Лечение асфиксии новорожденных

ГИПОКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Асфиксия новорожденных диагностируется примерно в 4-6% всех родов и является одной из основных причин перинатальной смертности.

Гипоксия новорожденных - это заболевание, в основе которого лежит недостаток кислорода в крови и тканях ре­бенка с одновременным накоплением в них углекислоты.

Гипоксия может развиваться во время внутриутробного (антенатального) периода, во время родов (интранатально) или в послеродовом (перинанатальном) периоде.

Факторы риска развития асфиксии:

1. Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода (анемия, сердечная и дыхательная недостаточ­ность и др.).

2. Акушерская патология (токсикозы, нефропатия беремен­ных, быстрые роды, роды в ягодичном и тазовом предлежании, затяжные роды, использование акушерских щип­цов и вакуум экстрактора, аномалии плаценты, прежде­временная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка и др.).

3. Органические поражения жизненноважных органов и (или) внутриутробное инфицирование плода.

4. Воздействие неблагоприятных факторов (токсических, экологических, алкоголя, никотина, лекарственных средств и др.).

Различают два вида асфиксии новорожденных:

• первичную (возникает в момент рождения ребенка)
• вторичную (ребенок престает дышать или задыхается через несколько часов/суток после рождения).

Вторичная асфиксия новорожденных обусловлена:

• расстройством кровообращения в головном мозге,
• аспирацией дыхательных путей (например, рвотными массами),
• врожденными пороками развития легких, сердца, головного мозга,
• пневмопатиями,
• незрелостью легких (у недоношенных).

 

Для оценки состояния новорожденного и степени тяжести асфиксии используется шкала Апгар, предложенная американским акушером Вирджинием Апгаром в 1950 году.

Оценка по шкале Апгар проводится по пяти наибо­лее важным клиническим признакам:

1. Окраска кожи.

2. Мышечный тонус.

3. Дыхание.

4. Сердцебиение.

5. Рефлекторная возбудимость.

Каждый признак оценивают по 3-х бальной системе: 0, 1,2

Оценивают новорожденного на первой минуте жизни и повторно через 5 минут. В случае если оценка по Апгар составляет более 7 баллов, состояние ребенка считается удовлетворительным.

Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности: Общая оценка 0 - означает клиническую смерть. Общая оценка 1, 2, 3 - очень тяжелое состояние. Общая оценка 4, 5 - тяжелое состояние. Общая оценка 6,7 - среднетяжелое состояние. Общая оценка 8, 9, 10 - удовлетворительное состояние.

Результаты оценки заносят в историю развития новоро­жденного.

Принято различать три степени асфиксии:

I степень - легкая.

II степень - средней тяжести.

III степень - тяжелая.

 

Основные клинические симптомы асфиксии:

1.Гипоксия легкой степени: общее состояние средней тя­жести

• первый вдох ребенок делает в первую минуту;
• оценка новорожденного по Апгар 6 – 7 баллов;
• дыхание ослабленное; брадикардия;
• сниженный мышечный тонус;
• цианоз (синюшность) носогубного треугольника.
• сохраняется рефлекторная деятельность: чихает, кашляет

2. Гипоксия средней тяжести (синяя): общее состояние новорожденного тяжелое

· по Апгар состояние ребенка оценивают в 4-5-6 баллов;

· дыхание ослабленное, аритмичное; брадипноэ

· крик ребенка слабый (ребенок пищит или стонет),

· снижение мышечного тонуса, всех рефлексов;

· кожные покровы резко цианотичной окраски, цианоз кистей, стоп;

· брадикардия 100уд./мин., тоны сердца глухие.

 

3. Гипоксия тяжелой степени (белая): общее состояние новорожденного крайне тяжелое

· Оценка по Апгар составляет 1 – 3 балла более пяти минут;

· дыхание спонтанное (отдельные вдохи) или отсутствует совсем;

· новорожденный не кричит.

· брадикардия до 80-60 в минуту, аритмия, глухость тонов сердца;

· мышечный тонус резко снижен, вплоть до атонии (отсутствие мышечного тонуса);

· рефлексы отсутствуют;

· кожные покровы резко бледной окраски с восковидным оттенком, пуповина не пульсирует.

 

Оценка состояния новорожденного ребенка по шкале Апгар

 

Признаки	0 баллов	1 балл	2 балла
Окраска кожи	Бледная или резко цианотичная	Розовая, акроцианоз	Розовая
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен	Нормальный то­нус, активные движения
Дыхание	Отсутствует	Брадипноэ, не регулярное	Нормальное ды­хание, громкий плач
Сердцебиение, частота сердечных со­кращений	Отсутствует	Брадикардия, менее 100 в мин.	Ритмичное, 100- 140 в мин.
Рефлекторная возбудимость	Отсутствует	Одиночные, активные движения, гримасы	Активные движе­ния, сильный крик

 

Однако общая оценка по шкале Апгар не является един­ственным критерием для принятия решения о характере первичной помощи новорожденному.

Для принятия решения о начале реанимационных меро­приятий не следует ждать одну минуту, а для этого достаточ­но оценить три основных показателя:

1. Характер дыхания.

2. Частоту сердечных сокращений.

3. Цвет кожных покровов.

Оказание неотложной первичной квалифицированной помощи новорожденному при асфиксии возможно при нали­чии обученного медицинского персонала и готовности спе­циального оборудования.

Основные принципы оказания первичной помощи но­ворожденному при гипоксии в родильном зале:

1. Начать реанимацию при первых признаках асфиксии

2. Придерживаться определенной последовательности.

3. Строго соблюдать правила асептики

4. Осуществлять «температурную защиту» ребенка.

5. Проводить адекватную инфузионную терапию.

6. Регулярно осуществлять моноторинг жизненно важных функций (клинический, аппаратный, лабораторный)

Рождение ребенка в гипоксии должно прогнозироваться на основе антенатального и интранатального анамнеза бере­менной женщины. Но иногда рождение ребенка с гипоксией бывает неожиданным.

Для быстрого и эффективного оказания неотложной помощи следует иметь в виду, что:

• необходимость реанимации новорожденного может воз­никнуть в любой момент;

• квалифицированный медицинский персонал и оборудо­вание должны постоянно быть наготове.

Процесс подготовки к каждым родам должен включать готовность:

• аппаратуры для восстановления проходимости дыхательных путей (электроотсоса, отсосных катетеров, резинового бал­лончика, оральных воздуховодов, эндотрахеальных трубок разных размеров, ларингоскопа);

• стерильного пеленального столика с обогревом;

• аппаратуры для оксигенотерапии;

• аппаратуры для искусственной вентиляции легких;

• набора лекарственных средств, катетеров для пупочной вены, автоматического

инфузатора, шприцев;

• монитора для контроля жизнедеятельности, тонометра, секундомера, фонендоскопа.

При каждых родах в родильном зале должна присутство­вать бригада, владеющая приемами полного цикла неонатальной реанимации. Она должна уметь: осуществлять вентиляцию лег­ких при помощи дыхательного мешка и маски, владеть приема­ми эндотрахеальной интубации и непрямого массажа сердца, проводить адекватную инфузионную терапию.

При этом необходимо постоянно соблюдать правила асептики, пользоваться одноразовыми инструментарием и предметами ухода за новорожденными, теплыми стерильны­ми пеленками.

Лечение асфиксии новорожденных

Лечение новорожденного, родившегося в состоянии асфиксии, начинается сразу же после рождения, то есть в родильном зале. Проводится АВС-реанимация.

1. Aire way ореп («открой дорогу воздуху») обозначает необходимость освободить дыхательные пути от препятствий: западания корня языка, скопления слизи, крови, рвотных масс и других инородных тел;

2. Breath for victim («дыхание для пострадавшего») обозначает ИВЛ;

3. Circulation his blood («циркуляция его крови») обозначает проведение непрямого или прямого массажа сердца.

Первый этап.

Цель: освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательных путей

Первичная обработка новорожденного проводится всем новорожденным детям и должна длиться не более 20 секунд, она предполагает следующие мероприятия:

1. Отсасывание содержимого ротоглотки при рождении головы ребенка

2. Отделение ребенка от матери и помещение под лучистый источник тепла

3. Обтирание теплой пеленкой

4. При наличии мекония в околоплодных водах – интубация, санация

5. Перевязка пуповины после рождения

6. Тактильная стимуляция

Произвести оценку ребенка по трем жизненно важным критериям (дыхание, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов). Оценка этих показателей дает необходимую информацию и определяет дальнейшую тактику персонала.

При ЧСС менее 100 перейти к 2 этапу. При тяжелой асфиксии, с брадикардией сразу интубация и ИВЛ

 

Длительность 1 этапа – 20-25 сек.

При оценке необходимо придерживаться следующей по­следовательности действий.

1. Оценка дыхания. Если оно нормальное, переходят к оценке частоты сердечных сокращений. Если дыхание неравномерное (типа «гаспинг» или апноэ), то проводят искусственную вентиляцию легких.

2. Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС). Если ЧСС более 100 ударов в минуту, переходят к оценке цвета кожных покровов. Если менее 100, то проводят ИВЛ.

3. Оценка цвета кожных покровов. Если есть центральный цианоз, ребенку проводят оксигенотерапию и паренте­ральное введение лекарственных средств под контролем лабораторного мониторинга (оценка кислотно-основного состояния крови и гематокрита).

Второй этап.

Цель: обеспечение ИВЛ или вспомогательной

При отсуствии или неэффективности самостоятельного дыхания, генерализованном цианозе начинают вентиляцию с помощью маски или дыхательного мешка Амбу. Частота дыханий – 40 в минуту.

Проводят искусственную вентиляцию легких с помо­щью маски и дыхательного мешка. Маска подбирается по размеру ребенка, она должна герметично прижиматься к ли­цу, прикрывать нос и рот. Для предотвращения осложнений, связанных с изменением давления, дыхательный мешок дол­жен быть оснащен предохранительным клапаном или мано­метром. Объем дыхательного мешка составляет 500-750 мл. Первые 3-5 вдохов делают под давлением 30-35 см водного столба, последующие - 20. Чаще для этого используют 60% кислородно-воздушную смесь.

Оценка эффективности вентиляции легких проводится на основании экскурсий грудной клетки, частоты сердечных сокращений, цвета кожных покровов.

При неэффективности вентиляции легких мешком и маской необходимо заподозрить развитие осложнений (об­струкция дыхательных путей слизью, западение языка, пере­разгибание шеи, аспирация мекония). Развитие данных осложнений является показанием для проведения эндотрахеальной интубации. Интубацию трахеи проводят с помощью ларингоскопа.

После проведения интубации оценка эффективности вентиляции легких проводится каждые 20-30 секунд, подсчет частоты сердечных сокращений ведется в течение 6 секунд. Если ЧСС в пределах 80-100 в минуту, ИВЛ продолжают до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту, и не появят­ся спонтанные дыхательные движения.

При ЧСС меньше 80 в минуту переходят к третьему эта­пу реанимации.

Третий этап.

Цель: восстановление или поддержание гемодинамики, коррекция метаболических расстройств

При ЧСС менее 80 срочно начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ

При отсуствии эффекта через 30 сек перейти на аппаратную ИВЛ

Оценивать эффективность непрямого массажа сердца нужно по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии

Если нет эффекта, ввести адреналин 0,1 мл/кг 0,01%! Раствора

По цвету кожи и симптому «белого пятна» оценивают микроциркуляцию, если время 3 сек и более – это признак централизации – гиповолемии, следовательно, необходима инфузионная терапия

При наличии декомпенсированного ацидоза – коррекция гидрокарбонатом натрия

Постгеморрагическая анемия – гемотрансфузия

Допамин 5-10 мкг/ кг/ мин и ГКС

 

Непрямой массаж сердца проводится для улучшения кровотока и оксигенации.

Непрямой массаж сердца сопровождается проведением ИВЛ с маской. Непрямой массаж сердца вызывает сдавление сердца относительно позвоночника, повышение внутригрудного давления, выброс крови к жизненно важным органам.

Непрямой массаж: сердца можно проводить двумя ме­тодиками.

• с помощью больших пальцев обеих рук;

• с помощью 2-3-го пальцев рабочей руки.

При проведении непрямого массажа сердца новорож­денному производится надавливание двумя пальцами на нижнюю треть грудины в ритме 120 в минуту на глубину 1,5-2см.

Оценка эффективности непрямого массажа сердца про­водится по ЧСС и цвету кожных покровов. Если в течение 60 секунд нет эффекта от массажа сердца, то сердечную дея­тельность стимулируют 0,01% раствором адреналина, ко­торый можно вводить эндотрахеально или в вену пуповины 0,1 мл на кг массы. Вслед за этим вновь оценивается цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции (симптом «белого пятна»).

Если симптом «белого пятна» сохраняется три секун­ды и более, то переходят к инфузионной терапии.

Цель инфузионной терапии:

• стимуляция сердечной деятельности;

• улучшение микроциркуляции в тканях;

• коррекция кислотно-основного состояния.

Для восполнения объема циркулирующей крови и борьбы с гтоволемией применяют 5% раствор альбумина, изотониче­ский раствор хлорида натрия, раствор Рингера.

Если через пять минут после начала этих мероприятий ребенок бледен или цианотичен и у него сохраняется брадикардия, то необходимо проводить коррекцию кислотно-основного состояния, для чего используют введение 4,2% раствора гидрокарбоната натрия 2-4 мл на кг массы.

Предосторожность! Раствор гидрокарбоната натрия можно применять только при налаженной адекватной вентиля­ции легких, вводить медленно в течение 2-х минут.

Если ЧСС не достигла 100 в минуту через 30 секунд от начала введения, то необходимо повторно ввести адреналин, продолжить введение растворов для 'восполнения объема циркулирующей крови, проводить ИВЛ и массаж сердца.

Если нет положительного эффекта, начинают введение допамина.

Лекарственные средства, используемые для реанимации новорожденных

 

Препарат	Вводимая кон­центрация	Доза и спо­соб введе­ния	Скорость и меры предосторожности
Адреналин	1:10000	0,1 мл/кг/м внутривен­но, эндотрахеально	Вводить быстро, раство­рять 1: 1 в 0,9% растворе хлорида натрия
Восполни­тели ОЦК	5% альбумин. 0,9% р-р хлори­да натрия, р-р Рингера	1 0 мл/кг/м	Вводить внутривенно мед­ленно за 5- 10 минут
Натрия гидрокар­бонат	4,2% раствор	2-4 мл//кг/м, внутривенно	Вводить медленно 2 мл/мин в течение 2-х минут при наличии эффективной вентиляции
Допамин	0,5% раствор	5-20 мкг/кг/м внутривенно	Использовать инфузионный дозатор, мониторинг пульса. АД

 

В случае тяжелого состояния ребенка после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жиз­ненно важных функций, показан его перевод в отделение реанимации новорожденных.

Прогноз.

Определяется характером внутриутробного поражения, степенью тяжести и длительностью асфиксии. Прогностиче­ски неблагоприятным считается сохранение низких баллов по шкале Апгар (3 и менее) через 15-20 минут после рожде­ния, появление судорог в первые часы жизни. Если через 20 минут у ребенка не появляется самостоятельное дыхание и сохраняется стойкая брадикардия, то вероятно тяжелое по­ражение мозга.

Последствия

Ранние осложнения:

• отек головного мозга; судороги
• кровоизлияния в головной мозг;
• некрозы головного мозга и прочее.

Поздние осложнения:

• инфекционные осложнения (пневмония, менингит, сепсис);
• неврологические осложнения (гидроцефалия, энцефалопатия)

Последствия после перенесенной асфиксии диагностируются в течение первого года жизни ребенка:

• гипервозбудимость;
• замедленные реакции;
• судорожный синдром;
• энцефалопатия по типу гипертензионно-гидроцефальной;
• гибель ребенка.

 

Профилактика.

1. Охрана репродуктивного здоровья девочки-будущей ма­тери.

2. Планирование беременности.

3. Санация хронических очагов инфекции.

4. Регулярное наблюдение в женской консультации во вре­мя беременности.

5. Отказ беременной женщины от вредных привычек.

6. Охрана труда беременной женщины.

7. Своевременная госпитализация беременной при прогно­зировании гипоксии.

8. Бережное ведение родов.

Сестринский процесс при гипоксии новорожденного.

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы и удовлетворять жизненно важные потребности больного ребенка и членов его семьи.

Возможные проблемы ребенка с асфиксией:

• нарушение дыхания, апноэ, гипоксия;

• гипотония мышц;

• снижение физиологических рефлексов;

• нарушение двигательной активности;

• поражение ЦНС и других жизненно важных органов;

• высокий риск присоединения госпитальной инфекции;

• угроза для жизни.

Возможные проблемы родителей:

• тревога за ребенка при получении информации о заболе­вании;

• дефицит знаний о заболевании, трудность осознания и адекватной оценки случившегося;

• перевод ребенка для дальнейшего лечения в специализи­рованное отделение;

• разлука с ребенком на период госпитализации;

• страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе;

• преждевременное горевание.

Сестринское вмешательство.

Создать комфортные условия для ребенка (по возмож­ности, перевести его в стерильный бокс). Обеспечить ему температурную защиту, предупреждать его охлаждение и перегревание, использовать теплое стерильное белье. Создать возвышенное положение в кроватке. Соблюдать асептику и антисептику при уходе и выполнении манипуляций (профи­лактика внутрибольничной инфекции). Бережно выполнять все манипуляции, как можно меньше тревожить, обращаться с ним с большой осторожностью.

Осуществлять постоянное мониторирование ребенка, специализированный уход и медицинское документирование сестринского процесса:

1) Контроль состояния (регистрация характера и частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, цвета кожных покровов, наличие рефлексов).

2) Учет объема и состава получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия).

3) Контроль массы тела 2-4 раза в сутки.

4) Дробная термометрия каждые 2 часа.

5) Частая смена положений ребенка во избежание застой­ных явлений.

6) Своевременная санация трахеобронхиального дерева (от­сасывание секрета для обеспечения свободной проходи­мости дыхательных путей).

7) Оксигенотерапия по показаниям.

8) Проводить ревизию и туалет кожных покровов, слизи­стых оболочек, пупочной ранки.

9) Забор материала для лабораторных скрининг программ.

10) Строго выполнять врачебные назначения.

11) Взаимодействовать в бригаде со специалистами.

Обеспечить ребенка адекватным питанием и оптимальным способом кормления в зависимости от состояния (парентераль­ный, зондовый с помощью автоматического дозатора).

Дальнейшее лечение тяжелой гипоксии должно быть этапным, комплексным, длительным, поэтому необходимо убедить родителей в необходимости перевода ребенка в спе­циализированное отделение для новорожденных.

 

РОДОВЫЕ ТРАВМЫ

Под родовой травмой новорожденных понимают нарушение целостности тканей или органов ребенка, возникшие во время родов. Родовые травмы диагностируются у 8-11% новорожденных. Родовые травмы новорожденных могут оказывать серьезное влияние на дальнейшее физическое здоровье и интеллектуальное развитие ребенка. Выделяют родовые травмы гипоксического и механического генеза.

Выделяют родовую травму и механические повреждения плода (черепа, позвоночника и других костей, мягких тканей, внутренних органов, нервов) и внутричерепную родовую травму (повреждение центральной нервной системы).

Факторы риска развития родовой травмы:

• недоношенность;

• внутриутробная асфиксия;

• быстрые, стремительные или затяжные роды;

• диспропорция между размерами таза матери и головкой плода (крупный плод);

• аномалии положения плода или предлежания плаценты;

• неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).

Классификация родовой травмы новорожденных

В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды родовой травмы новорожденных:

1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома).

2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы костей; подвывих суставов С1 и С2, повреждение костей черепа и др.)

3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники).

4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы у новорожденных: