Ситуационные задачи по медицине неотложных состояний (хирургии)
Ситуационная задача по медицине неотложных состояний № 1
В хирургическое отделение городской поликлиники обратился слесарь ЖКХ 38 лет с жалобами на дёргающую боль по ладонной поверхности правой кисти, покраснение и припухлость, невозможность выполнять работу, повышение температуры тела до 37,80С. Пять дней тому назад во время ремонтных работ в санузле наколол ладонь проволокой. Место укола смазал йодом, в последующие дни делал повязки с мазью Вишневского. К врачу не обращался.
Объективно: Состояние удовлетворительное, пульс 86 ударов в 1 мин, АД 130/80 мм рт ст. температура тела 37,90С. Пальцы правой кисти полусогнуты, в проекции ладонного срединного пространства кожа гиперемирована на площади 5х7 см, здесь же припухлость, движения болезненны. Пальпация болезненна, в центре припухлости – флюктуация. Явлений лимфангита, регионального лимфаденита нет.
Определить:
1. Сформулировать и обосновать диагноз.
2. Принять решение на лечебную тактику.
3. Привести перечень вариантов возможного обезболивания кисти и обосновать наиболее рациональный вариант для данного пациента.
Эталоны ответов:
1. Ограниченная подкожная флегмона ладонной поверхности правой кисти, гнойно-некротическая стадия. Площадь поражения, флюктуация, УЗИ.
2. Операция в порядке неотложной помощи в условиях ХО поликлиники.
3. Возможны: внутривенная региональная, внутрикостная, дистальная периневральная проводниковая из трёх точек на уровне нижней трети предплечья с дополнительным коротким антибактериальным лимфотропным лечебным блоком. Предпочтителен последний вариант обезболивания.
Ситуационная задача по медицине неотложных состояний № 2
Из офиса ВОП к хирургу поликлиники направлена женщина 68 лет с болезненным инфильтратом левой ягодичной области, возникшим после инъекции гипотензивного средства три дня тому назад. Боль усиливается при ходьбе, температура тела 37,50С. Объективно: Состояние удовлетворительное, ходит прихрамывая. Пульс 84 удара в 1 мин, АД 140 мм рт ст. В левой ягодичной области отмечается зона гиперемии кожи 3х5 см, отёк с припухлостью тканей. Пальпаторно определяется ограниченное болезненное уплотнение кожи и подкожной клетчатки размерами 3х3х5см. По данным УЗИ деструкция тканей в зоне инфильтрата не прослеживается.
Определить:
1. Сформулировать и обосновать диагноз.
2. Привести содержание и алгоритм выполнения первичного неотложного лечебного комплекса для этого пациента.
3. Дать перечень структурных патологоанатомических изменений в зоне воспалительного инфильтрата, которые определяют рецептуру лечебной смеси при выполнении короткого антибактериального противовоспалительного лечебного блока.
Эталоны ответов:
1, Постинъекционный (ятрогенный) воспалительный инфильтрат левой ягодичной области.
2. Короткий лечебный антибактериальный противовоспалительный блок зоны инфильтрата; местное кратковременное криовоздействие на область инфильтрата; повязка с антибиотиком (антисептиком) и пенетрантом; иммобилизация (ограничение движений).
3. Структурно воспалительный инфильтрат состоит из: внеклеточной жидкости, фибрина, клеточных элементов, зон тромбоза мелких сосудов и очага инфекта, который заблокирован в инфильтрате. Состав лечебной смеси: раствор анестетика, антибиотик широкого спектра действия против гноеродной микрофлоры, хемотрипсин, гепарин, димедрол.
Ситуационная задача по медицине неотложных состояний № 3
В хирургическое отделение студенческой поликлиники доставлена сантранспортом из общежития абитуриентка с диагнозом направления «Абсцедирующий фурункул левой боковой области шеи». Больна пятые сутки. Принимала ампициллин. За медицинской помощью не обращалась.
Состояние средней тяжести. Температура тела 38,00С, пульс 94 удара в 1 мин, АД 110/60 мм рт ст. Слева на боковой поверхности шеи слева у места пересечения кивательной мышцы и наружной яремной вены определяется багрового цвета узел диаметром около 2,5см с зоной некроза кожи на вершине чёрно-желтого цвета 5х5 мм. Узел резко болезнен при пальпации, определяется его размягчение. Увеличены, уплотнены и болезненны регионарные лимфатические узлы, уплотнена стенка вены.
Определить:
1. Сформулировать и обосновать диагноз.
2. Провести дифференциальный диагноз с 6 вариантами очаговой хирургической гнойной инфекции, с возможной локализацией в данной области, и принять решение на лечебную тактику.
Эталоны ответов:
1. Фурункул боковой области шеи слева, гнойно-некротическая стадия; осложнения: регионарный простой лимфаденит, перифлебит наружной яремной вены слева, умеренно выраженная общая резорбтивная лихорадка.
2. Дифференциальному диагнозу подлежат заболевания: карбункул, нагноившиеся кисты: эпидермальная, дермоидная, боковая киста шеи, киста околоушной слюнной железы; аденофлегмона шеи. Учитывая осложнённое течение фурункула с выраженной общей резорбтивной лихорадкой, проживание пациентки в общежитии в статусе абитуриентки показана срочная госпитализация в стационар для проведения комплексного хирургического лечения под постоянным врачебным наблюдением. При коротком плече эвакуации, неотложные лечебные мероприятия в поликлинике могут не проводиться