ОГН необходимо дифференцировать с хроническим гломерулонефритом (ХГН), гломерулонефритом при СКВ, геморрагическом васкулите, инфекционном эндокардите, а также с сердечной недостаточностью. В дифференциальной диагностике с ХГН имеет значение уточнение срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При ОГН этот срок составляет 1-3 недели, а при обострении хронического процесса — всего несколько дней. Для ОГН в отличие от ХГН характерно циклическое течение заболевания. Гипертрофия левого желудочка наблюдается преимущественно при ХГН. Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое и зачастую прогрессирующее снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса. Только для ОГН характерен рост титра антистрептолизина-О.
Наиболее частой причиной гипердиагностики ОГН является так называемая инфекционно-токсическая почка. Как известно, почки реагируют на любую инфекцию, поэтому если у больного, например, с пневмонией исследовать мочу, то можно найти различные изменения. Следует помнить, что в большей части случаев для инфекционно-токсической почки характерен мочевой синдром без отеков, появления артериальной гипертензии. Если появляются своеобразные экстраренальные изменения, следует подумать об иной причине болезни. Время появления изменений в моче также разное. При инфекционно-токсической почке они появляются в первые дни заболевания и исчезают через какое-то время, когда только появляются первые признаки ОГН. Выраженность мочевого синдрома здесь часто зависит от тяжести инфекционного заболевания, чего обычно нет при ОГН. Также преимущественно для ОГН характерна гипокомплементемия и рост титра антистрептолизина-О.
Преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие в анамнезе дизурических явлений помогают отличить ОГН от хронического, латентно протекающего пиелонефрита. Данные рентгеноурологических исследований могут иметь значение для дифференциальной диагностики с пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек и другими заболеваниями, протекающими с малым мочевым синдромом. Тщательный анамнез, знание клиники упомянутых заболеваний, использование клинико-лабораторных, биохимических, рентгеноурологических, радиоизотопных и специальных методов исследования, определение состояния функции почек позволяют избежать существенных ошибок в диагностике и в большинстве случаев установить правильный диагноз. Следует, однако, иметь в виду, что больным ОГН с выраженными клиническими проявлениями не рекомендуется производить (без особых на то показаний) внутривенную урографию почек, а также эндоскопические исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия и др.).
При системных заболеваниях, инфекционном эндокардите обычно имеют место экстраренальные признаки конкретного заболевания. Дополнительные методы обследования также помогают в дифференциальной диагностике. Так, наличие вегетаций при эхокардиографии свидетельствует в пользу инфекционного эндокардита. Обнаружение антител к гломерулярной базальной мембране (ГБМ) подтверждает наличие синдрома Гудпасчера (одновременное поражение почек и легких с легочными кровотечениями). Выявление АНЦА позволяет предположить микроскопический полиартериит или гранулематоз Вегенера, антинуклеарный фактор и антитела к ДНК определяются при СКВ.
Учитывая тот факт, что часто ведущими в картине заболевания являются симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки, сердечная астма и др.), следует дифференцировать его и с патологией сердца, сердечной недостаточностью. Для установления диагноза в этих случаях существенную роль играет то, что острое развитие заболевания наблюдается у больных без предшествующей патологии сердца и что при этом обнаруживаются выраженный мочевой синдром, в частности гематурия и протеинурия, а также склонность к брадикардии.
Лечение больного с ОГН
Следует помнить, что при любом течении заболевания больной ОГН — стационарный больной. Только в стационаре с применением специальных методов исследования и динамического наблюдения можно окончательно решить вопрос о диагнозе, назначить адекватную терапию, что, несомненно, влияет на прогноз и исход болезни. Длительность госпитализации зависит от тяжести заболевания. По данным литературы, средняя продолжительность госпитализации составляет 4-8 недель, а общая продолжительность временной нетрудоспособности при неосложненном течении — 6-10 недель.
При выраженных отеках, артериальной гипертензии, значительных изменениях в моче необходимо назначение постельного режима (в основном на несколько дней) до улучшения состояния, уменьшения отеков и снижения АД. Это связано еще и с тем, что кровообращение почек лучше в горизонтальном положении тела человека.
Больным ОГН в период развернутых клинических проявлений назначают диету (стол №7 по Певзнеру). Диета подразумевает ограничение жидкости (суточный диурез + 400 мл), натрия и белка. Ограничение соли проводится в первые 2 недели острого процесса, при выраженных отеках и/или артериальной гипертензии. Ограничение мясных продуктов проводится в первые недели острого процесса, при азотемии. Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1,5-2 г/сут) уже само по себе может приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. Необходим ежедневный контроль количества выпитой и выделенной жидкости. При гиперкалиемии исключаются продукты, богатые калием.
Общие принципы лечения ОГН предполагают следующее:
— воздействие на стрептококковую инфекцию (при доказанной ее этиологической роли), а также на иной этиологический фактор — назначение антибактериальной терапии;
— уменьшение отеков — назначение диуретиков;
— снижение АД — при недостаточности постельного режима, диеты с ограничением воды, поваренной соли и диуретиков назначают антигипертензивные препараты;
— подавление иммунных реакций — назначение глюкокортикоидов и/или цитостатиков при затяжном течении ОГН, наличии НС (способствует максимальному снижению протеинурии, предупреждению рецидивов, перехода заболевания в хроническую форму);
— при нефротическом синдроме — снижение свертывающей активности крови с помощью гепарина и антиагрегантов;
— нефропротекторная терапия — воздействие на неиммунные факторы развития ГН.
Антибактериальная терапия. Если доказана связь со стрептококковой инфекцией, повышены титры антистрептококковых антител и положителен посев из глотки, показано лечение антибиотиками. Предпочтение отдается препаратам пенициллинового ряда. Бензилпенициллин — 1 000 000 — 2 000 000 ЕД/сут. или полусинтетические пенициллины в обычных дозах — 7-10 дней, макролиды, цефалоспорины II-III поколения. При сохранении в дальнейшем титров АСЛ-О > 600 ЕД рекомендуют проведение бициллинотерапии в течение 6 месяцев.
Диуретики. Применяются петлевые, тиазидные, калийсберегающие диуретики (при отсутствии азотемии и гиперкалиемии), осмодиуретики, однако предпочтение отдается петлевым диуретикам. Например, при выраженных отеках назначают фуросемид 20-80 мг/день. При массивных отеках рекомендуется инфузионный путь введения диуретиков (80-1000 мг лазикса) в сочетании с реосорбилактом, реополиглюкином, реоглюманом, декстраном и т.д.; при отсутствии эффекта возможно использование ультрафильтрации, парацентеза.
Антигипертензивная терапия. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА-ІІ), b-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики и комбинация препаратов. В случае угрозы эклампсии принимаются соответствующие экстренные меры.
Подавление аутоиммунных реакций. Для подавления активности применяется иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды (ГК), неселективные цитостатики (ЦС) и циклоспорин А. Показаниями к назначению глюкокортикоидов и/или цитостатиков служит наличие нефротического синдрома, затянувшееся течение ОГН с протеинурией более 1,5 г/сутки.
Глюкокортикоиды (ГК), которые обладают иммунодепрессивным и противовоспалительным действием, и сегодня остаются основным средством патогенетической терапии нефритов. Обычно назначается преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2-3 приема или однократно утром (в среднем по 50-60 мг/сутки) в течение 1-1,5-4 месяцев с постепенным снижением дозы. Доза препарата и длительность его применения зависят от выраженности нефротического синдрома и степени риска прогрессирования заболевания. В ряде случаев применяют и альтернирующий режим, когда больной принимает через день однократно утром двойную суточную дозу. При высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГК в плазме крови показана «пульс-терапия» — внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8-1,2 г) метилпреднизолона или преднизолона.
Цитостатики при лечении ОГН используются реже ГК из-за большей тяжести побочных эффектов. В случае тяжелого нефротического синдрома, рефрактерного к гормональной терапии, при противопоказаниях для кортикостероидной терапии (высокая гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь и т.д.) назначаются цитостатические средства. Иммунодепрессанты или их комбинацию с ГК рекомендовано применять после морфологической верификации диагноза. Чаще всего используются алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе 1,5-2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день); антиметаболит азатиоприн менее эффективен, хотя и менее токсичен. Снижение числа лейкоцитов происходит в течение нескольких дней или недель. В этот период важно проверять число лейкоцитов в периферической крови каждые 2-3 дня, с тем чтобы при их снижении до нижнего допустимого уровня доза препарата могла быть снижена или отменена. Следует помнить о таких побочных эффектах цитостатической терапии, как супрессия костного мозга, развитие инфекций и недостаточность гонад, а также о других осложнениях (гепатит, алопеция, геморрагический цистит, желудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей).
Селективный иммунодепрессант циклоспорин А (ЦсА), который давно применяется в трансплантологии, используется в последние годы и в терапевтической нефрологии, особенно при неэффективности терапии ГК и/или цитостатиками. Начальная доза ЦсА для взрослых в нефрологической клинике составляет 3-5 мг/кг, для детей — 6 мг/кг в день. В дальнейшем доза зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотке крови, которую следует регулярно проверять. ЦсА показан в первую очередь больным с минимальными изменениями и ФСГС при частом рецидивировании НС или стероидорезистентном НС, при развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии. Используется в последние годы в терапии НС и такой препарат, как селлсепт (микофенолат мофетил).
При назначении иммуносупрессивной терапии необходимо помнить о следующем:
— иммуносупрессивная терапия всегда показана при высокой активности ГН;
— показанием для лечения ГК всегда является впервые возникший НС, особенно без гематурии и гипертонии;
— назначение иммунодепрессантов обязательно (большие дозы ГК и цитостатиков внутрь и/или в виде «пульсов») при быстро прогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина).
Врач, который занимается лечением больного ОГН, должен помнить и о так называемой неиммунной нефропротективной терапии, возможности которой значительно расширились за последнее десятилетие. Стабилизировать течение ГН, привести к его обратному развитию либо затормозить его прогрессирование может не только иммуносупрессивная терапия. На современном этапе рассматривают следующие методы нефропротективной терапии, влияние которых на прогрессирование ГН доказано или изучается. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II; гепарин натрий; дипиридамол (курантил); гиполипидемические препараты, в первую очередь статины.
ИАПФ и БРА-ІІ. Сегодня ИАПФ включены в программу лечения больных как ОГН, так и ХГН с сохранной и даже нарушенной функцией почек. При отсутствии нефротического синдрома они являются обязательными препаратами для лечения ГН в связи с их выраженным антипротеинурическим и антисклеротическим эффектом. При нефротическом синдроме они дополняют терапию глюкокортикоидами и цитостатиками. Следует помнить, что максимальное антипротеинурическое действие развивается на фоне низкосолевой диеты. Применяют каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, при повышении креатинина чаще применяют моноприл или моэксиприл. БРА-ІІ также обладают нефропротекторным действием и назначаются в терапевтических дозах. Чаще используются вальсартан, лазартан, ирбесартан, кандесартан. Исследования последних лет показали их эффективность в комбинации друг с другом.
Гепарин и антиагреганты. Гепарин вводят в дозе 15 000 — 20 000 ЕД в сутки под кожу передней брюшной стенки дробно (2-3-4 раза) не менее 3 недель под контролем показателей свертывания крови. В конце курса лечения при снижении дозы гепарина добавляют антикоагулянты непрямого действия. В настоящее время все шире используют низкомолекулярные гепарины, имеющие ряд преимуществ. Фраксипарин вводят дважды в сутки в дозе 0,6-0,8-1,0 мл в зависимости от массы тела больного (60, 80 и 90 кг); ревипарин — в дозе 1750 анти-Ха-МО каждые 12 часов; клексан — в дозе 2000-4000-8000 анти-Ха-МО каждые 12 часов.
Для уменьшения агрегации тромбоцитов, улучшения микроциркуляции в почках целесообразно назначать антиагреганты (курантил, трентал, пентоксифиллин, тиклопидин, клопидогрель, компламин и др.).
Следует отметить, что для подавления воспалительного процесса раньше применяли НПВС, однако исследования последних лет показали, что большинство этих препаратов являются нефротоксичными, так как подавление активности ЦОГ приводит к снижению синтеза простагландинов, регулирующих клубочковую фильтрацию и абсорбцию электролитов в восходящей части петли Генле.
Для коррекции нарушения липидного обмена, что наиболее часто наблюдается при нефротическом синдроме, используются статины (аторвастатин, ловастатин и симвастатин) в обычных дозировках.
В терапии ОГН могут применяться и мембраностабилизаторы. Их используют в качестве поддерживающей терапии после завершения программного лечения или в стадии развернутых клинических проявлений ОГН, особенно при нарушениях со стороны цитомембран других органов (присоединение токсического гепатита, кардиопатии и т.п.). чаще используют витамины А и Е, димефосфон, рибоксин, фосфаден, эссенциале, липостабил и другие препараты по общепринятым схемам.
Лечение, начатое в стационаре, необходимо продолжать в амбулаторно-поликлинических условиях. Больному рекомендовано дальнейшее соблюдение диеты. Курс патогенетической терапии (ГК, цитостатики), начатый в стационаре, может быть продолжен амбулаторно с постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев для закрепления достигнутого эффекта (под контролем анализов крови, мочи или суточной протеинурии). Продолжается терапия ИАПФ, БРА-ІІ и другими препаратами, рекомендованными нефрологом. Это лечение осуществляют под контролем АД, суточной протеинурии, изменений осадка мочи, уровня креатинина крови.
Санаторно-курортное лечение показано не ранее чем через 6 месяцев от начала заболевания. Рекомендованы климатические курорты пустынь и приморские курорты. При наличии отеков, артериальной гипертензии, макрогематурии санаторно-курортное лечение не показано.
Больной острым гломерулонефритом должен находиться под диспансерным наблюдением нефролога в течение 2 лет. При наличии нефротического синдрома больной наблюдается нефрологом и терапевтом на протяжении 5 лет после нормализации клинико-лабораторных показателей. Важно помнить, что обычно длительность ОГН ограничивается 1 годом от начала заболевания. При давности процесса более 3 месяцев необходимо думать о тенденции к затяжному течению, более 6 месяцев — о затяжном течении, более 1 года — о переходе в хронический ГН. При полном выздоровлении после ОГН трудоспособность сохраняется полностью. При остаточных симптомах трудоспособность ограничена. При трудоустройстве необходимо избегать работы, связанной с переохлаждением и контактами с химическими веществами.
Что касается наблюдения за ребенком с ОГН, то на протяжении 1-го года от начала заболевания рекомендовано поквартальное обследование больного в условиях нефрологического стационара, ребенок осматривается педиатром амбулаторно 1-2 раза в неделю (при наличии возможности — нефрологом 1-2 раза в месяц). В дальнейшем рекомендовано стационарное обследование 1-2 раза в год, осмотр педиатром ежемесячно, нефрологом — 1 раз в 3-6 месяцев.
Непосредственный прогноз при ОГН благоприятный, особенно у детей. У взрослых прогноз менее благоприятен: более чем у 50% пациентов с постинфекционным гломерулонефритом впоследствии развиваются симптомы персистирующего заболевания почек. Летальность в острой стадии заболевания не превышает 0,5-1%, хотя у пациентов старшей возрастной группы может достигать 25%. Может наступить полное выздоровление. Переход острого гломерулонефрита в хроническое заболевание наблюдается приблизительно в 1/3 случаев. Следует подчеркнуть важность тщательного амбулаторного наблюдения за больными, диетических рекомендаций, своевременного выявления ухудшения состояния и прохождения обследования у нефролога для прогноза заболевания.
Приложение 1