболевания.
Однако все эти признаки непостоянны.
Изменение характера дыхания (чаще ослабление) и локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в том же месте позволяют поставить диагноз пневмонии по клиническим данным.
Однако обнаружить эти локальные признаки удаётся далеко не всегда (только у 60-80 % больных).
Отсутствие симптомов локального поражения лёгких при наличии общетоксических, воспалительных и «респираторных» проявлений не позволяет исключить диагноз острой пневмонии!
Дополнительные методы исследования выявляют типичные для пневмонии изменения в анализах крови воспалительного характера.
На рентгенограммах в зависимости от характера поражения лёгких обнаруживают инфильтративные или интерстициальные изменения.
Клиническая картина во многом зависит от формы пневмонии, тяжести течения и особенностей возбудителя, вызвавшего заболевание.
Однако определить этиологию пневмонии исключительно по клиническим признакам весьма затруднительно, а часто и невозможно.
Тяжесть пневмонии.
По тяжести клинических проявлений различают лёгкие, среднетяжёлые (неосложнённые) и тяжёлые (осложнённые) формы пневмонии.
Лёгкие формы пневмонии характеризуются умеренной лихорадкой (температура тела до 39 °С), незначительным нарушением самочувствия.
При среднетяжёлой форме заболевания появляются симптомы интоксикации (ухудшение самочувствия, беспокойство или вялость, снижение аппетита, нередко тошнота, рвота).
Характерны лихорадка (температура тела 39 °С и выше), одышка с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением межрёберных промежутков.
Для тяжёлой (осложнённой) формы пневмонии характерны выраженные дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточности, токсический синдром и признаки нарушения кислотно-щелочного состояния.
Нередко развивается инфекционно-токсический шок.
Общее состояние ребёнка тяжёлое, иногда угрожающее.
Характерны гипертермия (температура тела до 40 "С и выше), мраморность кожных покровов, интенсивная одышка смешанного характера, возбуждение, возможны судороги.
Серьёзное осложнение тяжёлой пневмонии - деструкция лёгочной ткани в области воспалительного инфильтрата.
Локализация и распространённость воспалительного процесса.
Очаговая пневмония обычно возникает на 5-7-й день ОРВИ.
Вновь поднимается температура тела, нарастают симптомы интоксикации, появляются признаки «лёгочного» синдрома (кашель, одышка) и дыхательной недостаточности, а также локальные изменения в лёгких.
Могут появиться участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, раздувание крыльев носа.
На рентгенограммах грудной клетки выявляют инфильтративные очаги 0,5-1 см в диаметре, усиление лёгочного рисунка между участками инфильтрации и корнем лёгкого, расширение последнего и снижение его структурности.
В крови появляются изменения воспалительного характера.
Очагово-сливная пневмония чаще всего имеет тяжёлое течение и может сопровождаться симптомами токсикоза, сердечно-лёгочной недостаточностью, осложняться деструкцией лёгочной ткани.
На рентгенограммах выявляют большой, неоднородный по интенсивности очаг затенения, занимающий несколько сегментов или целую долю.
Сегментарные пневмонии могут развиться у детей разных возрастных групп.
В процесс вовлекаются полностью один или несколько сегментов лёгкого.
Для этой формы пневмонии типичны лихорадка, признаки интоксикации и дыхательной недостаточности разной степени выраженности.
Кашель редкий или отсутствует.
У 25 % детей заболевание протекает при отсутствии изменений в лёгких.
Крупозная пневмония.
Заболевание вызывает пневмококк.
Характерны бурное начало, высокая лихорадка с ознобом, болями в грудной клетке при дыхании и кашле, нередко с выделением вязкой «ржавой» мокроты.
В динамике интенсивность токсикоза нарастает.
Дыхательная недостаточность нередко достигает III степени.
Может развиться абдоминальный синдром: рвота, боли в животе с появлением симптомов раздражения брюшины.
Течение крупозной пневмонии циклическое.
Критическое падение температуры тела происходит на 7-10-й день болезни.
Появление влажного кашля с мокротой и влажных хрипов над зоной поражения свидетельствует о начале периода разрешения.
На рентгенограммах в период разгара заболевания выявляют тени с чёткими границами, соответствующими поражённым долям с вовлечением в процесс корня лёгкого и плевры, в периферической крови - признаки острого воспалительного процесса.
Продолжительность стадий крупозного воспаления под воздействием антибактериальной терапии, как правило, уменьшается.
Поэтому в настоящее время нередко наблюдают редуцированное течение крупозной пневмонии, и клиническое выздоровление наступает через 1,5-2 недели.