Клинические критерии ОГН или обострения ХГН:
Начало
Указания на наличие за 7-21 день:
— Инфекции:
— Бактериальной (в т.ч. стрептококковой)
— Вирусной (в т.ч. вирус гепатита В)
— Микст
— Вакцинации
— Введения белковых препаратов
— Массивной сенсибилизации
— Переохлаждения
Основные проявления:
— Симптомы эндогенной интоксикации
— Олигурия
— Отеки
Возможные проявления:
— Артериальная гипертензия
— Макрогематурия / микрогематурия
— Абдоминальный синдром
— Боли в пояснице
— Гипертермия
— Нарушение мочеиспускания
— Артралгии
— Сыпь
Лабораторные критерии
Анализ мочи
Протеинурия:
— Суточная экскреция белка < 3,5 г — мочевой синдром
— Суточная экскреция белка > 3,5 г — нефротический синдром (НС)
Изменение относительной плотности мочи:
— Гиперстенурия при значительной протеинурии
— Гипостенурия при нарушении функции почек
Цилиндрурия
Возможна абактериальная лейкоцитурия
Возможна гематурия
Анализ крови
Клинический:
— Ускорение СОЭ
— Возможен умеренный лейкоцитоз
— Возможно смещение лейкоцитарной формулы влево
— Возможна анемия
Биохимический:
— Гипопротеинемия
— Диспротеинемия
— Гипоальбуминемия < 25 г/л
— Увеличение a2-глобулинов
— Гипогаммаглобулинемия
— Гиперхолестеринемия
— Увеличение b-липопротеинов
— Увеличение общих липидов
— Гиперкоагуляция
Иммунологический:
— Уменьшение С3-фракции комплемента
Медикаментозное лечение
Иммунодепрессанты в лечении ГН с НС
Общие принципы применения глюкокортикоидов (ГК), цитостатиков и эфферентной терапии для лечения больных ГН с НС
1. основной целью лечения является максимальное снижение протеинурии (индукция полной или частичной ремиссии), предупреждение рецидива или его устранение, избежание стероидрезистентности или стероидзависимости, минимизация ятрогенных осложнений.
2. объем необходимого лечения определяется степенью риска, который определяет темпы прогрессирования ГН: малый риск (суточная потеря белка < 4 г/сутки, АД — 130/80 мм рт.ст., функция почек сохранена); средний риск (суточная потеря белка > 4 г/сутки < 8 г/сутки, АД > 130/80 мм рт.ст., функция почек сохранена); высокий риск (суточная потеря белка > 8 г/сутки, АД > 130/80 мм рт.ст., функция почек может быть снижена).
3. назначение иммунотропной терапии у больных с низким и средним риском прогрессирования, учитывая достаточно высокую частоту спонтанных ремиссий, с одной стороны и вероятность ятрогенных осложнений — с другой, необходимо начинать после 6-месячного периода наблюдения на фоне применения ИАПФ с/или без БРА-II и симптоматической терапии.
4. для индукции ремиссии ГК, как правило, используются в дозе 1 мг/кг/сутки, циклофосфан — 2 мг/кг/сутки, хлорамбуцил — 0,15-0,2 мг/кг/сутки. Препараты назначаются в максимальной дозе, затем переходят на поддерживающую терапию.
5. В случае наличия высокого риска прогрессирования необходимо решение вопроса о применении цитостатиков и/или ГК в пульс-дозах в сочетании с эфферентными методами лечения.
6. ГК независимо от пути введения применяют в первой половине дня.
7. При наличии массивных отеков предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения ГК, при внутривенном введении ГК доза последних увеличивается в 2 раза.
8. Суточная доза ГК должна быть уменьшена, как только появляется подтверждение отсутствия их позитивного влияния на протеинурию (одинаковый уровень суточной протеинурии в 2 последовательных исследованиях, выполненных с интервалом в 7 дней).
9. Комбинация ГК и цитостатиков (ЦС) более эффективна, чем применение этих препаратов отдельно.
10. Для проведения пульс-терапии циклофосфан применяется в дозе 0,75 г/м2 площади поверхности тела в месяц у больных с нормальным функциональным состоянием почек либо в дозе 0,5 г/м2 площади поверхности тела в месяц при наличии азотемии. Целевой уровень лейкоцитов крови — 3,5-4,0 х 109. Длительность лечения — 6 месяцев. Необходимость продолжения лечения определяется индивидуально, в зависимости от эффекта
лечения.
11. Если комбинированная терапия ГК и ЦС оказалась неэффективной, необходимо решение вопроса об использовании одного из следующих препаратов: циклоспорина, такролимуса, мофетила микофенолата в виде монотерапии либо в сочетании их с преднизолоном в дозе 15 мг/сутки.
12. Вариант снижения суточной дозы ГК может быть индивидуальным: ступенчатым — 60-50 — 60-40 и т.п.; постепенным — 2,5-5 мг 1 раз в 2-4 недели; альтернирующим — доза уменьшается на 5-10 мг 1 раз в 2-4 недели.
Иммунодепрессанты для лечения острого ГН либо хронического ГН рекомендовано применять после морфологической верификации диагноза. В случае наличия противопоказаний для выполнения пункционной биопсии почки, либо невозможности ее выполнения из-за технических причин (чрезмерная масса тела, массивные отеки), либо отказа больного используют комбинацию ГК и ЦС.
— ГК назначают в дозе 1 мг/кг/сутки.
— Длительность лечения ГК 6-8 недель при позитивной динамике суточной протеинурии.
— Как только гипопротеинурический потенциал ГК будет исчерпан, доза преднизолона постепенно снижается до 15 мг/кг/сутки и к лечению добавляют цитостатики.
— Цитостатики назначают per os или внутривенно (циклофосфан, эндоксан — 2 мг/кг/сутки, хлорбутин — 0,2 мг/кг/сутки, азатиоприн — 1-4 мг/кг/сутки) в течение 8-12 недель.