Этиология, патогенез и классификация хронического панкреатита.

Хронический панкреатит (ХП) – медленно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с фиброзом и приводящее к прогрессирующему снижению экзо– и эндокринной функции органа (даже после прекращения воздействия этиологического фактора). Условно о ХП говорят, когда воспалительный процесс в ПЖ продолжается более 6 мес. ХП обычно протекает с эпизодами обострений и ремиссий.

Классификация ХП
1. По морфологическим признакам: 1) интерстициально–отечный; 2) паренхиматозный; 3) фиброзно–скле­ротический (индуративный); 4) гиперпласти­че­ский (псевдотуморозный); 5) кистозный.
2. По клиническим проявлениям:1) болевой; 2) гипосекреторный; 3) астеноневротический (ипохондрический); 4) латентный; 5) сочетанный.
3. По характеру клинического течения: 1) редко ре­ци­дивирующий; 2) часто рецидивирующий; 3) персистирующий.
4. По этиологии:1) алкогольный; 2) билиарнозависимый; 3) дисметаболический; 4) инфекционный; 5) ле­карственный; 6) идиопатический.
5. Осложнения:1) нарушения оттока желчи; 2) портальная гипертензия; 3) инфекционные (холангит, абсцессы); 4) воспалительные (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит); 5) гастро–дуоденальные кровотечения; 6) вы­потной плеврит, пневмония, острый респираторный дистресс–синдром, паранефрит, острая почечная недоста­точность; 7) экзокринные нарушения (сахарный диабет, гипогликемические состояния).
Этиология ХП
Основными причинами развития ХП являются следующие:
1) употребление алкоголя – алкогольный панкреатит (чаще у мужчин) в дозе более 20–80 мг этанола/сут. на протяжении 8–12 лет (по данным разных источников) – 40–80% [5] и курение табака;
2) болезни ЖП и двенадцатиперстной кишки – билиарный панкреатит (чаще у женщин);
• желчно–каменная болезнь является причиной ХП в 35–56%;
• патология сфинктера Одди (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоль);
• дуоденит и язвенная болезнь 12 ПК. Так, язвенная болезнь 12 ПК в 10,5–16,5% случаев является непосредственной причиной развития ХП [6].
3) муковисцидоз (часто у детей);
4) наследственный панкреатит. Наиболее распространен в Северной Европе, его частота составляет око­ло 5% из всех случаев ХП. Заподозрить наследствен­ную форму панкреатита позволяют отсутствие этио­логи­че­ских факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного;
5) идиопатический панкреатит. Когда на момент ис­сле­дования идентификация этиологического фактора не­возможна – 10 до 30% от всех панкреатитов;

Патогенез

В основе патогенеза ХП вне зависимости от причины лежит преждевременная активация собственных ферментов, что приводит к аутолизу («самоперевариванию») ПЖ. Главным фактором является превращение трипсиногена в трипсин непосредственно в протоках и в ткани ПЖ (в норме это происходит в 12 ПК), который является чрезвычайно агрессивным фактором, повреждающим ПЖ, в результате развивается воспалительная реакция. Механизмы, лежащие в основе преждевременной активации ферментов, будут различаться в зависимости от основного этиологического фактора.

Этиология, патогенез и классификация ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Этиология

Генетическая предрасположенность. У больных РА установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием РА и антигенами системы гистосовместимости HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14

Инфекционные агенты. Выявлено несколько инфекционных агентов, претендующих на роль этиологического фактора РА. Это вирус Эпстайна-Барра, ретровирусы (в том числе Т-лимфотропный вирус типа I человека), вирусы краснухи, герпеса, парвовирус BI9, цитомегаловирус, микоплазма и др.

Патогенез

В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие иммунной ответной реакции. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), приобретающего затем пролиферативный характер (паннус) с повреждением хряща и костей. Интенсивность и клинический тип воспалительного процесса определяется генами иммунного ответа. Синовиальная оболочка инфильтрирована Т-лимфоцитами CD4⁺ (хелперами), плазматическими клетками, макрофагами. Взаимодействие макрофагов и Т-лимфоцитов CD4+ (хелперов) запускает иммунный ответ. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA-системы-DR представляют гипотетический антиген Т-лимфоцитам-хелперам, что приводит к их активации. Активированные Т-лимфоциты-хелперы стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки. Плазматические клетки синовии продуцируют измененный агрегированный IgG. В свою очередь, он распознается иммунной системой как чужеродный антиген, и плазматические клетки синовии, лимфоузлов, селезенки начинают вырабатывать к нему антитела - ревматоидные факторы (РФ). Важнейшим является РФ класса IgM, который обнаруживается у 70-80% больных ревматоидным артритом. Доказано существование также и других типов РФ - IgG и IgA. При определении в крови больных ревматоидным артритом классического РФ IgM говорят о серопозитивном варианте ревматоидного артрита.

Классификация

1. Основной диагноз

- Серопозитивный ревматоидный артрит (М05.8).

- Серонегативный ревматоидный артрит (М06.0.)

- Особые клинические формы ревматоидного артрита:

- Синдром Фелти (М05.0);

- Болезнь Стилла, развивщаяся у взрослых (М06.1).

- Вероятный ревматоидный артрит (М05.9, М06.4, М06.9).

2. Клиническая стадия

- Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес.

- Раняя стадия: длительность болезни 6 мес.-1 год.

- Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.

- Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III- IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

3. Степень активности болезни

- 0 = ремисия (DAS 28<2,6).

- I= низкая (DAS28=2,6-3,2).

- II= средняя DAS28=(3,3-5,1).

- III= высокая(DAS28>5,1).

4. Внесуставные (системные) признаки

- Ревматоидные узелки.

-Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

- Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

- Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

- Сухой синдром.

- Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

5. Инструментальная характеристика

- Наличие или отсутствие эрозий [ по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)]:

- Неэрозивный;

- Эрозивный.

- Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

- I – околосуставный остеопороз;

- II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

- III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах;

- IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти- ЦЦП)

- Анти-ЦЦП – присутствуют (+).

- Анти-ЦЦП – отсутствуют (-).

7. Функциональный класс (ФК)

- I–полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

- II–сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

- III–сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

- IV–ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.