(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
“ | ” | г. | |||||||||||||||||||
Начальник | |||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
“ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
М.П.3 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или
попечительство в пределах квоты, установленной на 20 | год/без учета квоты на основании |
пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год рождения | 3. Пол |
4. Место рождения
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде)
6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________
(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения
о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)
7. Национальность | 8. Вероисповедание | ||
(указывается по желанию) | (указывается по желанию) |
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
(если да, то указать
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации
“ | ” | г. |
(подпись)4
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату их изменения)
12. Число, месяц, год рождения | 13. Пол |
14. Место рождения
15. Место жительства (пребывания)
(индекс, республика, край, область,
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений
подтверждаю. | |
(подпись законного представителя) |
|
Заявление принято к рассмотрению
“ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Понятие “иностранный гражданин” включает в себя понятие “лицо без гражданства”.
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.