| • 3-5 степень иктеричности по Крамеру • На розовом или бледно-розовом фоне. • Состояние удовлетворительное. • Гепато-спленомегалия отсутствует. • Стул – окрашен, моча – светлая. |
↓
| Лекарственный гемолиз (↑общего билирубина за счет непрямой фракции; уровень гемоглобина умеренно снижается к концу 1-го месяца). | Желтуха от материнского молока: (в молоке матери высокое содержание прегнан-3-альфа, 20-бета-диола и свободных жирных к-т). | Синдром Криглера-Наджара (высокий уровень общего билирубина за счет непрямой фракции; в желчи отсутствует или снижен конъюгированный билирубин за счет отсутствия ГУТ). | Синдром Жильбера(↑общий билирубин за счет непрямой фракции) | Желтуха, обусловленная незрелостью печени (Позднее начало конъюгации, ↑общий билирубин за счет непрямой фракции) | Полицитемия (уровень гемоглобина ≥220 г/л; уровень гематокрита ≥0,7; уровень непрямого билирубина 205-350 и более). |
| ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| Наблюдение: | Контроль фракций билирубина, общий анализ крови, размеры печени и селезенки, цвет стула и мочи | ||||
| Снижение уровня билирубина | Повышение уровня билирубина | ||||
| ↓ | ↓ | ||||
| Наблюдение | В ОПН | ||||
| • 3-5 степень иктеричности по Крамеру • Серо-зеленый фон • Интоксикационный синдром • Гепатомегалия • Изменение цвета стула и мочи | |||||
| ↓ В Отделении Патологии Новорожденных | |||||
| Синдром Дубина-Джонса и Ротора (непрямой и прямой фракций билирубина; выявление коричнево-черных гранул, напоминающих меланин, при биопсии печени) Атрезия желчевыводящих путей (УЗИ печени и желчевыводящих путей, ↑прямой фракции билирубина) Внутриутробные инфекции (специфические методы диагностики ВУИ; ↑непрямой и прямой фракций билирубина; ↑ индикаторнфх ферментов печени). Сепсис (Культура крови, СРБ, ОАК, ЛИИ) Галактоземия(галактозурия, аминоацидурия; ↑уровня галактозы в крови; ↓активности в эритроцитах галактокиназы; ↑ непрямой и прямой фракций билирубина). |
Лечение
Цель лечения: обеспечение вмешательств, способствующих предупреждению реализации потенциальных побочных эффектов.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
А. Физиологическая желтуха
• Дети с «физиологической желтухой» не нуждаются в специальном лечении, но нуждаются в исключительно грудном вскармливании. Матери ребенка необходимо объяснить, что исключительно грудное вскармливание (так часто и так долго как хочет ребенок, днем и ночью, но не менее 8-12 раз в сутки) помогает ребенку быстрее преодолеть желтуху.
Б. Патологическая желтуха
• Фототерапия представляет собой наиболее эффективный метод снижения уровня билирубина в случае желтухи новорожденных [A].
Своевременная и правильная фототерапия снижает потребность в заменном переливании крови до 4% и снижает риск осложнений желтухи новорожденных.
Показания для фототерапии и заменного переливания крови у доношенного новорожденного (см. приложение, график 1):
- Если желтуха появилась в первые 24 часа после рождения, или она является «опасной» ─ необходимо начать фототерапию немедленно и рассмотреть вопрос о показаниях к проводению заменного переливания крови.
- В остальных случаях необходимо отложить результат ОБС на графике в соответствии с возрастом ребенка и решить вопрос о начале фототерапии.
- При наличии факторов риска решение о начале фототерапии должно приниматься на основе более низкого уровня общего билирубина сыворотки крови (ОБС).
- Если у ребенка наблюдается ухудшение общего состояния, следует начать фототерапию при более низких цифрах ОБС.
Показания для начала фототерапии у недоношенного ребенка такие же, как и для новорожденных с гемолитической болезнью (см. приложение график 2).
- Фототерапию проводят с использованием инкубатора или в теплой кроватке, в комнате, защищенной от сквозняков
- Глаза ребенка должны быть защищены светонепроницаемой повязкой.
- Для того, чтобы сделать фототерапию максимально эффективной, следуйте инструкции производителя, согласно которой установите лампу на рекомендуемое расстояние и своевременно меняйте источники света.
- Контролируйте температуру тела ребенка и температуру воздуха под лампой каждые 3 часа. Поддерживайте температуру тела на уровне 36,5–37,5 °С.
- Переворачивайте ребенка каждые 3 часа.
- Взвешивайте ребенка как минимум один раз в день.
- В ходе фототерапии стул ребенка может быть жидким и иметь желтый цвет. Это нормально и не требует лечения.
- Продолжайте грудное вскармливание по требованию, без ночных перерывов, не менее 8 раз в день. [B]
- Если ребенок во время фототерапии получает сцеженное грудное молоко или внутривенное введение растворов, рекомендуется увеличить объем молока/растворов до 10% от общей суточной потребности.
- Определяйте уровень ОБС каждые 12 часов.
- Фототерапия у новорожденного прекращается в случае устойчивого снижения концентрации билирубина сыворотки крови в течение 24-36 часов ниже значений, ставших основанием для начала фототерапии и наличия либо отсутствия факторов риска.
Показания для заменного переливания крови:
• В случае неэффективности фототерапии рекомендуется заменное переливание крови.
• В случае появления клинических симптомов острой билирубиновой энцефалопатии (мышечный гипертонус, опистотонус, лихорадка, «мозговой» крик) заменное переливание крови проводится независимо от уровня билирубина. [D]
• Заменное переливание крови в случае ГБН, вызванной изолированным резус-конфликтом используется Rh-отрицательная одногруппная с кровью ребенка эритроцитарная масса и плазма, но, по возможности АВ (IV) группы крови в соотношении 2:1.
• Заменное переливание крови в случае ГБН, вызванной изолированным групповым конфликтом, используется эритроцитарная масса О (I) группы, совпадающая с резус-принадлежностью эритроцитов ребенка и одногрупную или AB (IV) группы плазму в соотношении 2:1.
• Заменное переливание крови при несовместимости крови матери и крови ребенка по редким факторам необходимо использовать кровь от индивидуально подобранных доноров.
Необходимо помнить, что для детей с ГБН используется эритромасса со сроком хранения не более 72 часов.
Заменное переливание крови, представляющее собой небезопасную процедуру, должно проводиться только обученным персоналом по строгим показаниям после проведенной фототерапии.
Дальнейшее ведение: неонатальный уход, грудное вскармливание.
Критерии выписки:
• Выписка новорожденного с желтухой из стационара должна осуществляться индивидуально, с учетом выраженности желтухи и результатов лечения.
• Каждую мать/семью необходимо обучить, как проводить оценку желтухи и как распознать «опасные признаки» у ребенка, как проводить исключительно грудное вскармливание.
Хирургическое вмешательство: в случаях механической желтухи.
Профилактические мероприятия: для предупреждения резус сенсибилизации при последующих беременностях, женщинам с резус-отрицательным фактором крови, родивших резус-положительного ребенка, в первые 72 часа после родов, следует ввести антирезус-иммуноглобулин (дозу см. в инструкции).
Индикаторы эффективности лечения:
• Нормализация уровня билирубина в крови и предупреждение билирубинового поражения мозга у ребенка.
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
• госпитализация беременной в родовспомогательную организацию любого уровня в связи с началом родовой деятельности;
• плановая госпитализация беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови, с группой крови О (1) резус-положительной, с отягощенным трансфузионным и прививочным анамнезом в родовспомогательную организацию 3-4-го уровней;
• экстренная госпитализация новорожденного с патологической желтухой из родовспомогательных организаций 1-2-го уровней в ОПН родовспомогательных организаций 3-4-го уровней.
выписной эпикриз 1.07
Ребенок Баянова Ангелина дата рождения 6.06. 2017 г. находился на лечении, обследовании в отделении патологии новорожденных КДКБс 13.06 в течение 18 к/ дней с клиническим диагнозом:
Основной: Неонатальная двусторонняя очаговая пневмония средней степени тяжести, острый период.
Фон: маловесный к сроку гестации.
С опутсвующий диагноз: Повреждение позвоночника при родовой травме (ротационный подвывих С1) средней степени тяжести, острое течение.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия средней степени тяжести, острый период. Синдром двигательных расстройств. Транзиторная дисфункция миокарда. Функционирующее овальное окно. Тимомегалия II степени. Вульвовагинит неуточненной этиологии.
Диагнозы выставлены на основании анамнеза: Ребенок от 2 беременности, 1 родов. Наблюдение в женской консультации с 10 недель,17 явок. Анемия во 2ой половине. Оперативные роды на срое41 нед у возрастной первородящей в лицевом предлежании плода. ОАА. ХФПН декомпенсированная. ХВГП. ЗРП 1. Хр. ЖДА. F70.09. Хр. пиелонефрит. Спаечная болезнь брюшины. Стерилизация. Адгезиолизис.Клинических данных (дыхательные нарушения, синдром сниженной нервно- рефлекторной деятельности, обменно-трофических нарушений), диагнозы подтверждены данными дополнительных методов исследования. Состояние с рождения расценивалось тяжелым, за счет дыхательных нарушений (втяжение межреберий, н/3 грудины, аускультативно ослабление дыхания) требующих респираторной поддержки- ИВЛ в течение 3 суток, далее в течение 6 часов кислородотерапия. Из ЭТТ санировалась околоплодные воды окрашенные меконием. В 1е сутки гиповолемическое состояние, вводился физ.раствор. В неврологическом статусе- синдром сниженной нервно-рефлекторной деятельности. Со стороны сердца - показатели допустимые. Желтуха с 3х суток суток (Bi 229 ммоль/л). Энтеральное кормление с расширением объема со 2х суток. МУМТ на 3 сутки 1,8%.
На 7е сутки жизни ребенок переведен в отделение патологии новорожденных КДКБ с целью лечения пневмонии, желтухи, проведения курса восстановительного лечения, выхаживания. При поступлении заподозрено течение пневмонии. Состояние при поступлении средней степени тяжести за счет дыхательных нарушений (грудная клетка подвздута, втяжение межреберий, ослабление дыхания в заднее-нижних отделах), симптомов интоксикации, желтухи, неврологической симптоматики (мышечная гипотония, нестойкость рефлексов спинального автоматизма, симптомы периферической цервикальной недостаточности). Проведена рентгенография ОГК – выявлено течение пневмонии. Назначено: а/бактериальная терапия, лечение желтухи. Неврологом не исключался синдром Мебиуса, рекомендовано наблюдение в динамике. Ребенок отнесен к группе риска по реализации ВУИ. По данным обследования на ВУИ Ig M(-) Ig G(+) к ЦМВ, герпесу, хламидии 1:400, уреаплазме 1:80, осмотрена д/венерологом- рекомендовано обследование в динамике.
Обследование: Группа крови от 14.06.17- В(III) резус-фактор (положительный), Hr (C) (положительный),
Общий анализ крови от 13.06.17 – лейкоциты 12.4 *109/л, эритроциты 5.26 *1012/л, гемоглобин 182 г/л, тромбоциты 274 * 109/л, с- 48, л- 38, м- 6,э- 8; СОЭ 1 мм/ч. Общий анализ крови от 27.06.17 – лейкоциты 7 *109/л, эритроциты 4.5 *1012/л, гемоглобин 149 г/л, тромбоциты 324 * 109/л, с- 34, л- 62, м- 2,э- 0; СОЭ 1 мм/ч.
Биохимия крови от 14.06.17 – билирубин общий 115, прямой 9; сахар 3.7 мочевина 0.7; креатинин 40; кальций 2.9; АЛТ 29; АСТ 41; белок 61; калий4.85; натрий 140; Биохимия крови от 23.06.17 – билирубин общий 27, прямой 11; сахар 4.2 мочевина 1.4; креатинин 36; кальций; АЛТ 28; АСТ 45; белок 54; калий 5.6; натрий 135;
Общий анализ мочи от 14.06.17– светло-желтая, прозрачность полная, удельный вес 1007, рН 5., белок +,нитраты+ О т16.06 в норме Общий анализ мочи от 27.06.17– светло-желтая, прозрачность полная, удельный вес 1009, рН 5., белок -,
Копрограмма от 14.06.17. – желто-зеленый, лейкоциты 1-0-1, детрит, микрофлора ++, слизь –Копрограмма от 28.06.17. – желто-зеленый, лейкоциты 1-0-1, детрит, микрофлора +, слизь -
Кишечная группа от 13.06.17 – отр №960
Коагулограмма от 14.06.17 в норме
Кал на УПМ от 13.06.17 Staphilococcus epidermidis 104 Streptococcus faecium105
М/флора зев от 13.06.17 Staphilococcus haemolyticus 105
Кровь на ВУИ от 23.06.16 Ig M(-) Ig G(+) к ЦМВ, герпесу, хламидии 1:400, уреаплазме 1:80 IgM(-) IgG(-)к хламидии, уреаплазме, микоплазме, токсоплазме. ИФА с титром а/тел в работе
ПЦР на хламодии, уреаплазму от 28.06 в работе
Rгр ОГК от 14.06.17(0,04 мзв) –Двустороняя очаговая пневмония
Rгр ОГК от 14.06.17(0,04 мзв)Без инфильтративно-очаговых теней. Тимомегалия II ст.
УЗИ от 16.06.17. Деформация желчного пузыря
УЗИ тимуса 27.06 Незначительное увеличение размеров вилочковой железы (0,32%)
НСГ от 16.06.17. Структурных изменений не выявлено.
ЭхоКГ 22.06.17. ФОО с диаметром шунта 4,1 мм. АРХ
Экг от 15.06.17. Синусовый ритм. ЭКГ 20.06 на ритм Ритм синусовый.
Проведены консультации:
Окулист от 14.06.17.– Глазное дно в норме.
Кардиолог 2.05. Транзиторная дисфункция миокарда ФАП. ФОО. Аневризма МПП.
Невролог от 21.06 – Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, острый период СДР. Синдром Мебиуса?
Хирург 14.06 Здорова.
Гинеколог 23.06 Вульвовагинит неуточненной этиологии.
Д/венеролог 14.06 Физиологический ксероз. От 28.06 Рекомендовано дообследование в плановом порядке.
Лор 22.06 Здорова.
Лечение:
1) Сультасин 147 мг х 3 раза в/м с 14.06-26.06
2) Вит В 6 5% 0,5 в/мс 17.06-27.06
3) Виферон 150т МЕ по 1 свече х 2 раза №5, затем 2ой курс с 28.06
4) Воротник Шанца№10
5) Обработка пупочной ранки
6) Обработка вульвы хлоргексидином№5
7) Креон ¼ кап х 3 раза с 27-29.06
8) Магнитотерапия на ШОП№5
На фоне проводимого лечения состояние девочки улучшилось, по пневмонии достигнуто выздоровление, со стороны неврологического статуса динамика положительная - улучшился мышечный тонус, рефлекторная деятельность, эмоциональный статус восстанавливается. Сосет хорошо, весовая динамика положительная. Гипербилирубинемия купирована, гемодинамика стабильная. Цель госпитализации достигнута.
Состояние при выписке удовлетворительное.
Вес к выписке: 3580 гр.
Рекомендации:
· Кормление смесью Нутрилон1. Общий объем кормления 90-95 мл 7-8 раз в сутки.
· Профилактические прививки по решению иммунологической комиссии.
· Наблюдение участкового педиатра по месту жительства
· Наблюдение в кабинете катамнеза.
· Общий уход, прогулки.
· Консультация невролога через 1 месяц в краевой детской поликлинике.
· Контроль НСГ через 1 месяц.
· Осмотр генетика.
· Проведение аудиологического скрининга по месту жительства.
· Контроль ЭХОКГ, ЭКГ через 1 месяц по месту жительства.
· Осмотр кардиолога.
· УЗИ тимуса ч/з 1 мес.
· УЗИ абдоминальное ч/з 1 мес
· Наблюдение инфекциониста по месту жительства.
· Кал на УПМ через 1 месяц.
· Осмотр гинеколога.
· Контроль за весовой динамикой.
· Контроль крови на ВУИ через 2 недели (узнать результат ч/з 5 дней)
· Контроль глазного дна через 1 месяц.
· Контроль общего анализа крови через 10 дней.
· Продолжить лечение:
Пантогам (сироп) 10% по 0,5 мл 2 раза в день 1 месяц
Элькар 30% 100 мг/кг/с (0,35 мл х 3 раза в день) 4-6 недель
Виферон 150т МЕ по 1 свече х 2 раза 3 дня
Креон ¼ кап х 3 раза в день 5 дней
Леч. врач: Капаницкая Т.Ю.
Зав. отделением: Лескова С.В.
Зам главного врача:
Общий анализ крови от 28.02.– лейкоциты 16,2 *109/л, эритроциты 4.5 *1012/л, гемоглобин 171 г/л, тромбоциты 195 * 109/л, э-, с- 32, л- 63, м- 5, СОЭ 1 мм/ч.
Биохимия крови от 1.02.17 – билирубин общий 215, прямой 4; сахар 4.5; мочевина; креатинин; кальций; АЛТ 40; АСТ 32; белок; альбумины; калий; натрий.
Кишечная группа от 28.02. – в работе
Общий анализ мочи от 28. 02.17 – светло-желтая, прозрачность полная, удельный вес 1005, рН5.
Коагулограмма от 1.03. сгусток.
Копрограмма от 28. 02.17 – желтый, неоформленный, лейкоциты 1-2-1, детрит, микрофлора ++, слизь ++.
Кал на УПМ от 1.02 в работе
М/флора зев от 1.02 в работе
ЭКГ в работе
Проведены консультации:
Окулист от 1.03.– Вены расширены, полнокровные
Хирург от 1.03.16 Течение раневого процесса пупка. Физиологическая водянка оболочек яичек. ДТС?
Лечение:
9) Инфузионная терапия - 10% глюкоза №1. (мать от И.Т отказалась)
10) Сультасин 167мг х2 раза в/м с 28.02-2.03
11) Виферон 150 т МЕ по 1 свече х 2 раза день per rectumс 1.03
12) ФТ 2:2 с 28.03
13) Туалет пупочной ранки, слизистых.
Рекомендации:
· Кормление грудным молоком по требованию ребенка, докорм смесь Нутрилон1. Общий объем кормления 85-90 мл 7-8 раз в сутки.
· Продолжить лечение пневмонии, контроль Rгр ОГК.
· Профилактические прививки по решению иммунологической комиссии.
· Наблюдение участкового педиатра по месту жительства
· Наблюдение в кабинете катамнеза.
· Общий уход, прогулки.
· Осмотр иммунолога, УЗИ тимуса, иммунограмма.
· Консультация невролога в 1 месяц по месту жительства.
· Контроль НСГ в 1 месяц.
· Проведение аудиологического скрининга по месту жительства.
· Контроль ЭХОКГ, ЭКГ в 1 месяц по месту жительства.
· Осмотр кардиолога.
· Наблюдение хирурга
· Осмотр ортопеда, УЗИ тазобедренных суставов.
· Контроль за весовой динамикой.
· кровь на ВУИ.
· Контроль глазного дна через 1 месяц.
· Контроль общего анализа крови, б/химии крови через 7-10 дней.
· Продолжить лечение:
Элькар 30% 100 мг/кг/с (0,25 мл х 3 раза в день) 4-6 недель
Виферон 150 т МЕ по 1 свече х 2 раза день per rectum до 5 дней
Леч. врач: Сызганцева Н.В.
Зав. отделением: Капаницкая